Università degli studi di Firenze Dipartimento di Medicina Interna Insegnamento di Nefrologia Ip

1. Università degli studi di Firenze Dipartimento di Medicina Interna Insegnamento di Nefrologia Ipertensione 3 Prof. Giorgio La Villa

2. Ipertensione: conseguenze • Aumento della gittata cardiaca • Aumento delle resistenze periferiche su base funzionale • Alterazioni vascolari di tipo strutturale • Aterosclerosi • Ipertrofia e perdita di elasticità delle grandi arterie (riduzione della compliance vascolare) • Alterazioni delle arteriole di resistenza: • Rimodellamento vascolare • Arteriolosclerosi ialina • Arteriolosclerosi iperplastica – Necrosi fibrinoide • Rarefazione del microcircolo

3. Complicanze dell’ipertensione 1Complicanze dirette o ipertensive

4. Complicanze 2 - Indirette o aterosclerotiche

5. Complicanze indirette o ateroscleroticheFattori di rischio cardiovascolare (§) correggibile

6. Valutazione delrischio CV nell’iperteso

7. Severità della P.A. Altri fattori di rischio e storia della malattia Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 o PAD  110 Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo molto elevato 3 o più fattori di rischio o TOD o diabete Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Condizione Clinica Associata Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Linee Guida ESH-ESC

8. Fattori di rischio Linee Guida ESH-ESC

9. Linee Guida ESH-ESC Danno d’organo

10. Linee Guida ESH 2003 Identificazione del danno d’organo nell’ipertensione Organo Condizione Indagini Cuore Ipertrofia del ventricolo sinistro ECG, Ecocardiogramma Arterie di grosso calibro Ispessimento della parete arteriosa (IMT della carotide  0.9 mm) o placca aterosclerotica Ultrasonografia Creatinina Serica 1.3-1.5 (M); 1.2-1.4(F) mg/dl 30-300 mg/24 h; ACR 2.5mg/mmol (M)  3.5 mg/mmol (F) Disfunzione renale lieve Microalbuminuria Rene J Hypertens 21; 1011-53, 2003

11. Criteri ECG di ipertrofia ventricolare sinistra Linee guida ESH-ESC Giugno 2003 Sensibilità 34% Specificità 93% Indice di Sokolow-Lyon = (SV1 + RV5 o 6) > 38 mm Indice modificato di Cornell = (RaVL+SV3) > 2440 mm* ms

12. Diagnostica ecocardiografica dell’IVS (LVMI ≥ 125g/m2 m, ≥ 110 g/m2 f) LV mass cubo (g)= 1.04 x [(SID + DTD + PPD)3 - (DTD)3] M Mode Convenzione ASE LV mass = 0.8 x (LV massa cubo) + 0.6 CW RV IVS LV PVW ECG BMode: asse corto parasternale durante la diastole RV LV { } IVSd Setto ventricolare LVIDd Corde tendinee Endocardio } { PWTd Parete posteriore del LV Epicardio

13. Linee Guida ESH 2003 Identificazione del danno d’organo nell’ipertensione Organo Condizione Indagini Cuore Ipertrofia del ventricolo sinistro ECG, Ecocardiogramma Ispessimento della parete (IMT della carotide > 0.9 mm) o placca aterosclerotica Arterie di grosso calibro Ultrasonografia Creatinina Serica 1.3-1.5 (M); 1.2-1.4(F) mg/dl 30-300 mg/24 h; ACR 2.5mg/mmol (M)  3.5 mg/mmol (F) Disfunzione renale lieve Microalbuminuria Rene J Hypertens 21; 1011-53, 2003

14. Ultrasonografia carotidea • Ispessimento medio-intimale • Placca • Area cross-sectional (CSA-IMT=*IMT+(IMT+D) • Geometria carotidea D IMT

15. Linee Guida ESH 2003 Identificazione del danno d’organo nell’ipertensione Organo Condizione Indagini Cuore Ipertrofia del ventricolo sinistro ECG, Ecocardiografia Arterie di grosso calibro Ispessimento della parete arteriosa (IMT della carotide  0.9 mm) o placca aterosclerotica Ultrasonografia Creatinina Serica 1.3-1.5 (M); 1.2-1.4(F) mg/dl 30-300 mg/24 h; ACR 2.5mg/mmol (M)  3.5 mg/mmol (F) Disfunzione renale lieve Microalbuminuria Rene J Hypertens 21; 1011-53, 2003

16. Creatininemia (mg/dl) e rischio CV nell’ipertensione Q4 creat. s.  1.18 Q1creat. s.  0.94 Q2creat. s. 0.95-1.04 Q3creat. s. 1.05-1.17 1 4 Q1 0.9 3 Q2 p < 0.05 Q1vsQ4 0.8 Q3 Sopravvivenza senza eventi Cv (%) Eventi CV per paziente-anno 0.7 2 0.6 1 2 3 4 1 Q4 0.5 N= 1829, p < 0.003 con il test log-ranghi 0 0 0 2 10 4 6 8 Quartili di creatinina sierica Follow-up, anni Schillaci G. et al., Arch Intern Med 2001

17. AER(velocità di escrezione dell’albumina)tutta la notte o 24 ore 20-200 g/min cioè 30-300 mg/24 ore ACR (rapporto Albumina/Creatinina) 2.5-25 mg/mmol Albuminuria occasionale (spot) 20-150 mg/L Microalbuminuria

18. Condizioni cliniche associate o diabete mellito Per la strati- ficazione del rischio, il diabete ha lo stesso significato del danno d’organo

19. Stratificazione del rischio CV Severità della P.A. Altri fattori di rischio e storia della malattia Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 o PAD  110 Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo molto elevato 3 o più fattori di rischio o TOD o diabete Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Condizione Clinica Associata Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Linee Guida ESH-ESC

20. Rischio aggiuntivo nell’iperteso

21. Gruppo di rischio PA basaleA B C PAS/PAD, mmHg 130-139/85-89 486 36 21 140-159/90-99 273 27 18 >160/>100 34 12 11 Effetti della riduzione della PA sul rischio CV Effetto di una riduzione di PAS pari a 12 mmHg sul numero di pazienti da trattare (NNT) per prevenire 1 evento CV in un periodo di 10 anni sulla base del valore basale di pressione e del rischio cardiovascolare secondo JNC VI (A: basso; B: moderato; C: elevato) in 12696 pazienti partecipanti allo studio NHANES I. Modificato da Ogden LG et al., Hypertension 2000.

22. Approccio al pazienteiperteso:1. obiettivi della valutazione

23. Approccio al paziente iperteso • Stabilire la presenza dell’ipertensione arteriosa (cioè di un aumento cronico della PA) e deter-minarne il grado, anche per potere poi valutare gli effetti del trattamento (farmacologico e non) • Identificare la causa dell’ipertensione • Identificare la presenza e l’entità del dannod’organo legato all’ipertensione • Identificare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare e valutare il rischio globale • Stabilire l’esistenza di condizioni cliniche associate o comunque di fattori che possono orientare le scelte terapeutiche (in positivo o in negativo)

24. Stabilire l’esistenza dell’ipertensione • Tecnica di misurazione adeguata • Considerare la variabilità della pressione • durante il giorno • nel lungo periodo

25. Misurazione PA Raccomandazioni WHO – ISH – ESH -ESC

26. Fattori che influenzano la misurazione della PA1. PAZIENTE Pseudoipertensione: sclerosi e calcificazione della parete arteriosa che rende il vaso non compressibile

27. Fattori che influenzano la misurazione della PA2. Ambiente, apparecchiatura, esaminatore

28. bracciale

29. Variabilità della pressione arteriosa

30. Diagnosi di ipertensione • Poiché la pressione arteriosa è caratterizzata da larghe variazioni spontanee, la diagnosi di ipertensione si deve basare si misurazioni multiple, ottenute in numerose occasioni, separate fra loro (WHO – ISH, ESH – ESC) • La diagnosi è basata sulla media di due o più misurazioni effettuate correttamente in ciascuna di due o più visite successive (JNC VII) • La diagnosi si basa sulla misurazione della PA nello studio del medico (PA clinica), metodiche alternative (ABPM, automisurazione) sono utili in casi particolari • Qualora si usino metodiche alternative, ricordare che i valori normali sono diversi (ESH – ESC): • Misurazione classica > 140 e 90 mmHg • ABPM (24 ore) > 125 e 80 mmHg • automisurazione > 135 e 85 mmHg

31. Monitoraggio ambulatoriale della PA (ABPM) I risultati dell’ABPM sono più validi di quelli della misurazione tradizionale come dati predittivi di eventi CV

32. ABPM – profilo normale – notare il ritmo circadiano

35. ABPM valori normali ESH

36. ABPM – altri parametri significativi • Presenza – assenza del ritmo circadiano (a parità di valori pressori medi, l’assenza del ritmo circadiano comporta una prognosi peggiore) • Variabilità della pressione • Carico pressorio globale • Entità dell’incremento pressorio al risveglio

37. Caratteristiche principali della“ipertensione da camice bianco” • pressione arteriosa nello studio del medico (“clinica”) elevata secondo i criteri ESH-ESC • pressione domiciliare < 140/90 mmHg in almeno due occasioni • ABPM normale • assenza di danno d’organo

39. Significato Anche se l’ipertensione da camice bianco non è una condizione “normale”, i risultati di studi longitudinali hanno chiaramente dimostrato che il rischio cardiovascolare è minore nei pazienti con ipertensione “da camice bianco” che in quelli ipertesi anche all’ABPM, anche dopo aver corretto i dati per i fattori di rischio associati. Quando la pressione diurna è minore di 130 ed 80 mmHg, l’incidenza di malattie CV non è diversa fra la popolazione dei normotesi e quella dei soggetti con ipertensione “da camice bianco” ESH-ESC

40. ipertensione “mascherata” L’ipertensione “mascherata” è una condizione caratterizzata da una PA “clinica” normale, confermata ripetutamente, ma con un profilo ABPM caratterizzato da ipertensione diurna. Dati preliminari suggeriscono che questa condizione si associa a danno d’organo maggiore di quello che si osserva nei pazienti che sono sempre normotesi

41. Diagnosieziologica

42. Ipertensione Da cause note o secondaria (5%) Primaria o “essenziale” (95%)

43. Eziologia 1

44. Eziologia 2

45. Eziologia 3 Farmaci responsabili di ipertensione: contraccettivi orali, carbenoxolone, liquirizia, steroidi, spray nasali, eritropoietina, ciclosporina, tacrolimus, cocaina, anfetamine

46. Approccio al pazienteiperteso:2. aspetti clinici

47. Approccio al paziente 2 • Anamnesi (familiare, fisiologica, patologica) • Esame obiettivo • Esami di laboratorio e strumentali

48. Anamnesi 1 L'anamnesi dovrebbe mirare a definire: • La durata ed i livelli di ipertensione • La presenza di una storia familiare di ipertensione, coronaropatie premature, ictus, dislipidemia, diabete, malattie renali; • Eventuali sintomi di coronaropatia, insufficienza car-diaca, malattie cerebrovascolari, vascolari periferiche o renali, diabete mellito, dislipidemia, altre condizioni di comorbilità, gotta, disfunzione sessuale; • Sintomi suggestivi di ipertensione secondaria; • Peso corporeo (e sue variazioni), attività fisica nel tempo libero, abitudine al fumo, consumo di sodio, alcool, grassi saturi e caffeina;

49. Anamnesi 2 • Tutti i medicamenti prescritti ovvero verso cui il paziente ha controindicazioni, l’uso di alcool, rimedi in erbe, farmaci illeciti • Risultati ed effetti avversi della terapia (ipotensiva e non) • Eventuali fattori psicosociali ed ambientali che possono influenzare il controllo dell'ipertensione. I sintomi ritenuti “caratteristici” dell’ipertensione (cefalea, vertigini, ronzii auricolari, episodi lipotimici) si possono verificare, all’incirca con la stessa frequenza, anche nei soggetti normali

50. Esame obiettivo 1 L'esame obiettivo deve includere: • Due o più misurazioni della PA (separate da 2 minuti di intervallo) a paziente seduto o supino, quindi una misurazione a paziente in piedi per almeno 2 minuti; • Una misurazione della PA nel braccio contro-laterale (se le misure sono diverse, deve essere considerata valida quella più alta); • La misurazione di altezza, peso corporeo e circon-ferenza addominale; • L’esame del fundus (retinopatia ipertensiva); • L’esame del collo (alterazioni carotidee o tiroidee);