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Protocolo

Protocolo. Hemorragia Digestiva Alta Origen no varicoso Dr. Eddy Ríos Castellanos. Gastroenterología Hospital Regional de Temuco. Dr. Armando Sierralta Dr. Edmundo Hoffman Dr. Jaime Pinto Dr. Eddy Ríos. Grados de recomendaciones.

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  1. Protocolo Hemorragia Digestiva Alta Origen no varicoso Dr. Eddy Ríos Castellanos Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  2. GastroenterologíaHospital Regional de Temuco • Dr. Armando Sierralta • Dr. Edmundo Hoffman • Dr. Jaime Pinto • Dr. Eddy Ríos Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  3. Grados de recomendaciones • Grado A: Evidencia de grandes ensayos clínicos y/o meta análisis • Grado B: Evidencia de cohortes y de casos controles de alta calidad • Grado C: Opiniones de expertos, acuerdos o literatura no publicada Grados de acuerdo a las recomendaciones del Centro de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford. (http://.cebm.jr2.ox.ac.uk) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  4. Un protocolo o guía, es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, cuyo objetivo es coadyuvar a los profesionales en el proceso de toma de decisiones sobre las intervenciones sanitarias de una condición clínica específica en circunstancias concretas (1). Se basa en la mejor evidencia disponible y es un proceso continuo (2). Lo que se presenta es el primer paso del proceso. No pretende, ni debe utilizarse pasando sobre el criterio clínico. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  5. Justificación de un protocolo • Disminuye la mortalidad (1- 4% vs. 10 -12% en 15 años) (3). B • Mejora el pronóstico • Mejora el uso de recursos(4). B • Optimiza el tiempo de hospitalización(4). B Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  6. Definiciones (4,5,6,7,8) Hemorragia digestiva alta: • Es la pérdida de sangre originada en el esófago, estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz. • Se presenta en forma de hematemesis (vómito con sangre), melena(deposiciones negras con sangre digerida), anemia cuando el sangrado es desapercibido y ocasionalmente como hematoquezia (sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo superior en sangrados masivos). Recidiva hemorrágica: Nuevo episodio dentro de una semana de haberse conseguido el control al primer episodio. Endoscopía precoz: Dentro de las 12 horas del tiempo 0. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  7. Ulcera péptica: • Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia de la pared gástrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  8. Erosiones: • Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  9. Lesión de Mallory - Weiss: • Componente del síndrome de Mallory- Weiss, que consiste en desgarro de la mucosa del esófago distal y cardias, secundario a la hiper presión producida por vómito. Várices esofágicas: • Dilataciones venosas del plexo submucoso del esófago que aparecen para descomprimir el sistema venoso portal. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  10. Lesiones angiodisplásicas: • Dilatación de pequeñas arterias y capilares que dan origen a una variedad de angiomas y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo. Lesión de Dieulafoy: • Vaso sanguíneo superficial de gran tamaño que se orada. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  11. Esofagitis • Inflamación del tercio inferior de la mucosa esofágica producido usualmente por reflujo gastro - esofágico. Water melon stomach • Ectasia aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  12. Magnitud del problema • 50 – 150 x 100.000 habitantes al año • Mortalidad global en pacientes hospitalizados: Del 4 al 14 %(3,4) • Mortalidad de la HDA de origen no varicoso: 1 al 4 % (3,4) • Relación hombres : mujeres 2.5:1(9) • Edad: 51 – 60 / 61 – 70 / 71 – 80 (9) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  13. Tabla 1.- Mortalidad referencial de la HDA de acuerdo su etiología (10) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  14. Factores de riesgo (4,11,12,13)A • Edad > 60 – 65 años • Patología concomitante (cirrosis hepática, alteraciones de la coagulación) • Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales) • Antecedentes personales de úlcera • Ingesta de alcohol • Sangrado anterior • Ingesta de anticoagulantes(RR 3.3 IC 95 2.3 – 4.9) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  15. Factores de riesgo: Aspirina Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  16. Grupos de riesgo (9)B • Bajo riesgo: Mallory – Weiss; esofagitis; lesiones agudas. • Riesgo medio: Ulcera péptica • Alto riesgo: Várices esofágicas; origen no determinado Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  17. Etiología Frecuencias en diversos países Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  18. Cuantificación clínica de la severidad del sangrado (4,16) a).- Leve • Sin alteración hemodinámica • Se recupera sin transfusión • Corresponde a pérdida de menos del 15% del volumen sanguíneo b).- Moderada • Alteración hemodinámica que se estabiliza rápidamente • Requiere transfusión de 1 a 2 unidades de glóbulos rojos • Reducción de la hemoglobina en < 20 g/dl en 24 horas • Corresponde a pérdida del 15 al 25% del volumen sanguíneo Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  19. c).- Grave • Requiere transfusión de más de 3 unidades de glóbulos rojos en 24 hrs. • Alteración hemodinámica que lleva al Shock • Reducción de la hemoglobina en > 20 g/dl en 24 hrs. • Cambio de la presión arterial en la posición sentada • Corresponde a pérdida de más del 20 % - 30% del volumen sanguíneo Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  20. d).- Exanguinisante • Además de los anteriores parámetros, no logra estabilizar los valores hemodinámicos por persistencia del sangramiento en 24 horas • Corresponde a pérdida de más del 40% del volumen sanguíneo Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  21. Definición de alteración hemodinámica: (4) • Pulso > 100 • PAS < 100 • Baja de PVC de 5 cm H2O. • Reducción de la concentración de hemoglobina > 20 g/dl en 24 horas Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  22. Diagnóstico (4,9,10,13,14) De la hemorragia y lugar de origen: • Anamnesis y examen físico (debe incluir tacto rectal y Pulso y Presión Arterial en decúbito y sentado si procede) • Endoscopía digestiva alta (10 – 20 % de los casos no se logra precisar el diagnóstico, pero entrega información) • El uso de sonda nasogástrica debe estar limitado a algunas circunstancia y no utilizarla de rutina • Cirugía exploratoria • Arteriografía selectiva (En caso de contar con las facilidades) • Gammagrafía (En caso de contar con las facilidades) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  23. Diagnóstico (4,9,10,13,14) Estudios de laboratorio • Hematocrito y hemoglobina • Grupo sanguíneo y Rh • Hemograma • Nitrógeno ureico y creatinina • Estudios de coagulación (protrombina y plaquetas) • Electrolitos en plasma • Enzimas hepáticas y bilirrubinas • En casos especiales: • Electrocardiograma y enzimas cardíacas Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  24. Personal (4,14,16) • Idealmente, gastroenterólogos (internistas o cirujanos con experiencia endoscópica), colaborando con otros especialistas deberían admitir a los pacientes con HDA • Es aceptable su manejo (inicial) por médicos o cirujanos generales • Personal médico y quirúrgico en formación debe tener el nivel adecuado para control las 24 hrs. • Se requiere personal de enfermería entrenado Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  25. Facilidades (4,14,16) • Admisión en salas de medicina • Sangrados severos a UCI o UTI • Algunos hospitales han formado “unidades de sangrantes”: Camas designadas manejadas por equipo médico quirúrgico experto las 24 horas, incluyendo endoscopía. Considerar el costo. • Servicios de transfusión deben estar disponibles las 24 horas (tener sangre en reserva para emergencias). Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  26. Facilidades endoscópicas (4,14,16) • Se debe contar con salas de endoscopia equipadas. (Estándares mínimos definidos) • Personal de enfermería adiestrado • Procedimientos deben ser realizados en la sala de endoscopía • En casos de emergencia pueden ser realizados en otras unidades. C • Se debería contar con equipos de monitorización cardio respiratoria • Se debe disponer del equipo de esclerosis y/o coagulación requeridos al caso. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  27. Momento endoscópico • Definir la causa del sangrado reduce la mortalidad (16). C • En la mayor parte de los casos, el momento ideal para la endoscopía es “la mañana siguiente”(4). B • Algunos casos requieren endoscopía de urgencia (16). • Hasta un 7% de los pacientes tiene más de una causa de sangrado (9). Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  28. Tratamiento:Medidas generales (4,9,16) • Reposición de volumen y restauración de presión arterial (cristaloides, coloides, glóbulos rojos, hemoderivados) • Vía venosa permeable. Considerar 2 vías. Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 – 10 cm H2O) • Balance hídrico (diuresis > 30 ml/h) • Estimación de pérdidas • Mantención de la hemoglobina sobre 8 g/dl ( o Ht > 20 en menores de 30 años y > 30 en mayores de 30 años) • Régimen 0. Realimentación precoz luego de estabilización (4-6 horas) • Sonda nasogástrica ocasional en casos especiales, no de rutina • Oxígeno • Endoscopía precoz de acuerdo a condiciones Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  29. Manejo de fluidos y sangre (17)

  30. Tratamiento: drogas • Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs (18,19). A • Somatostanina / análogos (20) A no concluyente • Drogas antifibrinolíticas. Acido tranexámico (21). No hay evidencia Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  31. Tratamientos específicos(En caso de contar con facilidades) • Ulcera gastro duodenal • Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres días (18,19). A • Alternativamente bloqueadores H2 (Ranitidina, Famotidina) IV en bolo (16). C • Tratamiento endoscópico. • Inyección de adrenalina (1:10.000: 4 – 16ml)(22) A • Mono etanolamina puede causar necrosis (23) B • Electrocoagulación: Monopolar, monopolar líquida, bipolar, multipolar (4,9,10,13,14). B • Termo coagulación, sonda térmica.(24) A • Coagulación por Argón Plasma (3,36) B • Aplicación de Láser: Discontinuada (3)A • Clips mecánicos B, pegamentos (3). • ¿Combinados? Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  32. Tratamientos específicos Gastritis erosivas – úlceras de stress • Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs(18,19). A • Alcalinización gástrica post endoscopia B Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  33. Tratamientos específicos Várices esofágicas(en todas las alternativas, en caso de contar con disponibilidades) • Escleroterapia endoscópica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato) (25,26) A • Ligadura endoscópica (15,16) A • Sonda de Sengstaken (método alternativo de rescate, de acuerdo a protocolo específico de uso) • Fármacos vasoactivos • Somatostatina / Análogos: • Octreotide IV (100microgr/kg – 0.50 microgr/kg/hr – 100 microgr/8hr SC) (27,28) A • Terlipresina (29) • Combinados Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  34. Tratamientos específicos • Mallory Weiss • Suele detenerse espontáneamente • Si hay sangrado activo en el momento de la endoscopía, inyección de adrenalina 1:10000, o termo coagulación (4). C • Lesiones vasculares (30) • Inyección de adrenalina 1:10000 C • Coagulador de Argón Plasma B • Termo coagulación B Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  35. Tratamientos específicos • Lesión de Dieulafoy • Difícil de diagnosticar y de tratar • Ligación por bandas (31) C • Inyección (32) C • Termo coagulación (32) C Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  36. Tratamiento endoscópicoInyección de várices, clips, inyección de adrenalina Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  37. Tratamiento quirúrgico (3,4,13,16) La cirugía debe reservarse para: • Fracaso endoscópico • Hemorragia inicial masiva o no controlada • Dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscópico. • Imposibilidad de tratamiento endoscópico por cualquier causa. • (Porcentaje de pacientes esperado en los que se debe recurrirse a cirugía urgente es alrededor del 7 %) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  38. Tratamiento quirúrgicoQuién y cuándo (3,4,13,16) • Decisión por equipo médico - quirúrgico • Cirujano gastroenterólogo • Pase por anestesista experimentado • Evitar las horas de 12:00 PM a 07:00 AM (33) A Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  39. Pronóstico (3,4,9,11,12) Parámetros clínicos • Edad > 60 años. (El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años). A • Shock hipovolémico. A • Recidiva hemorrágica. A • Enfermedad asociada grave (insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal y hepática, cánceres diseminados) A Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  40. Pronóstico (3,4,34)A Parámetros endoscópicos • Sangrado activo arterial, en chorro o rezumante (frecuencia de recidiva 85 %). • Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso, arteria que hace prominencia, seudo aneurisma arterial, frecuencia de recidiva 35-55 %). • Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva 25 %). • La ausencia de signos endoscópicos, y presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros (frecuencia de recidiva 5-7 %). Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  41. Clasificación de Forrest (34).A Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  42. Clasificación de ForrestIa. IIa, IIb, III Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  43. Factores asociados (3,4,34).A Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  44. Puntaje de Rockall (modificado)(35,36) < 3: Excelente pronóstico >8: Alto riesgo de muerte

  45. Flujograma de manejo de HDA (16) (I) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  46. Flujograma de manejo de HDA (16) (II) Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  47. Flujograma de manejo de HDA (III)

  48. Flujograma de manejo de HDA (16) (IV)

  49. Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

  50. Ley de Murphy: Si algo puede fallar, fallará • Extensión a la ley de Murphy: Si una serie de eventos fallan, lo harán en la peor secuencia posible • Segunda extensión: Nada es tan malo que no pueda ser peor • Comentario: Murphy era un optimista Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

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