1 / 15

Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært?

Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært?. Smitteverndagene 12. - 13.6.2003 Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet. Begynnelsen. Noen begynte å få en følelse … Noen hadde observert ... Noen begynte å samle ... Noen begynte å snakke sammen …. Utviklingen. 08.03 St.Olav og SiR

gazit
Télécharger la présentation

Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært? Smitteverndagene 12. - 13.6.2003 Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet

  2. Begynnelsen • Noen begynte å få en følelse … • Noen hadde observert ... • Noen begynte å samle ... • Noen begynte å snakke sammen …

  3. Utviklingen • 08.03 St.Olav og SiR • 18.03 Ullevål også • 21.03 Ahus også og etter hvert flere • Informasjon, kartlegging, utveksling, varsling

  4. Gjennombruddet • 02.04 Feiring • 08.04 St. Olav -> Fhi • 9. april 2002

  5. Beviset fra St. Olav

  6. Prosessen • Rådgivning, informasjon • Politisering, lokalt og nasjonalt • Andre satte dagsorden • Kartleggingsundersøkelser

  7. Svikt på svikt på svikt…. • Alt som kunne gå galt, gikk galt og gjorde dette utbruddet mulig • Fra kontrollen i fabrikken ... • … via bruk på sykehusene … • … til avviksrapportering og overvåking

  8. Helt på helt på helt … • De som fikk mistanke og stilte spørsmål • De som tok prøver og sammenstilte • Sykehushygienepersonell • Laboratoriene inkl. genotyping • Samarbeid og koordinering • Kjempeinnsats på alle nivåer • Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, SHDir, Htil, Fhi, HD

  9. Regelendringer • Håndtering av avviksmeldinger på sykehus • Kontroll med rent, men ikke-sterilt medisinsk utstyr • Veiledning for bruk av ikke-sterilt utstyr til intensivpasienter

  10. Avviksmeldinger • Svært sjelden blir avvik rapportert, f.eks. misfargede pensler, uvanlige hendelser • Rutinene for dette gjennomgås og forbedres • Sykehuset er ansvarlig Statens helsetilsyn er kontrollinstans

  11. Medisinsk utstyr • I dag ikke krav til mikrobiologisk kvalitets-kontroll av medisinsk utstyr i gruppe 1, dvs. rent, men usterilt utstyr • Regelverket må gjennomgås • Sosial- og helsedirektoratet er ansvarlig

  12. Intensivavdelinger • Skal vi ha andre krav til renhet av medisinsk utstyr ved intensivavdelinger enn andre steder? • Hva må være sterilt? • Anbefalinger må utvikles • Fagmiljøene og Folkehelseinstituttet er ansvarlige

  13. Hva gikk bra? -1 • Oppvakte enkeltpersoner • Samsnakk • Samarbeid • Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, statlige h.inst, Dep. • Informasjon B

  14. Hva gikk bra? -2 • Lærerikt • Viktig gjennomgang • ikke ferdig • Fokus på sykehushygiene • Satsing på sykehushygiene helt til topps i regjeringen • Enorm arbeidsinnsats • på alle plan

  15. Takk og farvel

More Related