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Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle

Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle. Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie. Douleur vésicale = Cystalgie. Cystites Infectieuses Bactérienne (non spécifique, BK) Virale (CMV) Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose )

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Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle

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Presentation Transcript

  1. Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie

  2. Douleur vésicale = Cystalgie • Cystites • Infectieuses • Bactérienne (non spécifique, BK) • Virale (CMV) • Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose) • Chimiques après chimiothérapie (Endoxan) • Après rayons • Autres causes de douleurs vésicales à éliminer • Tumeur vésicale • Calculs vésicaux et urétéraux • Pathologie uréthrale (malformative, infectieuse, tumorale, calcul) • Pathologie de voisinage (infectieuse, inflammatoire, tumorale) • Pathologies rares (cystite à éosinophiles, malacoplakie,incrustante)

  3. Et quand tout cela est éliminé… • Classiquement: • « Cystalgie à urines claires » = sans infection prouvée • « Cystite interstitielle »: quand l’examen endoscopique de la vessie (= cystoscopie) montre des anomalies • Il a fallu définir la maladie • Nombreuses classifications , régulièrement modifiées • Association de douleurs et de mictions fréquentes (pollakiurie)

  4. Historique • 1907 : NITZE 1er cas décrit ? • 1915 : HUNNER : petite vessie fibreuse - ulcère de Hunner • 1978 : MESSING et STAMEY : Douleurs vésicales, absence d’infection, pétéchies post-distension • 1987-1988 :critères NIH (National Insitutes of Health)

  5. Critères du NIH 1987 • Au moins un des symptômes suivants : • Douleurs vésicales • Impériosités mictionnelles (des besoins pressants) • Au moins un des 2 critères suivants sur la cystoscopie : • pétéchies ( = petits saignements) diffuses (> 10 par quadrant) dans au moins 3 quadrants • Ulcèrede Hunner • Et : • nombre de mictions de jour ≥ 8 • nombre de mictions de nuit ≥ 2 • Capacité vésicale <350 ml (patient conscient) • Mais trop restrictif…et équivoque : « cystite »

  6. Définition du syndrome de vessie douloureuse / Cystite interstitielle(ICS 2002 modifiée ESSIC 2005)ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS • PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse • douleursus-pubienne liée au remplissage vésical et soulagée par la miction • accompagnée par d’autres symptômes comme la pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou l’urgenturie (miction impérieuse) • en l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autre pathologie évidente.

  7. Définition du syndrome douloureux vésical / Cystite interstitielle (ESSIC 2008) • Syndrome douloureux de la vessie ≠ syndrome de vessie douloureuse • Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie • Accompagnée par ou moins un symptôme: • Envie persistante et forte d'uriner • Pollakiurie • Avec ou sans anomalie endoscopique • Evoluant depuis plus de 6 mois

  8. Commentaires • Ne plus utiliser le terme « Cystite », trop en lien à une connotation infectieuse • Préférer un terme plus général « Syndrome » • La notion de douleur n’est plus obligatoire (inconfort) • La notion d’influence par le remplissage vésical n’est plus obligatoire • La notion d’urgence a disparu (besoin persistant) • C’est le patient qui définit que sa douleur est en rapport avec la vessie • Cette définition est très hétérogène et englobe beaucoup de troubles pas forcément d’origine urinaire, la douleur s’exprime au niveau de la vessie

  9. Physiopathologie • Etiologies infectieuses • Modification de la perméabilité urothéliale • Augmentation de l'activité des mastocytes • Anomalies auto-immunes • Hypothèse neurogène

  10. Théories infectieuses • Infections aigues exclues • Etat immuno-allergique créé par infection qui a disparu • Renforcement d’un état douloureux chronique local : interférence infection – substance P • Bactéries ou microorganismes non identifiés à ce jour. Pas d’infection en cours

  11. Altération de la perméabilité de la paroi vésicale • Vessie a une couche hydrophile imperméable • Altération de la couche GAG (glycosaminiglycane) qui en est un facteur important • Conséquences • Facilite le passage des composants de l’urine, source de douleur • Facilite colonisation bactérienne • Pourrait entraîner une activation mastocytaire (cellules de l’inflammation) • Favorise développement réaction auto-immune • Questions non résolues : • Cause ou conséquence? • Spécificité des lésions observées? • Conséquences thérapeutiques?

  12. Théorie auto immune • Il existe des associations fréquentes à d’autres maladies auto immune (lupus, syndrome de Goujerot, thyroïdite, polyarthrite..) • Il existe un état d’auto-immunité dont le profil est proche de la sclérodermie • deux scenarii possibles : • CI est due à une pathologie auto-immune dirigée contre la vessie • Les manifestations observées sont secondaires aux dégâts locaux (inflammation, perméabilité)

  13. Théories neurogènes • Deux hypothèses • Cystite interstitielle = « douleur » vésicale d’origine neurologique, éventuellement douleur » projetée » dans le cadre de dysfonctionnement thoraco lombaire • Cystite interstitielle = algodystrophie vésicale, réaction du système sympathique à une agression externe

  14. Cystite interstitielle et douleurs dysfonctionnelles • Associations fréquentes avec • Fibromyalgie, douleurs myofasciales • Syndrome de l’intestin irritable (= colopathie fonctionnelle) • Vulvodynie provoquée, dysménorrhées • Migraines • Dysfonction temporo mandibulaire • Syndrome de fatigue chronique…. • Expression locale d’une hypersensibilisation centrale?

  15. Prévalence (nombre de cas) • 18,6 /100 000 femmes Oravisto (Finlande) • 30/100 000 Held (USA) • 67/100 000 Curhan (USA) • En Europe de 1/12 500 à 1/1500 • 9 femmes pour un homme (?) • 90 à 95 % « race » blanche (origine juive) • USA > Europe • 450 000 USA (20 000 hémophiles) • Sous estimation (1/5)

  16. Age lors du diagnostic • 43 ans (25 % inférieure à 30 ans) • 46,9 ans (si ulcère de Hunner) • 53 ans (hommes) Délai avant diagnostic • 3 à 5 ans (30 ans) • 5 médecins (2 à 10) : généraliste, interniste, psychiatre, neurologue, gynécologue, urologue...

  17. Evaluation de la pollakiurie et de la douleur

  18. Calendrier Mictionnel • Evaluation • Volume (capacité vésicale fonctionnelle) • Pollakiurie diurne et nocturne • Attention à la polyurie • Intensité de la douleur et le rythme avec la miction

  19. Fréquence des symptômes Formes minimes Formes sévères • Impériosités 84 % 92 % • Pollakiurie 82 % 95 % (S) • Douleur pelvienne 71 % 72 % • Pesanteur pelvienne 57 % 63 % • Spasmes vésicaux 57 % 67 % • Douleurs lors des rapports 57 % 41 % (S) • Sensation de brûlures 59 % 65 % • Réveil nocturne par la douleur 39 % 61 % (S) • Sensation de mal vider 45 % 43 % • Douleurs après les rapports 39 % 32 % • Sang dans les urines 20 % 35 % (S) • Intervalle entre 2 mictions (jour) (h) 1,2 1,3 • Intervalle entre 2 mictions (nuit) (h) 2,6 2,2 (S)

  20. Type de la douleur • Pression 88 % • Douleur 86 % • Brûlures 70 % • Pesanteur 67 % • Spasmes 62 % • Piqûre 61 % • Ballonnement 52 % • Coup de couteau 52 %

  21. Intensité de la douleur Formes minimes Formes sévères • Absence 6 % 3 % • Minime 8 % 8 % • Modérée 36 % 27 % • Sévère 26 % 40 % • Insupportable 24 % 22 %

  22. Actions diminuant la douleur Formes minimes Formes sévères • Miction 63 % 82 % (S) • Traitement 51 % 45 % • Bains chauds 41 % 42 % • Serviettes chaudes 25 % 37 % • Activités diverses 23 % 27 % • Position couchée étendue 29 % 28 % • Position couchée recroquevillée 31 % 30 % • Position assise 18 % 24 % • Position debout 6 % 3 %

  23. Actions augmentant la douleur Formes minimes Formes sévères • Stress 54 % 67 % • Rapports sexuels 50 % 46 % • Vêtements serrés 52 % 43 % • Exercice 40 % 46 % • Traitement 10 % 19 %

  24. Aliments augmentant la douleur • Boissons acides 54 % • Café 51 % • Epices 46 % • Alcool 44 % • Boissons gazeuses 40 % • Thé 38 % • Chocolat 29 %

  25. Localisation de la douleur • Hypogastre 80 % • Urètre 74 % • Postérieure basse 66 % • Vagin 52 % • Périnée (homme) 47 % • Autre 28 % • Rectum 25 %

  26. Fréquence mictionnelle diurne • < 10 : 32 % • 11 - 14 : 28 % • ≥ 15 : 41 %

  27. Fréquence mictionnelle nocturne • 0 - 1 : 38 % • 2 - 3 : 41 % • ≥ 4 : 21 %

  28. Impériosités • Rare : 20 % • Parfois : 32 % • Toujours: 48 % Le stress augmente les impériosités

  29. Ulcère / Non Ulcère • 214 patientes (36 Ulcères / 178 Pas d’ulcère) • Groupes comparable • Niveau d’éducation • Statut marital • Nombre de zones douloureuses • Douleur rachidienne ou abdominale • Scores douleur: O’leary Sant, EVA, MPQ-SF, BPI • Pas de différence • L’expression clinique n’est pas corrélée aux anomalies visibles en endoscopie (Killingeret al Int Urogynecol J 2012)

  30. Schéma douleur

  31. Phénotype • 193 patientes • Corrélation • Extension douleur • Qualité de vie Mental Physique (Trippet al EurUrol 2012)

  32. Aspects psychologiques et CI • Activités habituelles impossibles 68 % • Asthénie 64 % • Dépression56 % • Difficultés de concentration 50 % • Insomnie / Somnolence diurne 50 % • Variations pondérales 36 % • Sensations d inutilité, arrêt de travail 31 % • Anxiété, phobie 27 % • Aide psychiatrique 17 %

  33. Questionnaire AFCI • Dans 83% des cas, le stress aggrave les symptômes

  34. Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic

  35. Examens Para-Cliniques • ECBU • Pas d’infection • Hématurie microscopique classique • Cytologie urinaire • Recherche de Cancer In Situ (dysplasie de haut grade) • Radiologie: pas de recommandation • Diagnostic différentiel

  36. Examens Para-Cliniques • Evaluation Urodynamique (mesure des pressions intra vésivales) • Débitmétrie + mesure du résidu post-mictionnel • Bilan Urodynamique discuté car douloureux • Recherche • Volume d’apparition des douleurs • Capacité vésicale • Défaut de compliance • Possible Hyper-activitéassociée

  37. Cystoscopie • Au bloc sous AG indispensable • Cystoscopie • Lésion de Hünner • Glomérulations • Hydrodistension courte ++ • 80 cm d'H20 • Remplissage jusqu’à équilibre des pressions • 3-5 minutes • Capacité vésicale (≠ capacité fonctionnelle) • Biopsie de vessie +

  38. Classification endoscopique • Grade 0 Muqueuse normale • Grade 1 Pétéchies dans moins de 2 quadrants • Grade 2 Saignement sous-muqueux important (ecchymose) • Grade 3 Saignement diffus global de la muqueuse • Grade 4 Déchirure de la muqueuse avec ou sans saignement/œdème

  39. Histologie • Pas d’image spécifique • Eliminer un carcinome in situ ++ • Infiltration musculaire de mastocytes • < 20 mastocytes/mm2 Pas d'infiltration • 20 – 28 mastocytes/mm2 Zone grise • > 28 mastocytes/mm2 Infiltration

  40. En pratique • AVEC anomalies à la cystoscopie • Véritable maladie de la paroi • Ancienne « Cystite Interstitielle » • Evolution vers un défaut de compliance • SANS anomalie à la cystoscopie • « Hypersensibilité vésicale » • Expression de la douleur • Douleur pelvienne globale

  41. Prise en charge Thérapeutique

  42. Régime alimentaire • Aggravation des douleurs • Acidification des urines • Boisson acides, citron • Café • Epices, l’alcool • chocolat, yaourt, lait fermenté, banane, • Diminution des douleurs • Alcalinisation des urines • Bicarbonates • Eau de Vichy • Mais variable d’un patient à l’autre ++

  43. Traitement par Voie Orale

  44. Voie Orale • Anti-histaminiques • Hydroxyzine (Atarax*) • 25 - 75 mg par jour Non significatif • Cimétidine (Tagamet*) • 200 mg x 2 fois par jour Significatif • Anti-dépresseur • Amitriptyline (Laroxyl*) • 25 - 100mg par jour Significatif • Autres • Cyclosporine, Lyrica, Neurontin, Corticoides

  45. Pentosan-polysulfate (Elmiron*) • Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines • Dosage de 100mg x 3 par jour • Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) • Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003) • 121 patients • Elmiron vs placebo • Non significatif

  46. Traitements Médicaux • Revue des études prospectives, contrôlées, randomisées, plus de 10 patients(Dimitrakov et al 2007) • 21 études - 1470 patients • Ttt par voie orale et endo-vésical • Pentosane-polysulfate (Elmiron*) • Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78 • Seul à avoir l’autorisation de la FDA • Autres traitements • Pas d’évidencestatistique

  47. Traitement Intra-vésical

  48. Hydrodistension vésicale • Mécanisme ? • Nécrose ischémique des fibres nerveuses • Durée • De 30 minutes à 3 heures • Volume • Pression intra-vésicale de 80cm d’H2O • Efficacité • Etudes très hétérogènes • 50 à 70% d’amélioration à 3-6 mois

  49. Instillation de DMSO(Diméthyle-Sulfoxyde) • Action anti-inflammatoire et sur les fibres C • 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50% • Toutes les 1-2 semaines • Amélioration des symptômes dans 50-70% • 2 études prospectives(Sant 1987, Perez-Marrero 1988) • Amélioration durant le traitement (90%) • Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%) • Intérêt du traitement d’entretien ?

  50. Autres Instillations • Héparine • Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire • Amélioration dans 50-60 % en entretien • BCG (effet immunologique TH1) • Non recommandé en pratique • Acide Hyaluronique (Cystistat*) • Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé) • Chondroïtine sulfate • Lidocaine alcalinisée (PSD597) • Etude randomisée vs placebo (significatif) • Résiniferatoxine- Capsaïcine • Augmentation des douleurs, Dose-dépendance

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