全国基本医疗保险参保人员 医疗服务利用情况分析 （ 2013 年）

1. 全国基本医疗保险参保人员医疗服务利用情况分析（2013年）全国基本医疗保险参保人员医疗服务利用情况分析（2013年） 叶京云 2014年9月 云南保山

2. 目 录 • 2013年调查基本情况 • 2013年数据基本情况 • 住院患者疾病分布 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 专题分析 • 城镇居民医疗保险住院治疗个人负担分析 • 2009版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析 • 中药注射剂使用现状分析 • 不合理医疗现象分析 • 讨论

3. 目 录 • 2013年调查基本情况 • 2013年数据基本情况 • 住院患者疾病分布 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 专题分析 • 城镇居民保险住院治疗个人负担分析 • 2009版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析 • 中药注射剂使用现状分析 • 不合理医疗现象分析 • 不合理医疗现象分析 • 讨论

4. 发展历程 增加门诊患者诊疗情况和患者一年内全部就医诊疗行为等分析 医疗保险司正式委托，建立专网数据上报系统，开发自动数据抽样系统 获得国家统计局批准，调查表列入部门统计报表，成为人社部三个专项调查之一 增加专题分析报告，在国外会议、国内外核心期刊发表 药品、诊疗、器械整合完整报告，向国务院、部领导提交报告 建立放大模型 项目启动

5. 项目意义

6. 样本规模

7. 样本覆盖 抽样地区 • 北京、天津、上海和重庆市上报全市抽样数据 • 其他各省份上报省会城市、1个地级市和2个县级统筹地区数据 • 新疆建设兵团上报兵直和1个师级统筹单位数据 抽样规模 • 直辖市和省会城市抽取市本级上年享受待遇参保住院患者2%人次数据 • 地级统筹地区抽取5%人次数据 • 县级统筹地区抽取10%人次数据 抽样覆盖的省市自治区

8. 参保人员住院基本信息 （1）患者个人信息： 个人编号、性别、出生日期、参保类型 （2）医疗机构信息： 医疗机构名称、医疗机构类别、出院科室 （3）住院信息： 就医地点分类、离院方式、住院流水号、入院日期、出院日期、入院诊断、入院诊断编码、出院主要诊断（主要诊断—第7诊断）、出院主要诊断编码（主要诊断—第7诊断） （4）费用信息： 住院总费用、医保基金支付金额、患者自付金额、患者自费金额 （5）结算方式信息： 医保结算方式、按病种结算的费用 住院基本信息 医疗服务费用明细 （1）关联信息 • 个人编号、住院流水号 （2）明细项目信息 • 服务项目名称、服务项目代码、服务项目分类、服务项目分类代码、费用日期、服务数量、计量单位、单价、剂型、规格 （3）明细项目费用信息 • 费用小计、政策规定基金支付比例、政策规定基金支付金额

9. 抽样方法 数据在经办数据库中抽取。先按照患者出院时间对所有病人进行排序，再按照机械抽样的方法抽取。 例：某地级统筹地区上年全年数据库中记录共有10万人次参保住院患者服务利用数据， 根据要求将抽取5%即5000人次数据。步骤如下： （1）按出院时间排序。将10万人次信息按患者出院时间排序。 （2）计算抽样间隔。100000/5000=20，即每隔20例抽一个样本。 （3）确定初始样本。随机抽取一张人民币，以其末两位数作为初始样本编号，如末两位大于20，则用末两位数减去20的整数倍后作为初始样本。如抽得人民币末两位数为52，则初始样本为32-20*2=12，即从第12位患者记录开始抽取。 （4）按间隔机械抽样。用初始样本加上抽样间隔的N倍进行机械抽样。如上例，则依次抽取第12、32、52、72……位患者有关信息。

10. 数据放大方法 • 由于调查就样本城市而言，采取的是等距抽样，样本能够代表城市总体。故此，我们先将调查数据放大到整个抽样城市，然后再放大到全国。 • 在数据分析中，参照我们各按照地区参保人群总数量、住院人次等参数、城镇职工医疗保险基金支出情况对样本数据进行放大，放大后的数据代表样本城市的总体。 • 我们按照GDP、人口数量、人均收入和医药市场规模等参数对城市进行分级，再将样本城市分配到个级别城市，根据卫生统计数据中城市住院用药规模将样本城市的放大，外推到全国水平。 • 分析报告中的数据为全国放大后的结果。

11. 目 录 • 2013年调查基本情况 • 2013年数据基本情况 • 住院患者疾病分布 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 专题分析 • 城镇居民保险住院治疗个人负担分析 • 2009版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析 • 中药注射剂使用现状分析 • 不合理医疗现象分析 • 讨论

12. 住院患者年龄分布 • 住院患者集中在50岁以上人群，其中60岁以上的患者占到45%左右。 • 4年来参保住院患者年龄构成没有明显的变化，随着居民医疗保险的推开，60岁以上的患者人数逐年降低。

13. 住院患者流向 城镇职工 城镇居民 各级别城市住院患者人次比例 各级别城市住院患者人次比例 住院流向呈现中间往两头跑的趋势。是否可认为与基层医疗机构及县级医院改革相关？ 各级别医院住院患者人次比例 各级别医院住院患者人次比例

14. 平均住院天数 • 4年来参保住院患者的平均住院天数为14-16天，2012年较往年减少1-2天。 • 2012年西部和社区、乡镇医院的住院天数明显降低。 • 2012年各级城市次均住院天数较上年均有所下降。 • 城镇居民的平均住院天数明显低于城镇职工。

15. 住院患者疾病构成 • 3年来参保住院患者的疾病谱变化不大，循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和肿瘤依然是人次最多的前4大类疾病，占有60%左右的人次。 • 泌尿生殖系统疾病人次比例较往年上升明显。

16. 住院患者前10位的疾病（按ICD-10第二级别） • 2012年住院患者人次前10位的疾病占到了全部住院人次的48.37%。 • 脑血管病，高血压病，糖尿病，胆囊、胆道和胰腺疾患的患者住院人次比例在降低 • 女性生殖道非炎性疾患的患者住院人次比例上升较快。 %

17. 脑血管疾病的构成 • 2012年，脑梗死是住院人次最多的病症，占到脑血管疾病住院人次的63%。 脑血管疾病的人次比例%

18. 恶性肿瘤的构成 • 2012年，支气管和肺恶性肿瘤，乳房恶性肿瘤和胃恶性肿瘤患者人次列前三位。 恶性肿瘤的人次比例%

19. 目 录 • 2013年调查基本情况 • 2013年数据基本情况 • 住院患者疾病分布 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 专题分析 • 城镇居民保险住院治疗个人负担分析 • 2009版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析 • 中药注射剂使用现状分析分析 • 不合理医疗现象分析 • 讨论

20. 患者住院费用 • 全国参保住院患者住院费用逐年持续增长，2012年住院费用4253亿元，较2011年增长35.6%。 • 县级市住院费用增长较省会和地级市明显较快。 • 二级医院和一级医院住院费用增长较快。 • 居民住院费用增长速度高于职工。

21. 患者次均住院费用 • 全国参保住院患者次均住院费用逐年持续增长，2012年次均住院费用8601元。 • 县级市次均住院费用增长明显快于省会和地级市。 • 二级医院和一级医院次均住院费用增长较快。 • 职工次均住院费用高于居民。

22. 药品、诊疗项目、医用材料住院费用 • 2012年住院药品费用2006亿元，诊疗项目费用1673亿元。 • 诊疗项目次均住院费用增长高于药品。 • 医用材料次均住院费用增长速度高于诊疗项目、药品。

23. 患者住院费用构成 2009-2012年间，患者住院费用中药品、诊疗项目及医用材料的费用占比基本稳定，药占比维持在47-49%左右。

24. 常见疾病住院费用 次均住院费用 床日住院费用 元 元

25. 基金支付比例 职工基金支付比例 • 职工住院费用基金实际支付比例基本持平，居民住院费用基金实际支付比例逐年提高。2012年职工基金支付比例已达到71.70%，居民基金支付比例达到53.09%。 • 由于政策支付范围不同，职工和居民住院费用自费的比例也有相差，职工为13.13%，居民为17.01%。 居民基金支付比例

26. 职工患者住院常见疾病的基金支付情况 *本表按人次比例由高到低排序

27. 居民患者住院常见疾病的基金支付情况 *本表按人次比例由高到低排序

28. 目 录 • 2013年调查基本情况 • 2013年数据基本情况 • 住院患者疾病分布 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 专题分析 • 城镇居民保险住院治疗个人负担分析 • 2009版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析 • 中药注射剂使用现状分析 • 不合理医疗现象分析 • 讨论

29. 药品费用情况

30. 中西药费用情况

31. 化学药使用情况 使用率 使用金额

32. 中成药使用情况 使用率 使用金额

33. 目 录 • 项目简介 • 2013年调查基本情况 • 2013年数据基本情况 • 住院患者疾病分布 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 专题分析 • 城镇居民医疗保险住院治疗个人负担分析 • 2009版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析 • 中药注射剂使用现状分析 • 不合理医疗现象分析 • 讨论

34. 居民住院人次数 • 2012年全国城镇居民享受住院待遇约1463万人次，较2011年增长74.2%。 • 当次住院费用在1万元以下的1281万人次，约占87.6%，其中5000元以下的958万人次，5000-10000元的323万人次。 • 三年来，各费用段人次比例没有明显变化，5千元到2万元段人次比例有增加的迹象。 2010-2012年各费用段人次数 2010-2012年各费用段人次比例

35. 居民住院年龄结构 • 从居民参保住院患者年龄结构来看，主要集中在0-9岁儿童以及40岁以上特别是60岁以上老年人群。

36. 居民个人负担与住院费用 • 2012年住院次均费用5910元，其中基金支付3076元，占52%，政策范围内个人自付费用1813元，占30%，政策范围外个人自费费用900元，占15%，与2011年相比，没有明显变化。 • 从不同费用段来看，基金支付比例随着当次住院费用的上升而下降，5万元以上患者基金支付比例下降到43%。 • 相对应的是个人自费比例随着当次住院费用的上升而上升，5万元以上患者个人自费比例达到26%，较4万-5万费用段有明显提高。 2012年各费用段费用比例结构

37. 居民住院年龄结构 • 从不同费用段角度分析，居民参保住院患者人次存在明显特征，即随着年龄增加住院人次分布也随之从低费用段逐渐向高费用段“扩散”。80岁以上老年患者当次住院费用在2万元以上的人次占6.0%，5万元以上的人次也达1.2%。 2012年各费用段住院人次占比

38. 居民住院费用与个人负担相关性 • 从住院费用和个人负担关系来看，个人负担随着住院费用的增加而增加，并具有较高的相关性，但高费用段个人负担与住院费用的相关系数明显降低。 2012年居民患者个人负担与住院费用图 2012年当次住院费用5万元以上居民患者个人负担与住院费用

39. 个人负担与居民可支配收入 • 2012年全国有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过了*灾难性支出水平。由于居民收入差异巨大，在个人负担达到全国平均灾难性支出水平的时候，已有近60万人次出现了当次住院费用灾难性支出的情况。 2012年不同人群个人负担住院人次及灾难性支出人次 *国家统计局公布2012年全国城镇居民人均可支配收入24565元，按40%计算灾难性支出为9826元。

40. 较高费用段个人负担主要构成 • 对2012年度当次住院个人负担费用超过9800元的住院病例进行分析，这部分人群当次住院次均个人负担11072元，其中个人自费费用5833元，占到52.7%，个人自付费用占47.3%。 • 药品费用占比都在38%左右，要远低于全国参保患者平均水平47.2%。诊疗项目占个人负担的30.9%，也要低于全国平均的39.3%。而医疗器械 占31.2%，远远高于全国平均的13.5%。 2012年当次住院个人负担超9800病例个人负担情况 本数据仅根据各地上报的单个项目“政策规定支付比例”指标计算分析获得，选取本项指标数据较好的部分城市分析，不包含起付线及封顶线部分等政策因素，结果仅代表样本城市情况，且与实际支付有一定差异。

41. 讨论 • 随着城镇居民医疗保险的全面推开及支付待遇的不断提高，居民享受待遇人次在高速增长，是否进入平稳增长期还有待进一步观察。这也提醒在制定大病保险等相关政策时，需要多从可持续角度考虑，而不能仅依靠当前情况和一些截面数据。 • 个人负担占比随着医疗费用上升而上升，使个人负担绝对值提高更加明显。而随着医疗费用上升，个人负担与医疗费用的相关性下降，提示各地封顶线和大病保险政策的巨大差异一定程度上挑战了基本医保的公平性。 • 当前我国城镇居民收入差异较大，这使得医疗费用灾难性支出构成复杂，对于贫困人群，一次普通住院就有可能形成灾难性支出。如果大病保险仅从医疗费用考虑，而忽略收入差异，将大大降低保障效率，很难起到解决因病致贫的根本目的。 • 对于费用段较高的病例来说，政策范围外自费费用和政策范围内自付费用对个人负担均起到重要作用，这其中药品对整体费用的影响大幅下降，而医疗器械特别是高值耗材的影响凸显出来，在考虑调整支付标准时不能只考虑范围外费用和药品费用。

42. 目 录 • 项目简介 • 2013年调查基本情况 • 2013年数据基本情况 • 住院患者疾病分布 • 费用与基金支付 • 药品使用 • 专题分析 • 城镇居民保险住院治疗个人负担分析 • 2009版药品目录实行后参保住院患者用药变化分析 • 中药注射剂使用现状分析 • 不合理医疗现象分析 • 讨论

43. 目录药品利用品种数量变化情况 • 2012年全国参保住院患者共使用药品品种10366个，其中目录内药品3215个，与2009年相比分别增加了61%和42%。 • 从住院患者次均使用药品数量来看，2009-2012年分别为14.18、14.08、13.6、13.14个，呈现下降趋势。 2009-2012年参保住院患者药品利用品种数量变化情况

44. 药品费用变化情况 • 从费用上看，2012年全国参保住院患者使用目录内外药品费用约1780亿元，较2009年增长了84%，其中目录内药品费用1274亿元，目录外药品费用506亿元，分别较2009年增长了73%和117%。目录内药品费用占整体药品费用的比例为72%左右，较2009年下降了4个百分点。 • 不同于整体费用的较大幅度增长，2012年参保患者次均住院药费为3659元，较2009年的3513元增长了约4个百分点。 2009-2012年参保住院患者利用药品费用变化情况

45. 目录新增药品费用变化情况 • 2012年新增药品费用总计219亿元，占所有药品费用的12.3%。与2009年相比，这些药品的费用增长了222%。在新增药品中，西药费用179亿元，中成药费用40亿元，分别较2009年增长了198%和400%。2012年新增药品费用比例较上年10.1%增长了2.2个百分点。 2009-2012年参保住院患者利用新增药品费用变化情况

46. 西药利用品种数量变化情况 • 2012年全国参保住院患者共使用西药品种3764个，占所有药品的36%，其中目录内西药1595个，与2009年相比分别增加了29%和40%。住院患者次均使用西药数量呈现下降趋势，2009-2012年分别为12.54个、12.19个、12个、11.46个。 2009-2012年参保住院患者西药利用品种数量变化情况

47. 西药费用变化情况 • 从2012年西药总费用约1465亿元，较2009年增长84%，占所有药品费用的81%。从费用结构来看，2012年目录内西药费用占所有西药费用的67.34%，从2009年开始有逐年下降的趋势，但新增西药部分增长明显，从2010年的8.39%上升至12.20%。 • 2009-2012年住院次均西药费用分别为2884、2872、2828元、2962元，2012年次均西药费用略有增长。 2009-2012年参保住院患者利用西药费用变化情况

48. 目录新增西药费用变化情况 • 在新增西药品种中，2012年共有235个品种被参保住院患者所使用。这些品种中费用排名前10位的品种费用总计达79亿元，占所有新增西药费用的44%。 新增西药2012年费用前10位品种排名

49. 目录新增西药费用变化情况 • 在具有2009至2012年连续调查数据的160个新增西药品种中，有15个品种费用下降，135个品种费用上升，其中117个品种增幅超过100%，39个品种增幅超过1000%。 • 在下降的15个品种中，2009年度费用超过300万元的有4个。 • 部分药品使用量较小，抽样调查不能连续获得足够样本数，进行具体品种变化分析时会剔除这些品种。保留费用1万元以上。 新增西药品种2009-2012年费用增幅下降且费用较大的品种

50. 目录新增西药费用变化情况 • 在这些增幅超过1000%的品种中，有14个品种2011年费用超过1000万元。 新增西药2009-2012年增幅超10倍且2012年费用过千万的品种