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DIAGNOSI E TERAPIA DELLA SINDROME METABOLICA

DIAGNOSI E TERAPIA DELLA SINDROME METABOLICA. 90. 1995. 80. 2000. 70. 2025. 60. 50. 40. 30. 20. 10. 0. diabete mellito: prevalenza. milioni. Medit. Est. Africa. America. Europa. Asia SE. Pacifico. stime WHO. Hoo rn Study (n=1342). 80. 60.

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DIAGNOSI E TERAPIA DELLA SINDROME METABOLICA

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Presentation Transcript

  1. DIAGNOSI E TERAPIA DELLA SINDROME METABOLICA

  2. 90 1995 80 2000 70 2025 60 50 40 30 20 10 0 diabete mellito: prevalenza milioni Medit. Est Africa America Europa Asia SE Pacifico stime WHO

  3. Hoorn Study(n=1342) 80 60 Incidenza a 6 anni di diabete mellito (%) 40 64,5 20 33.8 33 4,5 0 IFG/NGT IFG/IGT NGT NFG/IGT (JAMA,April 25, 2001 Vol. 285, No. 16)

  4. I tipo 1 (distruzione b-cellulare, fino ad assoluta insulino-deficienza) A. B. immuno-mediato idiopatico II tipo 2 III altre forme ad eziologia nota A. B. C. D. E. F. G. H. mutazioni note della funzione b-cellulare mutazioni note dell’azione dell’insulina malattie del pancreas esocrino altre endocrinopatie secondario a chimici o farmaci infezioni forme rare immuno-mediate altre malattie genetiche associate al diabete IV gestazionale (GDM) classificazione eziologica del diabete (variabile da una predominante insulino-resistenza con associato deficit relativo b-cellulare fino ad un difetto predominante di secrezione associato ad insulino-resistenza)

  5. II tipo 2 (variabile da una predominante insulino-resistenza deficit  cellula insulino-resistenza classificazione eziologica del diabete con associato deficit relativo b-cellulare fino ad un difetto predominante di secrezione associato ad insulino-resistenza)

  6. normali obesi obesi + IGT obesi + DM magri + DM obesi+ DM ipoinsulinemici 7 6 5 4 3 180 140 100 60 20 ? insulina media durante OGTT (µU/ml) insulino-sensibilitàglucose clamp (mg·kg-1·min -1) 400 320 240 160 80 glicemia media durante OGTT (µU/ml) ? storia naturale del diabete tipo 2 DeFronzo RA. Diabetes 37:667, 1988

  7. 14 12 10 8 6 4 2 0 1 10 100 1,000 10,000 curva dose/risposta durante clampinsulino-resistenza nei diabetici controlli glucosio metabolizzato mg·kg-1·min-1 diabetici insulina (U/ml)

  8. 140 120 100 glucosio 20 g 80 60 insulina (U/ml) -30 0 30 60 120 40 20 0 tempo (min) risposta dell’insulina durante IVGTTperdita della prima fase di secrezionenei diabetici controlli diabetici Ward WK, et al. Diabetes Care 1984; 7:491

  9. nel diabete di tipo 2è comunque presenteinsulino-resistenzaassociata ad un deficit di • secrezione di insulinaselettivo della prima fase

  10. variazioni di secrezione e sensibilitàprogressione verso il diabete nei Pima 500 400 non progressione 300 NGT IVGTT insulina U/ml progressione NGT NGT NGT 200 IGT 100 DM Weyer C. et al. JCI 104:787, 1999 0 0 1 2 3 4 5 CLAMP(glucosio in mg·kg-1·EMBS ·min-1)

  11. 200 170 110 80 50 20 omeostasi glicidica 140 glucosio

  12. clamp euglicemico _ +

  13. M index 100 9 80 6 60 40 3 20 0 0 160 120 80 40 0 0 6 20 40 60 80 100 120 CLAMP EUGLICEMICO IPERINSULINEMICO Glucose Infusion Rate (mg/kg/min) Glicemia (mg/dl) Infusione e.v. di insulina 1 mU/kg/min Insulinemia (µU/ml) Tempo (min)

  14. vantaggi C-peptide 10 normo- secretori normo- secretori 1 svantaggi incerti incerti iposecretori iposecretori 0.1 Madsbad S, Acta Medica Scand, 1981, 210: 153 C-peptide dopo stimolo con glucagone • rapido, semplice, economico • elevata riproducibilità • facile interpretazione dei risultati basale dopo glucagone • stimolo non specifico • dipendente dalla glicemia del momento • influenzato dal controllo metabolico (glucotossicità)

  15. SM: definizione insulino-resistenza subnormale risposta all’insulina, misurabile come ridotta capacità dell’insulina di regolare il metabolismo del glucosio e di altri nutrienti, con conseguenze fisiopatologiche a livello di cellule e tessuti, incluso il sistema cardiovascolare, e con importanti implicazioni e sequele cliniche Accademia Nazionale di Medicina 2003

  16. sindrome metabolica • Che cosa è • Classificazioni utilizzate • Patogenesi • Complicanze • Terapia

  17. sindrome metabolica • Che cosa è • Classificazioni utilizzate • Patogenesi • Complicanze • Terapia

  18. definizione aggregazione di più fattori di rischio cardiovascolari di tipo metabolico e non, accomunati dalla presenza di insulino-resistenza la sindrome metabolica sinonimi: • sindrome plurimetabolica • sindrome X (metabolica) • sindrome dell’insulino-resistenza

  19. La “Sindrome Metabolica” è un’associazione di alterazioni: • METABOLICHE IGT o Diabete mellito tipo 2 Dislipidemia Iperuricemia • EMODINAMICHE • Ipertensione arteriosa • COAGULATIVE • Iperfibrinogenemia

  20. sindrome metabolica • Che cosa è • Classificazioni utilizzate • Patogenesi • Complicanze • Terapia

  21. definizione OMS (1999) • IFG o IGT o Diabete mellito di tipo 2 • Insulino resistenza: IR (clamp) CON ASSOCIATE ALMENO 2 DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE: • trigliceridi > 150 mg/dl; • colesterolo HDL <35 mg/dl nell’uomo e <39 mg/dl nella donna; • pressione arteriosa > 160/90 mmHg; • obesità centrale (W/H > 0,9 nell’uomo e > 0,85 nella donna e/o BMI > 30); • microalbuminuria (U-AER 30-300 mg/24h). (Alberti KGMM et al, Diabetic Med, 1998)

  22. Definizione NCEP (2001) DIAGNOSI DI SINDROME METABOLICA POSSIBILE SE PRESENTI 3 O PIU’ DEI SEGUENTI FATTORI: • obesità centrale (circonferenza vita >102 cm nell’uomo, > 80 cm nelle donne); • trigliceridi ≥ 150 mg/dl; • colesterolo HDL < 40 mg/dl nell’ uomo e < 50 mg/dl nelle donne; • pressione arteriosa ≥ 135/85 mmHg; • glicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl. (JAMA, May 16, 2001 Vol. 285, No. 19)

  23. Definizione IDF (2005) • Obesità centrale (circonferenza vita >94 cm nell’uomo, >80 cm nella donna CON ASSOCIATE ALMENO 2 DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE: • trigliceridi > 150 mg/dl; • colesterolo HDL <40 mg/dl nell’uomo e <50 mg/dl nella donna; • pressione arteriosa > 130/85 mmHg; • glicemia a digiuno >100 mg/dl o diabete noto

  24. sindrome metabolica • Che cosa è • Classificazioni utilizzate • Patogenesi • Complicanze • Terapia

  25. eziopatogenesi della sindrome metabolica dislipidemia IGT / DM ipertensione obesità viscerale fattori ambientali: • sovralimentazione • no attività fisica fattori genetici: • genotipo risparmiatore resistenza insulinica iperinsulinemia disfunzione endoteliale aterosclerosi

  26. ipotesi del thrifty genotype carestia carestia obesità diabete mellito ipertensione dislipemia società di raccoglitori e cacciatori di gruppo società moderna abbondanza abbondanza thrifty genotype o genotipo risparmiatore abbondanza abbondanza abbondanza abbondanza sopravvivenza mortalità CV

  27. sindrome metabolica • Che cosa è • Classificazioni utilizzate • Patogenesi • Complicanze • Terapia

  28. Incidenza di aterosclerosi carotidea (1990-95) nella sindrome metabolica : studio di Brunico * P=0.02 No Sindrome Metabolica Sindrome Metabolica * 55 50 45 * 40 % 35 30 25 20 15 10 5 0 Incidenza Stenosi Incidenza Placche (Bonora E, Diabetes 1998, 47: 1643)

  29. Malattia coronarica nella sindrome metabolica: studio di Brunico No Sindrome Metabolica Sindrome Metabolica 40 30 % P<0.001 20 P=0.012 10 0 Prevalenza 1995 Incidenza 1990-95 (Bonora E, Diabetes 1998, 47: 1643)

  30. sindrome metabolica:mortalità * * p<0.001 * % Isomaa e coll., Diabetes Care 24:683. 2001

  31. sindrome metabolica • Che cosa è • Classificazioni utilizzate • Patogenesi • Complicanze • Terapia

  32. Diabetes Prevention Program (DPP)scopo principale: comparazione per efficacia e sicurezza di strategie di prevenzione o ritardo della comparsa del diabete in pazienti a rischio soggetti arruolati: età  25 aa. BMI  22 kg/m2 IGT (2h dopo OGTT 140 - 199 mg/dl) ma anche digiuno 95 - 125 mg/dl almeno 50 % donne circa 20% > 65 aa. circa 50% minoranze etniche a rischio

  33. Diabetes Prevention Program 3819 1079 1073 585 1082 Gruppi di trattamento Intervento intensivo sullo stile di vita Metformina Troglitazone Placebo Sospeso per tossicità Dieta: -7% peso iniziale Attività fisica: >150 min/settimana

  34. Diabetes Prevention Program (DPP) intervento intensivo per stile di vita: raggiungere e mantenere una riduzione del peso di almeno il 7% attività fisica di almeno 150 min/sett per 700 Kcal/sett colloqui con esperti: 16 incontri individuali nelle prime 24 settimane contatti telefonici almeno mensili incontri individuali almeno ogni 2 mesi disponibili 2 incontri settimanali per l’attività fisica incentivi con attrezzature ginniche (e.g., tapis roulant) iscrizioni gratuite in palestre visite domiciliari diete personalizzate modificate in itinere corsi di gruppo della durata di 4-6 settimane

  35. DPP: variazioni dell’attività fisica 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 stile di vita MET ore/sett metformina placebo anni di follow-up NEJM 346: 393, 2002

  36. DPP: variazioni del peso corporeo +4 +2 0 -2 -4 -6 -8 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 placebo kg metformina stile di vita anni di follow-up NEJM 346: 393, 2002

  37. DPP: HbA1c 6.2 6.1 6.0 5.9 5.8 5.7 0 1 2 3 4 placebo metformina % stile di vita anni di follow-up NEJM 346: 393, 2002

  38. DPP: incidenza cumulativa di diabete 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 placebo metformina % stile di vita anni di follow-up NEJM 346: 393, 2002

  39. EVIDENZE CLINICHE • Riduzione della mortalità da tutte le cause • Miglioramento composizione corporea • Miglioramento sensibilità insulinica e prevenzione del diabete mellito di tipo 2 • Assetto lipidico meno aterogeno • Riduzione pressione arteriosa • Riduzione della mortalità coronarica • Probabile riduzione del rischio di ictus cerebrale

  40. 5 soggetti normali con patologie CV 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 capacità fisica e mortalità da tutte le cause RR di morte l’incremento di 1 MET riduce del 12% il rischio di mortalità quintili di capacità fisica Myers et al. N Engl J Med 346: 793, 2002

  41. EVIDENZE CLINICHE • Riduzione della mortalità da tutte le cause • Miglioramento composizione corporea • Miglioramento sensibilità insulinica e prevenzione del diabete mellito di tipo 2 • Assetto lipidico meno aterogeno • Riduzione pressione arteriosa • Riduzione della mortalità coronarica • Probabile riduzione del rischio di ictus cerebrale

  42. effetti dell’esercizio fisico sulla composizione corporea 20-45 min di es. fisico 3 v/sett. associati alla dieta rispetto alla sola dieta riducevano in modo simile il peso (11,8 vs 9,2 kg) ma comportavano una perdita maggiore di grasso e minore di massa magra Pavlou KN et al. Am J Clin Nutr 49: 1115, 1989 TAC addominale (scan a livello di L3-L4) prima e dopo 2 anni di attività fisica costante in un uomo di 40 anni con obesità viscerale

  43. EVIDENZE CLINICHE • Riduzione della mortalità da tutte le cause • Miglioramento composizione corporea • Miglioramento sensibilità insulinica e prevenzione del diabete mellito di tipo 2 • Assetto lipidico meno aterogeno • Riduzione pressione arteriosa • Riduzione della mortalità coronarica • Probabile riduzione del rischio di ictus cerebrale

  44. insulino-sensibilità in relazione alla frequenza di attività fisica intensa e al dispendio energetico totale(studio IRAS, n=1467) 2.5 2 1.5 sensibilità insulinica (min-1.mU-1.ml-1.10-4) 1 0.5 0 frequenza di attività intensa dispendio energetico totale Mayer-Davis et al. JAMA 1998

  45. utilizzazione di glucosio durante clamp euglicemico * p=0.04 * 8 6 M (mg/Kg.min) 4 2 Finale 0 Basale Controlli Intensiva Moderata (Kirsten A, Diabetes Care 2002, 445: 25)

  46. 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 < 0.6 0.6-2.0 2.1-3.8 3.9-9.9 > 9.9 rischio di diabete tipo 2 in relazione alla quantità di marcia in donne che non effettuavano attività fisica intensa(Nurses’ Health Study) p<0.001 RR quintili di attività come marcia (MET ore/sett) (Hu et al., JAMA 1999)

  47. EVIDENZE CLINICHE • Riduzione della mortalità da tutte le cause • Miglioramento composizione corporea • Miglioramento sensibilità insulinica e prevenzione del diabete mellito di tipo 2 • Assetto lipidico meno aterogeno • Riduzione pressione arteriosa • Riduzione della mortalità coronarica • Probabile riduzione del rischio di ictus cerebrale

  48. ipertrigliceridemia la triade aterogena della sindrome metabolica  COL HDL • LDL piccole e dense

  49. EFFETTI DELL’ESERCIZIO FISICO DI TIPO AEROBICO SULLE LIPOPROTEINE • Riduzione della trigliceridemia (VLDL) • Incremento del COL HDL • Riduzione delle LDL piccole e dense ed aumento delle LDL di maggiori dimensioni

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