E N D
1. ABORDAJE MDICO DE LESIONES DISCAPACITANTES Carlos Cordero Garca
Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
UGC Rehabilitacin Hospital Juan Ramn Jimnez
2. NDICE 1. Concepto de Discapacidad
2. Escalas de Valoracin Funcional
3. Causas ms frecuentes de Discapacidad Sobrevenida Grave
3.1. Ictus
3.2. Traumatismo Craneoenceflico
3.3. Lesin Medular
4. Plan Integral de Atencin a la Accidentabilidad de la Consejera de Salud.
7. 1. CONCEPTO DE DISCAPACIDAD
8. Discapacidad. Concepto Segn la OMS:
Discapacidad es un trmino general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participacin.
Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o funcin corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones de la participacin son problemas para participar en situaciones vitales.
Por tanto, la discapacidad es un fenmeno complejo que refleja una interaccin entre las caractersticas del organismo humano y las caractersticas de la sociedad en la que vive.
9. DISCAPACIDAD Modelo discapacidad actual de la OMS se basa en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).
Modelo biopsicosocial (visin integradora). El concepto abarca y diferencia los distintos componentes de la discapacidad (deficiencia, actividad personal y participacin en la sociedad)
Antecedentes: CIDDM (1980, clasificacin consecuencias enfermedad), CIDDM-2 (1990, se trata de evitar trminos negativos).
Evolucin de consecuencias de la enfermedad a componentes de la salud
10. CIF (2001)
12. 2. ESCALAS DE VALORACIN FUNCIONAL
13. ESCALAS VALORACIN FUNCIONAL (EVF) Utilidad de la valoracin funcional:
- Identifica reas de incapacidad que requieren intervencin mdica, diagnstica, teraputica y/o rehabilitadora para recuperar la funcin
- Establece regimenes rehabilitadores individualizados.
- Valora la eficacia de las intervenciones.
- Establece pronsticos
- Establece bases cientficas de intervenciones mdicas.
- Identifica a la poblacin de riesgo
- Indica necesidades y tipos de cuidados
- Planifica cuidados de salud.
14. VALORACIN FUNCIONAL
ACTIVIDADES VIDA DIARIA BSICAS (AVDb): constituyen el nivel ms bajo de funcionamiento, son consideradas imprescindibles para vivir, por debajo de ellas solo quedan las funciones vegetativas (respiracin, mantenimiento de la tensin arterial, excrecin, etc). Miden los niveles ms elementales de la funcin fsica y son esenciales para el autocuidado (comer, vestirse, desplazarse, asearse, baarse y continencia de esfnteres)
ACTIVIDADES VIDA DIARIA INSTRUMENTALES (AVDi): son necesarias para adaptarse al medio ambiente: escribir, leer, cocinar, limpiar, usar el telfono, utilizar la medicacin, manejar el dinero, usar los transportes pblicos, etc.
ACTIVIDADES VIDA DIARIA AVANZADAS (AVDa): Muy difciles de medir. Pueden suponer el inicio del declive funcional. Viajar, ejercicio intenso, trabajos, aficiones, etc. Tienen el inconveniente de estar muy influenciadas por factores socioeconmicos.
15. EVF Muchsimas escalas de valoracin funcional
Distinta utilidad
Barthel, FIM, Katz
16. BARTHEL 1965.
Adultos o ancianos tratados en RHB.
Cualquier patologa con discapacidad grave
10 tems. Mide AVDb.
reas analizadas: Autocuidados, movilidad, continencia.
17. BARTHEL
18. FIM Functional Independence Measure
Adultos ingresados en RHB
Cualquier patologa
18 tems. AVDb, AVDi.
Analiza autocuidados, movilidad, continencia, comunicacin, cognitivo, relacin social.
19. 3. CAUSAS MS FRECUENTES DE DISCAPACIDAD SOBREVENIDA GRAVE
20. PATOLOGAS DISCAPACITANTES MS FRECUENTES EN UN SERVICIO DE REHABILITACIN
CONGNITAS: - Parlisis Cerebral Infantil
- Mielomeningocele
- Malformaciones
ADQUIRIDAS: - Lesiones neurolgicas (AVC, TCE,Polineuropatas, etc)
- Lesin Medular
- Politraumatizado grave
- Amputaciones
- Linfedema
- IAM, EPOC
-Lesiones msculo-esquelticas
21. MANEJO DE LESIONES DISCAPACITANTES EN UN SERVICIO DE REHABILITACIN
Tratamientos farmacolgicos
Tratamiento fisioterpico
Tratamiento logopdico
Tratamiento en Terapia Ocupacional
Prescripcin y adaptacin de rtesis y prtesis
Infiltraciones articulares y musculares
ACTUACIONES EN BASE A PROTOCOLOS Y GUAS DE PRCTICA CLNICA ADAPTANDO EL TRATAMIENTO A LAS NECESIDADES INDIVIDUALES DE CADA PACIENTE
22. CAUSAS MS IMPORTANTES DE DISCAPACIDAD SOBREVENIDA GRAVE 1.Ictus o Accidente Cerebrovascular (ACV)
2. Traumatismo Craneoenceflico (TCE)
3. Lesin Medular
23. 3.1. ICTUS O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
24. INTRODUCCIN El concepto de ictus o accidente cerebrovascular (ACV) se refiere a todo trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o permanente del funcionamiento de una o varias partes del encfalo.
200/100.000 habitantes. Prevalencia en Europa entre 5-7% en mayores de 65 aos
Tasa de mortalidad por ictus en Espaa es de 26 por cada 100.000 habitantes
Urgencia mdica. Perodo de 3-6 horas de revertir el dao neurolgico si se reperfunde el tejido isqumico
Principal responsable de discapacidad fsica grave en los adultos
25% supervivientes a los 6 meses del ictus incapaces de caminar sin asistencia y ms de un 60% no puede incorporar la mano afecta a las AVD.
Tercera causa de muerte en pases occidentales.
Escala de dficit neurolgico (NIH-SS), escalas de limitacin en la actividad (Barthel, FIM)
26. CLAVES EN LA REHABILITACIN DEL ACV Manejo mdico de los factores de riesgo y de la comorbilidad.
Objetivos prioritarios: PREVENIR las complicaciones, MINIMIZAR los dficits y MAXIMIZAR la funcin
Evaluacin e intervencin precoz
Evaluacin con ESCALAS ESTANDARIZADAS Y VLIDAS es esencial para planificar el tratamiento.
Una Intervencin eficaz ha de basarse en objetivos funcionales
Acceso a un equipo multidisciplinar y coordinado de rehabilitacin
Proceso educativo que implica a pacientes, familiares y/o cuidadores como miembros esenciales del equipo de rehabilitacin
Conocer y utilizar los recursos comunitarios y sociosanitarios para la reintegracin del paciente.
27. CLASIFICACIN OXFORD. Ictus Isqumicos (80% del total)
28. ICTUS HEMORRGICOS (20%)
29. REHABILITACIN EN LA FASE AGUDA
Unidades de Ictus : Metaanlisis de ECA (nivel Ia) demuestra la eficacia a medio y largo plazo del enfermo con ictus: reducen la mortalidad, la dependencia funcional y la institucionalizacin de los pacientes
La movilizacin precoz y la rehabilitacin inmediata son los principales factores que se asocian a los buenos resultados de las Unidades de Ictus
30. REHABILITACIN EN LA FASE AGUDA Deglucin, hidratacin y nutricin
Incidencia del 50% de disfagia en pacientes ingresados con ictus
Complicaciones urinarias
Incontinencia vesical (30-50%) comn en los primeros das.
Profilaxis de la TVP
El embolismo pulmonar es la 1 causa de muerte entre la segunda y la cuarta semana postictus
Espasticidad y prevencin de contracturas
Movilizacin precoz
Hombro doloroso
Ms de la mitad de los pacientes durante el primer ao del ictus aquejan omalgia
31. REHABILITACIN SUBAGUDA
A medio y largo plazo tras el ictus se pueden aprender nuevas habilidades motoras, perceptivas, cognitivas y de lenguaje a travs de la experiencia y el entrenamiento. PLASTICIDAD.
32. 3.2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE)
33. TCE. Concepto National Head Injury Foundation:
El TCE es el resultado de un dao cerebral, no degenerativo ni congnito, causado por una fuerza fsica externa que puede producir una disminucin o alteracin de la conciencia y que deriva en una discapacidad de las habilidades cognitivas y/o de la funcin fsica.
Puede producir adems una alteracin de la funcin conductual o emocional.
Estas limitaciones pueden ser temporales o permanentes y causar una discapacidad funcional parcial o total o bien un desajuste psicosocial.
34. TCE. Epidemiologa Distribucin de edad bimodal: jvenes 15-25 aos y personas entre 65 y 75 aos.
Incidencia: 220/100.000 habitantes
Relacin hombres-mujeres: 3:1
Mortalidad 4 veces superior en hombres
50-60% TCE relacionados con accidentes de trfico
1-2% en estado vegetativo a los 6 meses de la lesin.
Accidentes de trfico causa ms frecuente en jvenes
Cadas casuales causa ms frecuente en mayores de 65 aos
Factores de riesgo: consumo de alcohol antes del accidente, trastornos de personalidad, afectivos, de ansiedad y adaptativos.
35. TCE. Tipos de lesiones
Primarias: suceden en el momento del impacto y son resultado del traumatismo directo.
Locales: Fractura craneal, hematoma intracraneal, laceraciones, contusiones,etc.
Difusas: Lesin axonal difusa.
Secundarias: tras el traumatismo y con efectos que pueden mantenerse en el tiempo. Aproximadamente el 45% de los pacientes se deterioran tras el trauma inicial. Puede ser evitable.
36. TCE. Escala de coma de Glasgow (GCS)
TCE leve: 13-15 puntos
TCE moderado: 9-12 puntos
TCE grave: = 8 puntos
37. TCE. Complicaciones en la fase aguda del TCE grave
Elevacin de la PIC
Control tensin arterial
TVP y TEP
38. TCE. Tratamiento rehabilitador en la fase aguda El tratamiento de Rehabilitacin tiene efectos positivos en cuanto a la mejora de las capacidades funcionales y de la calidad de vida influyendo en el descenso de la mortalidad e incapacidad severa, as como en la mejor accesibilidad al empleo de estos pacientes.
Objetivos del tratamiento de Rehabilitacin:
1. Minimizar las prdidas funcionales para evitar los trastornos ortopdicos debidos a contracturas y retracciones, desequilibrio muscular y osificaciones paraarticulares.
2. Mejorar la capacidad respiratoria.
3. Mejorar el grado de respuesta a los estmulos.
39. TCE. Medidas de lesin y discapacidad utilizadas en fase aguda Presin intracraneal (PIC)
Neuroimagen (TC y RM)
Duracin del coma
Duracin de la amnesia postraumtica
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Test de Galveston de orientacin y amnesia (GOAT)
Escala cognitiva del Rancho de los Amigos (RLAS)
40. TCE. Medidas de lesin y discapacidad en los Servicios de Rehabilitacin Escala Cognitiva del Rancho Los Amigos (RLAS)
Medidas de lesin fsica (balance articular y muscular)
Escala de gravedad de la lesin (Injury Severity Score o ISS)
Escala neurofsica de Bond (Bond Neurophysical Scale o BNS)
Escala de Resultados de Glasgow (GOS)
Disability Rating Scale (DRS)
Medida de la independencia funcional (FIM)
Functional Assesment Measure (FAM)
Portland Adaptability Inventory (PAI)
Community Integration Questionnarie (CIQ)
41. TCE. Complicaciones ms frecuentes en fase subaguda lceras por decbito
Amiotrofias y limitaciones articulares
Hidrocefalia postraumtica
Calcificaciones paraarticulares
Espasticidad
Trastornos de deglucin
Retrasos de consolidacin de fracturas seas
Diabetes inspida
Crisis epilpticas
Agitacin postraumtica
Disfuncin urinaria
Polineuropata del enfermo crtico
42. 3.3. LESIN MEDULAR
43. LESIN MEDULAR. CONCEPTO La lesin medular (LM) puede definirse como todo proceso patolgico, de cualquier etiologa, que afecta a la mdula espinal y puede originar alteraciones de la funcin motora, sensitiva y autnoma, junto con una disfuncin sistmica multiorgnica.
La etiologa de las lesiones medulares puede ser de origen congnito, traumtico o de causa mdica (enfermedades vasculares, tumorales, inflamatorias, infecciosas, etc).
Los efectos inmediatos de una LM completa incluyen la prdida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel lesional, adems puede producirse un shock neurognico con hipotensin y bradicardia (generalmente en lesiones por encima del nivel neurolgico D6), parlisis flccida de vejiga e intestino con retencin urinaria e leo paraltico, y afectacin de todos los sistemas del organismo por debajo del nivel de la lesin.
44. LESIN MEDULAR. EPIDEMIOLOGA La incidencia de las lesiones medulares de origen traumtico vara de unos pases a otros y entre diferentes regiones.
La incidencia anual en pases desarrollados se estima en 15 a 40 casos por milln de habitantes.
En Estados Unidos se producen aproximadamente 12000 nuevas LM por ao, de las que 5000 mueren antes de la llegada al hospital o durante la hospitalizacin inicial, con una prevalencia de 250000 en el ao 2004.
Branco F, Cardenas DD, Svircev JN. Spinal Cord Injury: A comprehensive review. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007; 18: 651-679.
45. LESIN MEDULAR. EPIDEMIOLOGA
En Espaa se estima una incidencia global entre 12 y 20 casos por milln de habitantes, siendo el 70-80% de etiologa traumtica.
La prevalencia estimada en Espaa en 1997 eran 14000 lesionados medulares, observndose una evolucin ascendente desde 1975.
No disponemos de datos actualizados, aunque es de esperar que siga aumentando, como resultado de un incremento de la esperanza de vida ms que de un incremento en la incidencia.
Mazaira J, Labanda F, Romero J, Garca ME, Gambarruta C, Sanchez A. Epidemiologa de la lesin medular y otros aspectos. Rehabilitacin 1998;32:365-372.
46. CAUSAS DE LM TRAUMTICA
Accidentes de trfico (43%)
Cadas casuales (34%)
Accidentes laborales (16,2%)
Zambullidas (2,5%)
Intentos de autolisis (2%)
Otras.
En nuestro medio, en los ltimos aos encontramos un aumento porcentual de las cadas (6%) y un descenso de los accidentes de trfico (2,2%) como causa de LM. Las cadas casuales son la primera causa en las personas mayores de 65 aos y en las mujeres en todos los grupos de edad.
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirhblum SC. Arch Phys Med Rehabil 2007; 18 (Suppl 1): S49-S54.
48. Escala de discapacidad ASIA ASIA A: Completa. Ausencia de funcin motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5.
ASIA B: Incompleta. Preservacin de la funcin sensitiva por debajo del nivel neurolgico de la lesin, que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de funcin motora.
ASIA C: Incompleta. Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico y ms de la mitad de los msculos clave por debajo del nivel neurolgico tienen un BM menor de 3.
ASIA D: Incompleta. Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico y ms de la mitad de los msculos clave por debajo del nivel neurolgico tienen un BM de 3 o ms
ASIA E: Normal. Las funciones sensitiva y motora son normales.
49. COMPLICACIONES MDICAS DE LA LM Respiratorias: Principal causa de muerte en la fase aguda de una LM traumtica.
Autonmicas y cardiovasculares: Puede producirse un shock espinal como consecuencia de la lesin neurolgica.
Disreflexia autonmica: Es un sndrome caracterizado por un aumento exagerado y brusco en la presin sangunea, a veces acompaado por bradicardia en respuesta a un estmulo que se origina por debajo del nivel de la lesin. Ocurre generalmente en pacientes con lesiones completas por encima de T6.
Hipotensin ortosttica: Es una disminucin brusca de la TA al pasar de decbito supino a sedestacin.
Alteraciones de la termorregulacin: En pacientes con LM por encima de T6
Enfermedad tromboemblica: Alta incidencia en LM
Gastrointestinales: Tras una LM aguda debido al shock espinal generalmente se instaura un leo paraltico.
Urolgicas: Causa fundamental de morbimortalidad en los pacientes con LM
50. COMPLICACIONES MDICAS DE LA LM Osificacin heterotpica: Es la formacin sea en los tejidos blandos periarticulares. Generalmente se produce en los seis primeros meses tras la LM y en las articulaciones por debajo del nivel neurolgico.
lceras por presin: Se producen sobre una zona de presin, generalmente una prominencia sea, que origina isquemia, muerte celular y necrosis tisular.
Espasticidad
Disfuncin sexual.
51. REHABILITACIN DE LA LM Debe comenzar lo antes posible. En fase aguda objetivo es prevenir complicaciones
En la fase aguda: manejo respiratorio, vesical e intestinal, PFX enf. Tromboemblica, cambios posturales cada 3 horas.
Una vez estabilizada la columna se inicia tratamiento cinesiterpico
En pacientes tetrapljicos frulas de reposo o funcionales para mantener posiciones correctas.
Posteriormente fase tratamiento especfico: movilizaciones de las articulaciones, potenciacin muscular de la musculatura supralesional y tambin de la infralesional en lesiones incompletas, ejercicios equilibrio y volteos, entrenar bipedestacin y marcha en pacientes candidatos, entrenamiento de las AVD, transferencias y manejo de silla de ruedas.
52. REHABILITACIN DE LA LM Bipedestacin y marcha
3 niveles de marcha (comunitaria, domiciliaria, teraputica)
Uso de ortesis
Estimulacin elctrica funcional
Sistemas robotizados y de suspensin parcial de peso para
la marcha asistida (Lokomat, Gait Trainer).
En algunas lesiones incompletas.
Programa de manejo intestinal
Programa de manejo vesical
En fase aguda : SVP es el mtodo de eleccin
En cuanto sea posible: Cateterismos Intermitentes (CI). Mtodo asociado con menor nmero de complicaciones.
Actitud teraputica a largo plazo guiada por hallazgos urodinmicos.
53. 4. PLAN INTEGRAL DE ATENCIN A LA ACCIDENTABILIDAD 2007-2012
Consejera de Salud de la Junta de Andaluca
55. INTRODUCCIN
56. Situacin de la accidentabilidad en Andaluca
57. Situacin de la Accidentabilidad en Andaluca 2. ACCIDENTABILIDAD POR TRFICO
En la UE anualmente:
- 1.300.000 accidentes con vctimas
- Ms de 40.000 muertes
- 1.700.000 heridos
- Coste directo-indirecto 160.000 millones de euros (2% PNB de la UE)
- Principal causa de mortalidad en menores de 45 aos.
En Espaa en 2003, 128 fallecidos por 100.000 habitantes (franja media UE)
58. Situacin de la Accidentabilidad en Andaluca
59. Situacin de la Accidentabilidad en Andaluca 3. Accidentes domsticos y de ocio:
Los accidentes domsticos y de ocio constituyen el 28% de la accidentabilidad total en los pases desarrollados, afectando al 4% de las personas y al 10% de los hogares. Presentan una tendencia creciente y mantenida en los ltimos aos.
La actividad domstica es la accin que se ejecutaba cuando se sufri el accidente en un 40,6% de los casos, seguido del juego con un 14,1% y las actividades deportivas con un 12,5%
El accidente domstico y de ocio ms comn ocurre en el hogar (59% de los casos), principalmente en la cocina (23,1%), seguido de dormitorio/cuarto de estar (11,8%) y bao (5,6%)
El 58,7% del total de accidentados han sido mujeres y el 41,3% varones, con un aumento progresivo y constante del nmero de accidentes en mujeres desde 1993.
60. Situacin de la Accidentabilidad en Andaluca 4. Asistencia a la accidentabilidad en Andaluca
- LOGROS OBTENIDOS:
- Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
- Nuevos servicios de Urgencias
- Adecuacin de los preexistentes
- Centros de coordinacin de Urgencias y Emergencias
- Telfonos: 061, 112
- Equipos de intervencin: terrestre y area
- DCCU
- Red de transporte urgente y crticos
- Hospitalario: Cuidados crticos y Urgencias, Dco por la imagen
Neuroquirrgicos y Rehabilitacin
61. Situacin de la Accidentabilidad en Andaluca 4. Asistencia a la accidentabilidad en Andaluca
-PUNTOS DE AVANCE:
- Conocimiento de la ciudadana en primeros auxilios
- Mejora formacin primeros intervinientes
- Desarrollo progresivo de los servicios de SVB en AP: formacin y materiales
- Progresivo despliegue de los DCCU. Menor tiempo de respuesta.
- En reas aisladas potenciar medios areos.
- Mejora de la red de transporte interhospitalaria lesionados graves
- Homogeneizacin de soluciones y criterios de derivacin
- Recuperacin costes aseguradoras y mutuas
- Telemedicina
- Unidad de Lesionados Medulares
62. Situacin de la Accidentabilidad en Andaluca 4. Asistencia a la accidentabilidad en Andaluca
- GUA DE MEJORAS EN LA ASISTENCIA
- Proceso asistencial al Trauma grave
- Rehabilitacin Integral
- Adecuacin de recursos: materiales, tecnolgicos y humanos
63. Oportunidades de mejoras OBJETIVOS:
1. Reducir la incidencia de accidentes en Andaluca
2. Reducir la mortalidad causada por los accidentes
3. Reducir el nmero y severidad de las discapacidades causadas por los accidentes
4. Mejorar la calidad de vida de los lesionados y apoyo a los cuidadores
5. Garantizar a los lesionados en accidentes una atencin sanitaria basada en la estructuracin del proceso asistencial desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elemento de calidad integral.
6. Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera efectiva y eficiente
7. Aumentar el grado de conocimiento e informacin de la poblacin sobre la accidentabilidad
8. Invertir en la formacin de los profesionales y en la investigacin para la lucha contra los accidentes y sus repercusiones
64. Oportunidades de mejoras LNEAS DE ACCIN
- En accin intersectorial para la prevencin y control de la siniestralidad de trfico
- Informacin a la ciudadana
- Prevencin primaria
- La asistencia sanitaria a lesionados y vctimas de accidentes de trfico. Proceso asistencial al traumatizado grave. Rehabilitacin integral.
- Actuaciones especiales en grupos especficos
- Sistemas de informacin
- Voluntariado y grupos de ayuda: asociaciones
- Formacin y desarrollo profesional
- Investigacin e innovacin
- Potenciacin de la red andaluza de atencin a los accidentes
- Desarrollo normativo: Consejo asesor sobre accidentes en Andaluca
66. MUCHAS GRACIAS