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LA BIOÉTICA EN EL ASESORAMIENTO GENÉTICO DEL CÁNCER HEREDITARIO

"La muerte no es verdad cuando se ha cumplido bien la obra de la vida“ José Martí. LA BIOÉTICA EN EL ASESORAMIENTO GENÉTICO DEL CÁNCER HEREDITARIO. MARTHA OROZCO QUIYONO Medicina Regenerativa y Terapia Celular. septiembre 2008. CÁNCER.

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LA BIOÉTICA EN EL ASESORAMIENTO GENÉTICO DEL CÁNCER HEREDITARIO

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  1. "La muerte no es verdad cuando se ha cumplido bien la obra de la vida“ José Martí LA BIOÉTICA EN EL ASESORAMIENTO GENÉTICO DEL CÁNCER HEREDITARIO MARTHA OROZCO QUIYONO Medicina Regenerativa y Terapia Celular septiembre 2008

  2. CÁNCER Proliferación descontrolada de una célula, que además, tiene la capacidad de invadir otros tejidos

  3. Según la OMS en el 2007 el cáncer fue la principal causa de mortalidad a nivel mundial Se le atribuyen 7,9 millones de defunciones mundiales (aproximadamente el 13%)

  4. Causas de muerte en México

  5. Epidemiología En México los tumores malignos son la 3ª causa de muerte y se calcula que el número de defunciones por esta patología es de 473,417, lo que equivale al 12.9% del total de las muertes en el país por año, con una distribución de 55.3% en varones y 44.7% en mujeres. INEGI 2004

  6. Epidemiología • Los tres tumores malignos más frecuentes • en el hombre correspondieron a: • tráquea, bronquios y pulmón (15.5%), • próstata (15.2%) y • estómago (9.4%) • 2) En las mujeres las defunciones fueron • principalmente por: • cáncer de cuello uterino (13.5%), • mama (13.3%) e hígado y • vías biliares 8.1% INEGI 2004

  7. Biotecnología y bioinformática

  8. ¿Qué hemos aprendido de la secuenciación del genoma humano? • En el caso de los seres humanos, el genoma nuclear tiene 3 200 millones de pares de bases (pb) y menos del 1% codifican para genes • Es decir, 25 000 genes codifican para proteínas. La mayor parte del DNA es lo que se ha llamado DNA basura (junk DNA)

  9. ERA PRE-GENÓMICA ERA POST-GENÓMICA

  10. DNA genómica RNA transcriptómica proteómica POLIPÉPTIDOS

  11. PROCESOS MOLECULARES DEL CÁNCER • Activación de oncogenes • Inactivación de genes supresores • Alteración en los genes de reparación del DNA • Otros mecanismos tales como la activación de telomerasa, de genes interruptores, reparación mediada por radicales libres procedentes del metabolismo celular, desaminación, etc. • Inestabilidad genética (microsatélites, cromosómica)

  12. ONCOGEN

  13. GENES SUPRESORES TUMORALES

  14. Polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) Definición: • Son variaciones comunes de una sola base que ocurren en el ADN humano con una frecuencia aproximada de 1 en cada 1000 bases. Estas variaciones se pueden emplear para rastrear patrones de herencia familiar.

  15. Splicing

  16. CÁNCER HEREDITARIO Se calcula que del 5 al 10% de todos los canceres tienen un patrón hereditario y ahora se sabe que ciertos genes predisponen al cambio tumoral de tejidos blanco del organismo y que, aunado al efecto de factores ambientales, favorecen el desarrollo del cáncer

  17. ALGUNAS PATOLOGÍAS MÁS COMUNES QUE PREDISPONE AL CÁNCER Patología Gen Cromosoma Herencia Penetrancia Incidencia Riesgo de Cáncer A.Fanconi FANCA 16q24.3 AR 100% en hh 1/360,000 50% FANCB Xp22.31 FANCC 9q22.3 FANCD1 13q12.3 FANCD2 3p25.3 FANCE 6p21-22 FANCF 11p15 FANCG 9p13 FANCL 2p16.1 Ataxia ATM 11q22.3 AR 100% en hh 1/30,000 30-40% Telangiectasia 1/10,000 Beckwith KIP2 11p15.5 AD incompleta 1/14,000 8-20 Wiedemann Bloom RECQL3 15q26.1 AR 100% raro 20% Cáncer de mama BRCA1 17q21 AD 80% 1/500- 80% y ovario hereditario BRCA2 13q12.3 1/2,500 Cáncer Gástrico CDH1 16q22.1 AD 90% raro Difuso hereditario Esclerosis TSC1 9q34 AD 95-100% 1/30,000 Desconocida Tuberosa TSC2 16p13.3 Síndrome de PTCH 9q22.3 AD 90-97% 1/5,700 90% Gorlin Li-Fraumeni TP53 17p13.1 AD 90-95% raro 90%

  18. Lynch MSH2 2p21-22 AD 80-90% 1/200 75% Síndrome de MLH1 3p21.3 MSH6 2p16 PMS1 2q31-33 PMS2 7p22 MLH3 14q24.3 TFGBR2 3p22 Melanoma maligno CDKN2A 9p21AD 30% a 1/10,000 90% Familiar CDK4 12q14 los 50años Neoplasia endocrina RET 10q11.2 AD 70-100% 1/25,000 70% a Múltiple 2 los 70 años Peutz-Jeghers STK11 19p13.3AD 95-100% 1/120,000 50% Síndrome de PTEN-hamartomas PTEN 10q3.31 AD 99% 1/200,000 50% Síndrome de Cowden Poliposis APC 5q21-22 AD 100% 1/6,000 100% Adenomatosa 1/3,000 Familiar (PAF) Gardner Retinoblastoma RB1 13q14.1AD 90% 1/13,500 90% Hereditario 1/25,000 Tumor de Wilms WT1 11p13 AD 100% 1/10,000 100% Familiar Von Hippel-Lindau VHL 3p25-26 AD 90-95% 1/36,000 45% Síndrome de 1/45,500 Xeroderma XPA 9q22.3 AR 100% 1/250,000 90% Pigmentosa XPC 3p25 AR ERCC2 19q13.2-13.3 AD ERCC3 2q21 AD ERCC4 16p13.13-13.3 AD ERCC5 13q33 AD DDB2 11p11-12 AR AD: autosómico dominante. AR: autosómico recesivo.

  19. CRITERIOS INTERNACIONALES Para detectar el cáncer Familiar, existen criterios que justifican el asesoramiento genético en una consulta de Cáncer hereditario que deben cumplirse parcial o totalmente para el diagnóstico del cáncer hereditario

  20. CONSULTA DE CÁNCER HEREDITARIO • Son muy pocos los países en el mundo que cuentan con una consulta de Cáncer Hereditario. En Europa, ya es una práctica frecuente que definitivamente está modificando la historia natural de algunos tumores

  21. Asesoramiento Genético en Cáncer Hereditario Es el proceso por el cual los pacientes y/o la familia son informados sobre un padecimiento neoplásico específico, su forma de herencia, el riesgo de recurrencia, su tratamiento (si es el caso), la detección oportuna, la posibilidad de realizar estudio genético y el manejo de portadores “sanos”

  22. ¿Es ético dar información del cáncer familiar, con base en qué?

  23. Asesoramiento Genético en Cáncer Hereditario INDIVIDUOS CANDIDATOS A RECIBIR ASESORAMIENTO GENÉTICO 1.- Han sido diagnosticados de cáncer a una edad atípicamente joven 2.- Diagnóstico muy inusual (carcinoma adenocortical en la infancia) 3.- Neoplasias múltiples 4.- Neoplasias asociadas a defectos congénitos 5.- Múltiples miembros de la familia afectos de la misma neoplasia o asociadas

  24. Fases del asesoramiento genético • Historia personal y familiar a) Riesgo bajo b) Riesgo Mediano c) Riesgo alto

  25. Fases del asesoramiento genético • El test genético como una opción a) El individuo tiene una historia personal o familiar sugestiva de un síndrome de predisposición hereditaria al cáncer b) Se pueden interpretar los resultados del estudio genético? c) Los resultados del estudio genético ayudarán en el diagnóstico o influirán en el manejo médico o quirúrgico del individuo o de sus familiares al riesgo?

  26. ¿en qué momento se les debe realizar estudios genéticos a portadores “sanos”?

  27. Diagnóstico Genético Predictivo • Diagnóstico genético realizado en personas sin trastorno aparente que permite predecir un riesgo aumentado de sufrir ciertas enfermedades en el futuro

  28. Test de ADN: Para prevenir el futuro ¿Para qué quiere conocer su destino?

  29. Test de ADN: Para prevenir el futuro • ¿Tiene sentido que una persona sana conozca que va a padecer una enfermedad incurable no se sabe bien cuándo? • ¿Es ético? • ¿Es contraproducente? • ¿Aguantará el afectado la ansiedad?

  30. Cáncer de mama y ovario hereditario (CMOH) En México es la 2a causa de muerte por tumores malignos, después del Cáncer Cervico-uterino, con un porcentaje del 13.3% INEGI 2004

  31. Criterios de Cáncer de Mama y Ovario Hereditarios (CMOH) de la última reunión del Consenso de Mama en Colima, México 2008, Capítulo Genética y Cáncer Mamario 1. Paciente con cáncer de mama antes de los 40 años 2. Antecedentes heredo-familiares de del mismo tipo de neoplasia o neoplasia relacionada en la paciente índice y dos familiares relacionados (de primero y segundo grado) 3. Presencia de neoplasia multifocal o bilateral; cáncer de mama edad menor o igual a 50 años y cáncer de ovario en la misma rama familiar 4. Cáncer de próstata a edad temprana (antes de los 45 años) e historia familiar de cáncer de mama 5. Cáncer de mama en varones.

  32. CMOH • Se sabe que del 15 al 25% de los casos de CMOH • presentan mutaciones germinales de los genes BRCA1 • y BRCA2 con una alta penetrancia en los portadores que • tienen el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta • de un 80% a los 70 años y de hasta un 50% de • probabilidad de desarrollar cáncer de ovario a lo • largo de su vida • El riesgo de heredar estas mutaciones a la • descendencia es del 50%, por tratarse de un • padecimiento con un patrón de herencia de tipo • autosómico dominante • El cáncer de Mama y Ovario Hereditario (CMOH), es un • ejemplo de tumores que se beneficiarían con la • detección molecular de casos susceptibles

  33. Riesgo de cáncer de mama por edad en mujeres con familiar con cáncer mamario por mutación BRCA1/BRCA2 Edad BRCA1 BRCA2 30 3.2% 4.6% 40 19.1% 12% 50 50.8% 46% 60 54.2% 61% 70 85 % 86%

  34. Gen BRCA1

  35. Gen BRCA2

  36. PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA PRE Y POSMENOPÁUSICAS

  37. ¿Como se puede modificar la historia natural del cáncer hereditario?

  38. TAMOXIFENO SALPINGO-OFORECTOMÍA

  39. LA CONSULTA DE CÁNCER HEREDITARIO En la consulta de Cáncer Hereditario, se podrán llevar a cabo estudios prospectivos dirigidos a investigaciones oncológicas/moleculares obteniéndose los datos necesarios directamente de los pacientes, a los que se les informará ampliamente de los proyectos de investigación,a los cuales se les invitará a participar y se obtendrán los consentimientos informados necesarios para desarrollar estas investigaciones clínicas.

  40. consentimiento informados 1.- El Informe Belmont (principios y guías éticas para la protección de los sujetos humanos de investigación. Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento) USA, 18 de abril de 1979. 2.- Convenios para la protección de los derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano ( Con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por el Comité de Ministros el 19 de noviembre de 1996. 3.- Declaración Internacional Sobre los Datos Genéticos Humanos. Aprobado por unanimidad y por aclamación, por la 32ª. Sesión de la Conferencia General de la UNESCO, el 16 de octubre de 2003.

  41. Convenios para la protección de los derechos Humanos yla Dignidad del Ser Humano *Capítulo IV. GENOMA HUMNO Artículo 12 (pruebas genéticas predictivas) Solo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad o detectar una predisposición o susceptibilidad genética a una enfermedad con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado.

  42. Declaración Internacional Sobre los Datos Genético Humanos B. Recolección Artículo 8: Consentimiento Artículo 9: Revocación del Consentimiento Artículo 10: Derecho a decidir ser o no informado de los resultados de la investigación Artículo 11: Asesoramiento Genético Artículo 12: Recolección de muestras biológicas con fines de medicina Forense o como parte de procedimientos civiles o penales u otras actuaciones legales

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