1 / 43

MOTOR NÖRON HASTALIKLARI

MOTOR NÖRON HASTALIKLARI. Uzm . Dr. Sibel Karaca Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı. Üst Motor Nöron Hastalıkları. Üst motor nöronlar istemli hareket için uyarıyı serebral korteksten alt motor nöronlara iletirler

gasha
Télécharger la présentation

MOTOR NÖRON HASTALIKLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MOTOR NÖRON HASTALIKLARI Uzm.Dr.Sibel Karaca Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

  2. Üst Motor Nöron Hastalıkları • Üst motor nöronlar istemli hareket için uyarıyı serebral korteksten alt motor nöronlara iletirler • Üst motor nöronlar, alt motor nöron üstünde direk veya indirek supranükleer kontrol sağlarlar

  3. Motor Korteks Üst motor nöronların kaynakları • Primer motor korteks (Brodmann 4) • Premotor alanlar (Brodmann 6): - Suplementer motor saha = Sekonder motor korteks - Premotor korteks - Betz hücreleri ve daha küçük nöronlar; istemli kas hareketi kontrolü (plan ve programlama dahil)

  4. Kortikospinal ve Kortikobulber Traktus • Kortikospinal Traktus • Primer motor korteks:1/3 • Brodmann 6(Suplementer motor alanve lateral premotor korteks):1/3 • Somatik sensoriyel korteks(Brodman 1,2 ve 3) ve komşu temporal lob bölgeleri:1/3 • Kortikobulber Traktus • V,VII,IX,X ve XII. Kranial sinir nükleuslarına direk bilateral projeksiyon

  5. Kortikospinal Traktus • %75-90 alt medullada çaprazlaşır (Önce üst ekstremiteye ait lifler çaprazlaşır); çaprazlaşan lifler lateral kortikospinal traktus olarak aşağı iner; ipsilateral motor nöron ve internöronlara projekte olur: Ekstremite kontraksiyonlarının kontrolünü sağlar • Geri kalan lifler ipsilateral ventral kortikospinal traktusu oluşturur; bilateral ventromedial motor nöronlar ve internöronlarda sonlanır: Aksiyel ve postüral kasların kontrolü (alfa motonöronlara direk ve kuvvetli glutamerjik eksitatör input gönderirler)

  6. Bazal Ganglionlarve Serebellum • Üst motor nöron sisteme dahil değiller • Motor fonksiyonun bütünlüğü içinde modülasyonu ile ilgililer • Bazal ganglia tüm serebral korteksten input alır ve “feedback loop” ile talamustan premotor ve motor kortekse ve ilişkili prefrontal kortekse output yollar • Serebellumdirekt olarak hareketi regüle eder: sensorimotor korteks ve spinal kordla bağlantıları var: talamustan sensorimotor kortekse feedback loop ve alt motor nöronlara vestibulospinal traktustan indirekt input yollar

  7. Beyinsapı Kontrolü • Vestibulospinal traktus • Medial :İpsilateral motornöronu uyarır, kontralateral motornöronu inhibe eder (servikal ve torakal) • Lateral :Ekstansör motornöronları aktive eder • Retikulospinal traktus:Spinal refleks ve aktivitelerin inhibitörü • Tektospinal traktus:Baş ve göz hareketlerinin kontrolü

  8. Limbik Motor Kontrol • Somatik motor nöronları etkiler • ALS’de psödobulber bulgular anormal limbik motor kontrole bağlı olarak ortaya çıkar Periakuaduktal gri cevher ve nukleus retroambiguus üzerindeki üst motor nöron kontrolü kalkınca yani limbik kontrol disinhibe olunca psödobulber belirtiler çıkar

  9. Üst Motor Nöron Disfonksiyonu Belirti ve Bulguları • İnce hareketlerde beceriksizlik, yavaşlık, sertlik • Kuvvetsizlik:Üst ekstremite ekstansörleri, alt ekstremite fleksörleri daha çok etkilenir (vestibulospinal ve retikülospinal traktusların beyinsapı kontrolünün disinhibisyonu) • Spastisite • Patolojik Hiperrefleksi • Patolojik Refleksler • Psödobulber Palsi

  10. Üst Motor Nöron Disfonksiyonu Laboratuar Bulguları • Manyetik rezonans görüntüleme: İnternal kapsülde anormal sinyal artışı (proton ve T2 ağırlıklı kesitlerde); ancak %40 pozitif • Manyetik rezonans spektroskopi:N-asetil aspartat (nöronal marker) kreatin-fosfokreatine göre azalır • Transkranyal manyetik stimülasyon

  11. Primer Lateral Skleroz • Nadir; tanısı diğer nedenlerin ayırt edilmesi ile konur • Yavaş progresif spastik paraparezi-quadriparezi • Spastik bulber palsi: Yutma ve konuşma güçlüğü • Tedavi: Antispastisite ilaçlar (Baklofen, tizanidin)

  12. Herediter Spastik Paraparezi(HSP) • Otozomal dominant (%70-85); Otozomal resesif veya X’e bağlı • Otozomal dominant için tanımlanmış genetik lokuslar: 14q ; 15q; 2p : %50 • Otozomal dominant Tip 1: 35 yaş öncesi, Tip 2: 35 yaş sonrası başlar. Tip 1 daha sık : Gelişim basamaklarında gecikme, progresif spastik para-quadriparezi, pes cavus: %50; geç dönemde üst ekstremitede atrofi, bacaklarda vibrasyon hissi kaybı ve üriner “urgency”, minör konjenital malformasyonlar • Otozomal resesif HSP çocukluk çağından orta yaşa kadar değişen yaşta başlar; daha hızlı progresyon gösterir

  13. HTLV-1 Virüs Miyelopatisi • =Tropikal spastik paraparezi • 30 yaştan sonra başlar • Klinik:Kronik progresif paraparezi, bacaklarda parestezi ve ağrı, mesane disfonksiyonu • Sensoriyel disfonksiyon minör • Optik nöropati, serebellar ataksi ve polinöropati gelişebilir

  14. Adrenomiyelonöropati • X’e bağlı resesif bir adrenolökodistrofi varyantı; Xq28 • Adrenolökodistrofide ciddi adrenal yetmezlik, progresif mental ve psikolojik bozukluk ve kuadriparezi gelişirken adrenomiyelonöropatide klinik daha hafiftir: Yavaş progresif spastik paraparezi ve polinöropati ile birlikte sensoryel ve mesane disfonksiyonu olabilir, adrenal yetmezlik de hafiftir • Erişkin kadın taşıyıcılarda da yavaş progresif spastik paraparezi bulunabilir • Sinir biyopsisi: Schwann hücre sitoplazmasında kresentik boş lipid yarıkları gösterilir • TANI: Çok uzun zincirli yağ asitleri plazmada artar

  15. Alt Motor Nöron Hastalıkları Nöroanatomi • Alt Motor Nöron:Beyinsapı ve spinal kordda yerleşir. İskelet kası liflerini direk inerve eden motor aksonları vardır. Ön boynuz hücreleri de denir. Nükleuslar halinde organize olmuşlardır: Distal kasları inerve edenler dorsal ön boynuzda, proksimal kasları inerve edenler ventral ön boynuzda yerleşir

  16. Alt Motor Nöron Hastalıkları Nöroanatomi • Alfa motornöronlar:Büyük nöronlardır; kas liflerini inerve ederler. Orta büyüklükteki beta motornöronlar, ekstrafuzal ve intrafuzal lifleri inerve eder. Küçük gamamotornöronlar ise yalnızca kas iğciğini inerve eder. Diğer küçük ön boynuz hücreleri internöron olarak adlandırılır MOTOR ÜNİTE:Tek bir alfa motornöron ve bu motornöronla ilgili kas liflerinden oluşur

  17. Alt Motor Nöron Hastalıkları Nöroanatomi • İnternöronlar:Spinal kord ön boynuzunda bulunur; eksitatör ve inhibitör supranükleer kontrol altındadır; periferik sinirlerden direk veya indirek afferent bilgi alır. Otomatik ve stereotipik spinal refleksleri ilgilendiren devrelerde; ince istemli hareket için de temel fonksiyonel ünite olarak hareket eder

  18. Alt Motor Nöron Hastalıklarında Belirti ve Bulgular • Kuvvetsizlik • Kas atrofisi • Hiporefleksi • Fasikülasyon: Motor ünit ne kadar büyükse fasikülasyon da o kadar büyük olur • Kas krampları

  19. Alt Motor Nöron Hastalıklarında Laboratuar Bulguları • E M G • Kas Biyopsisi: Erken denervasyon bulguları, grup atrofisi

  20. Akut Polyomiyelit • Prototip/Poliovirus (picornovirus-Enterovirus) KLİNİK: a) Asemptomatik b) Minör hastalık: Gastrointestinal, grip benzeri hastalık c) Majör hastalık: Aseptik menenjit, %50. 2-5 günde paralitik hastalığa progresyon; Paralitik fazda lokalize fasikülasyonlar, şiddetli miyalji, hiperestezi ve genellikle fulminan fokal ve asimetrik paralizi: Bacak, kol, solunum ve bulber kaslar yazılış sıklığına göre etkilenir. Paralitik hastalık riski çocuklukta ve erişkinde artar. Bir hafta içinde iyileşme başlayabilir, %80 olgu ilk 6 ayda iyileşir. 18-24 aya kadar iyileşme devam edebilir.

  21. Polyomiyelit Laboratuar Bulguları: • BOS: Pleositoz-akut dönemde polimorfonükleer, ileri dönemde lenfositler, protein yüksekliği, spesifik IgM • Gayta kültürü: %90 ilk 10 günde (+) • Serumda Antikor titresinde 4 kat yükselme Ayırıcı tanı:GBS, porfiri (akut intermitan), Myastenia Gravis, periyodik paralizi, akut rabdomiyoliz Tedavi:Destekleyici/rehabilitasyon Korunma:Etkili aşılama programı-trivalan oral polio aşısı (TOPA)

  22. Progresif Postpolyomiyelitis Müsküler Atrofi • Polyomiyelit geçirdikten sonra en az 10 yıl stabil kalır ve daha sonra yavaş progresif güçsüzlük gelişir (%0-64) • Genellikle daha önce etkilenmiş kaslarda sınırlıdır • Kas ağrısı ve artralji çok kuvvetlidir • ÜMN bulgusu olmayışı ile ALS’den ayrılır Laboratuar Bulgusu:Önceki polyo enfeksiyonunu gösteren EMG dışında özgül test yok Tanı:Diğer nedenlerin ekarte edilmesi Tedavi:Semptomatik

  23. Multifokal Motor Nöropati (MMN) • Motor sinir lifinde demiyelinasyon vardır Klinik: Yavaş progresif, asimetrik, kas güçsüzlüğü ve atrofi Laboratuar Bulgusu:Sinir iletimi çalışmasında multifokal ileti bloğu ve serumda anti GM1 antikor düzey yüksekliği (ALS’den ayırmada önemli) Ayırıcı Tanı:ALS, benin fokal amyotrofi, progresif müsküler atrofi, spinal müsküler atrofi, KİDP Tedavi:İVİG ve immunsupresanlardan yarar görür

  24. SMA Tipleri

  25. SMA- TİP IV (Kugelberg-Welander Hastalığı) • Ortalama başlangıç yaşı: 30’lu yaşlar • CPK hafif yüksek • Fasikülasyon ve kramplar gözle görülebilir • Kuadriseps güçsüzlüğü en sık Ayırıcı tanı:Otozomal resesif “limb Girdle” müsküler distrofi

  26. Çocukluk Çağı Diğer Spinal Müsküler Atrofileri • Çocukluk çağı otozomal dominant spinal müsküler atrofi (skapuloperoneal ve fasiyoskapulohumeral ) • Fazio-Londe Sendromu (Çocukluk çağı progresif bulber parezisi):20 ay ile 20 yaş arasında başlar. Çoğunlukla OR geçişlidir. Dilde atrofi ve fasikülasyon bulunur. Solunum yetmezliği gelişir. • Hekzosaminidaz eksikliği (Bilinen biyokimyasal anormallikle beraber çocukluk çağı spinal müsküler atrofisi): OR, ÜMN bulguları da vardır (ALS gibi), psikoz, demans ve serebellar bulgular eşlik edebilir.

  27. KENNEDY HASTALIĞI(X’e Bağlı Resesif Spinobulbar Müsküler Atrofi) • Genetik loküsü:Xq11-12’dir. Bir triplet tekrar hastalığıdır; Sitozin -Adenin-Guanin (CAG) tekrar sayısı artar. CAG tekrar sayısı artışı başlangıç yaşı ile ters orantılı: Tekrar sayısı arttıkça başlangıç yaşı küçülür. Ancak diğer klinik özelliklerle tekrar sayısı ilişkisi bazı diğer triplet tekrar hastalıklarından farklı olarak gösterilmemiştir. • Androjene bağlı belirtiler:Jinekomasti ve testiküler atrofi vardır. CAG tekrarı androjen reseptör proteini transaktive edici kısmı üzerine etkir ve androjen reseptör fonksiyonu azalır (Primer ve sekonder seks karakterlerinin gelişimine engel değil) • Alt motor nöron dejenerasyonu androjenden bağımsız:Açığa çıkan anormal protein agrege olur ve nöronal dejenerasyona yol açar

  28. Kennedy Hastalığı • Sadece erkekleri etkiler • Genellikle 30 yaş öncesi semptomatik • Kramp, seyirme, yürüme güçlüğü, “limbgirdle” kaslarda kuvvetsizlik; dizartri ve disfaji <1/2 ; nadiren solunum güçlüğü; el ve parmaklarda tremor ile fasiyal ve perioral fasikülasyonlar (>%90); yüz ve dil kaslarında güçsüzlük; jinekomasti: %60-90, DM • ÜMN bulgusu yoktur, DTR’ler alınamaz • Sensoriyel bulgular eşlik edebilir • Klinik ALS’lerin %2’sinin Kennedy mutasyonu taşıdığı gösterilmiştir

  29. Kennedy Hastalığı Laboratuar: CPK düzeyi, elektrofizyolojik çalışmalar ve sinir biyopsisi Ayırıcı Tanı: • 1) A L S: Daha hızlı seyir; Duysal sinir iletim çalışması normal • 2) Erişkin başlangıçlı SMA • 3) HSMN • 4) “Limb girdle” distrofiler • 5) Fasiyoskapulohumeral müsküler distrofi • 6) Manifest kadın taşıyıcı Tedavi: Semptomatik, kramp çoktur; kinin sülfat, baklofen ve vitamin E verilebilir

  30. Progresif Müsküler Atrofi • ALS’nin bir formu? (patolojik olarak KST dejenerasyonu gösterilmiş) • Erişkin çağı başlangıçlı motor nöron hastalıklarının %8-10’unu oluşturur • Hemen tümü sporadiktir • Distal ekstremitelerde fokal ve asimetrik tutulum • Proksimal güçsüzlük daha nadir • Bulber belirtiler ve solunum tutulumu çok seyrek • Prognoz:Fatal ve tedavisi yok

  31. Üst ve alt motor nöron tutulumunun birlikte olduğu hastalıklar • A L S (Amiyotrofik Lateral Skleroz) Familyal veya nonfamilyal: Prototip • Prevelans 50x10-6 (Guam’da x50) • Multifaktöriyel, %5 familyal • Otozomal dominant ve resesif türleri varEtyolojide glutamat ekzitotoksisitesi ve serbest radikal hasarı? • Familyal olguların %20’sinde 21. kromozomdaki sitozolik bakır-çinko Süperoksit dismutaz(SODI) geninde mutasyon var

  32. Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS) • Charcot 1869’da tarif etmiş • Charcot Hastalığı da denir • Amerika’da motor nöron hastalığı olarak isimlendirilir • “Lou Gehrig Hastalığı”

  33. A L S Klinik - I • Nadiren multifokal olmakla birlikte fokal başlangıç • Üst ekstremiteden ve asimetrik başlangıç daha sık • Güçsüzlük giderek komşu kaslara yayılır • Bulber başlangıç olabilir, solunum kası tutulumu ile de başlayabilir. Konuşma bozukluğu, ses kısıklığı, yutma güçlüğü olabilir • Dilde atrofi ve fasikülasyon, uvulada hareket bozukluğu olur • Fasikülasyon ve kramplar ortaya çıkar • Psödobulber palsi olabilir

  34. A L S Klinik - II • Mesane ve sfinkter disfonksiyonu genelde olmaz • Sensoriyel şikayetler pek bulunmaz • Göz kasları etkilenmesi çok nadir • Kilo kaybı karakteristik

  35. A L S Prognoz • Doğal seyir: Rostrokaudal progresyon • Geçici spontan iyileşme ve duraksamalar olabilir • Yaşam süresi: 23-52 ay • %8-16, 10 yıldan fazla yaşar • %10 hastada frontotemporal demans görülür • Prognostik faktörler: Başlangıç yaşı, klinik tip, başlangıçtan günümüze geçen süre • Saf ÜMN tipi saf alt motor nöron tipine göre daha iyi

  36. ALS Laboratuar • Tam kan sayımı, Serum CPK, elektrolitler, karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyon testleri • EMG; sinir iletimleri normal, en az 3 ekstremitede denervasyon bulguları ( El Escorial tanı kriterleri) • BOS; protein artışı olabilir, %30 >50 mg/dl • İmmünfiksasyon elektroforezi; %5-10 hastada lenfoma (gammopati), SOD 1 mutasyonu • MRS ve transkranyal manyetik stimülasyon yapılabilir

  37. A L SAyırıcı Tanı - 1 • Multifokal Motor Nöropati • Myasthenia Gravis • Spastik parapleji varsa; ALS, MS, Servikal spondiloz, tropikal spastik parapleji, B 12 eksikliği, Adrenolökodistrofi • Psödobulber paralizi varsa MS ve bilateral stroklar MRG ile ayrıştırılmalı • Monoklonal gammopati (immünfiksasyon)

  38. A L SAyırıcı Tanı - 2 • Miyopatilerden EMG ile ayrılmalı • Postpolio sendromu • Monomelik müsküler atrofi (Hirayama Hastalığı; E= x 10K, 20 yaş civarı başlar, genellikle bir ekstremiteye sınırlıdır, üst>alt, 1-2 yıl ilerledikten sonra duraklar) • Reversible motor nöron hastalığı • Benin fasikülasyon ve kramplar (Denny Brown, Foley sendromu)

  39. ALS Tedavi Prensipleri • Özgül farmakoterapi:Riluzole (Rilutek), İnsülin like Growth Faktör, silier nörotrofik faktör, oral nöroprotektör ajanlar ve oral non-NMDA reseptör antagonistleri • Semptomatik tedavi:Yorgunluk: pridostigmin; trisiklik antidepresanlar (antikolinerjik ilaçlar), antienflamatuar ilaçlar, betablokerler • Fizik Tedavi Rehabilitasyon, konuşma ve iletişimin düzenlenmesi, beslenme (PEG), solunum desteği, hastane ve ev bakımı

More Related