Výcvik v integrativní psychoterapii a koncept práce s kruhy

1. Výcvik v integrativní psychoterapii a koncept práce s kruhy MUDr. Jan Kubánek Priessnitzovy léčebné lázně a.s. Jeseník Info o KBT, Možný, Praško, http://www.kbt-odyssea.cz/ Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 2. ročník

2. Výcvik založený na integrativním modelu - výcvik v integrativní psychoterapii. • Používaný integrativní model je natolik otevřený, pružný a vyvíjející se, že vytváří prostor i pro další integraci. • Náš výcvik má tedy i rozměr integrativního výcviku v psychoterapii. A. Výchozí pojetí

3. Kontinuum • Poskytujeme jistotu, model, určitou strukturu, nicméně • dostatečně vzdušnou a prostornou. • K tomu přidáváme „hnojivo a vláhu“ teoretických informací, zkušeností a vzorů z jiných terapeutických škol a směrů. • Věříme, že z modelu může vyrůst košatý strom individuálně zabarvených tvořivých a účinných integrativních psychoterapeutických přístupů.

4. B. Kruhy jako možný integrativní model Kruhy nás obklopují V přírodě

5. V lidských výtvorech

6. Ve výtvorech „mimozemšťanů“

7. Symbol, který zobrazuje hada nebo draka požírajícího svůj vlastní ocas. Tento symbol se pojí s alchymií, gnosticismem a hermetismem. • Představuje cyklickou podstatu věcí, nekonečný návrat od konce k začátku, sebezničení a sebeobnovu. • Na některých zobrazeních je Uroboros z poloviny bílý (světlý) a z poloviny černý (tmavý), což naznačuje symboliku jin-jang, znázorňující dualitu věcí; vzájemně se doplňujících opačných principů. • Také bývá stočený do tvaru ležící osmičky, symbolu nekonečna. V alchymii Uroboros

8. V náboženství • Já jsem alfa a omega, jsem počátek i konec.

9. Integrovaná psychoterapie (Knobloch) Původní česká interpersonální psychoterapie (v širším pojetí) Kombinuje přístup interpersonální, dynamický a nácvik F. Knobloch (*1916)

10. IP: úkoly psychoterapie „Odhalení a léčení sebepodrývajícího chování jsou jedny z nejdůležitějších úkolů psychoterapie a oba jsou také obzvláště obtížné (Knobloch, 1999).“

11. Sebepodrývající chování 1 angl. self-defeatingbehavior; nutkání k opakování, osudová neuróza (Freud, 1933, cit. dle Knobloch, 1999) neurotický paradox (Mowrer, 1948, cit. dle Knobloch, 1999) cyklická psychodynamika (Wachtel, 1977, 1993, cit. dle Knobloch, 1999) „Sebepodrývající chování je druh maladaptivního chování , kdy jedinec nevědomky dociluje opak toho, co si přeje uskutečnit ve svých vztazích k lidem (Knobloch, 1999).“

12. Sebepodrývající chování 2 Schultz-Hencke (1942). bludný či ďábelský kruh neurozy. Určitá porucha chování jedince provokuje druhé k takové reakci, jež podpoří utvrzení a zhoršení původní poruchy. Jestli se tato porucha zakládala na nějakém falešném názoru o lidech, tento falešný názor se tím ještě víc utvrzuje (Schultz-Hencke,1942, cit. dle Knobloch, 1999). Dle Knoblocha = spirála

13. kruh sebepodrývajícího chování Chování klienta vyvolává reakci okolí. Na základě těchto reakcí si klient vytváří, ale především si potvrzuje již vytvořené hypotézy o sobě a svém okolí. Následně se podle těchto hypotéz i chová. Ovšem na základě reakcí okolí klient i něco prožívá. Prožívá emoce, případně reaguje i klientovo tělo. Práce s pocity je nedílnou součástí práce s klientem. Tělesné prožitky je to co klienti často a rádi sdělují a co chtějí „řešit“. "Sebe-podrývající chování je součástí cyklických interpersonálních dějů (Kiesler, Anchin, 1982, Yalom, 1999).“ Vytváří se cyklický děj. Cirkulární kauzalita.

14. kruh sebepodrývajícího chování = mínus kruh Děj můžeme zkoumat a schematicky zachytit, jak probíhá v současnosti, ale i jak probíhal v minulosti, a kterých osob se týká nyní, a kterých se týkal v minulosti. Osoby současnost: Osoby minulost:

15. Mínus kruh Pokud tento kruh znázorní situace a prožívání, kdy se klientovi nedaří, prožívá emoce, které vnímá jako negativní, můžeme hovořit o mínus kruhu (možné další a více sofistikované názvy: cyklické schéma interakcí mínus nebo kruh sebepodrývajícího chování nebo kruh sebenaplňujících předpovědí). Odpovídá to zaměření na problém. Osoby současnost: Osoby minulost:

16. kruh „pozitivních vyjímek“ = +kruh Je však možné vytvořit i kruh, který znázorňuje situace, kdy je klient spokojený a v mezilidských vztazích se mu daří (plus kruh; kruh „pozitivních vyjímek“). To je zaměření na zdroje.

17. Osoby v kruzích • Teoreticky tak vznikají 4 kruhy. • Mínus kruh v minulosti, mínus kruh v současnosti, plus kruh v minulosti a plus kruh v současnosti. • Kruh ze současnosti je shodný s kruhem v minulosti. • Jiné bývají pouze osoby. • Zatímco minulosti kralují nejčastěji rodiče v mínus kruhu a prarodiče v plus kruhu, přítomnost bývá ve znamení životních partnerů, či přátel.

18. Kvantifikace • Součástí mapování a vykreslování kruhů je i subjektivní posouzení klienta, jak často se v % v jednotlivých kruzích pohybuje. • Je to snaha o určitou kvantifikaci a jednoduché porovnání kolik % života klienta tvoří jeho problémy a naopak kolik tvoří zdroje. Kolik % ?

19. C. Zasazení do kontextů Zkoumáme jedince jako součást malé skupiny. Zkoumáme jedince v kontextu jeho osobní historie. Představme si 55- letou  klientku, léčenou pro deprese, která nabídne v rámci svého příznakového kruhu lítost, osamělost, zklamání jako převažující emoce, ve svých myšlenkách tvrzení : „nejsem docela v pořádku, musím se snažit…“ v tělesných příznacích svírání hrdla, únavu a v chování snahu ostatním vyhovět a nadměrnou starost a péči o své blízké střídavě s rezignovaným poleháváním. Kde se u klientky vzaly tyto emoce, navazující myšlenky, tělesné příznaky a chování? Jsou to nové věci nebo je ve svém životě mívá či mívala i v minulosti?

20. Minulost a rodiče Při hlubším zkoumání obvykle zjistíme, že je zná už z dětství. Můžeme tedy předpokládat rodiče, kteří se k ní chovali tak, že pociťovala lítost, osamělost, zklamání , říkávala si, „nejsem docela v pořádku, musím se víc snažit…“ a taky se snažila, nicméně reakcí na její snahu bývala kritika, neporozumění a nezájem, proto její snaha byla střídavě prokládána rezignací, v současnosti pak spojenou s nadměrnou únavou. Vůči těmto osobám nebo osobě byla v komplementární (doplňkové) roli a její pocity, myšlenky s nimi spojené, její chování byly komplementární k chování těchto osob. Významné osoby případně jiné okolnosti jejího života ji „tvarovaly“ směrem k těmto myšlenkám, ale i pocitům a následně i k chování.

21. Role Nyní jako dospělá „vyhledává či spoluvytváří“ podobné situace, kdy bude podobně komplementárníjako v dětství Někdy ale situace opačné, kdy ona sama se chová jako její rodiče nebo jiné signifikantní osoby – identifikujese s nimi a pocity, které mívala v dětství vyvolává v někom jiném. Např. v příteli nebo později ve svých dětech. Polarity (gestalt, Jung, jin a jang)

22. Komplementace a identifikace 1 • Živá skupina je systémem rolí. • Tyto role jsou vzájemně vztažené, doplňkové, komplementární. • Děti se učí svým rolím vůči rodičům a jejich role je vůči nim komplementární. • Kromě toho se děti učí také vžívat se do rodičovských rolí. • To jim pomůže předvídat chování rodičů a rozumět, co od nich očekávají.

23. Komplementace a identifikace 2 • Vžívání se do komplementárních rolí je též příprava pro budoucnost. • Chlapec hraje komplementární roli syna k roli otce, ale postupně náznakově jeho roli přebírá, identifikujese s ním, což je často patrné v tom, že jej napodobuje, imituje (v postoji, chůzi a gestech). • K tomu potřebuje kultivovat i svoje schopnosti sympatie a empatie. • Dobrá schopnost sympatie i empatie jsou jedny z vlastností potřebných k duševnímu zdraví. • Naše schopnosti obojího jsou překvapivě rozsáhlé, jak můžeme vidět např. v psychoterapii při psychodramatu při výměně rolí.

24. D. „Pseudodichotomie“ emocí a myšlenek Dále se můžeme v terapii zabývat mínus kruhem a snažit se ho eliminovat. Zaměření na negativa. Zároveň se můžeme snažit posilovat situace, kdy se klientovi daří, posilovat jeho plus kruh. Zaměření na pozitiva.

25. Různá místa pro intervenci v mínus kruhu Podle zákonitostí cirkulární kauzality je jedno, kde se kruh přeruší. Nicméně různé psychoterapeutické školy kladou na různá místa kruhu větší význam a to dle své teoretické optiky. Jedna z tradičních „dichotomií“ je v zacílení terapie na emoce nebo na myšlenky. Kolik %? Osoby současnost: Osoby minulost:

26. Role teorie Soubor tvrzení vysvětlujících zjištěná data týkající se dané oblasti. Je to ucelený pohled na lidské chování, psychopatologii a mechanizmy terapeutické změny Omezuje množství relevantních informací, uspořádává je a vše spojuje do soudržného celku poznání, který určuje směr léčebného postupu. Model člověka obsažený v psychoterapeutické teorii ovlivňuje, které lidské schopnosti budou zkoumány a kultivovány, a které zůstanou opomenuty. Systémy terapie ztělesňují různé POHLEDY NA ŽIVOT Psychoterapeut se nemusí hlásit k jediné psychoterapeutické orientaci – možnost pracovat s pojmy různých teorií (vliv jazyka) Director of Cancer Prevention Research Center and Professor of Clinical and Health Psychology at the University of Rhode Island Professor of Psychology and Distinguished University Fellow at the University of Scranton, a clinical psychologist in part-time practice, and editor of the Journal of Clinical Psychology

27. Emoce x Myšlenky Rozumový výklad často ke změnám nestačí. Hodnotící soudy a vytvořené způsoby chování a prožívání jsou podbarveny emočně. Pacient potřebuje i emočně prožít, že věci mohou být jinak, než jak on si na základě svých nesprávných generalizací předpokládá. Patologické vzorce chování a prožívání se upevnily silnými a hlubokými emočními zážitky, a proto je i k jejich změně potřebné působení silného emočního zážitku. Korektivní emoční zkušenost. Např.: Dynamická psychoterapie, interpersonální psychoterapie Organismus nereaguje primárně na podněty ze svého okolí, ale na mentální reprezentaci těchto podnětů. Psychické problémy vznikají proto, že klient nesprávně vnímá či interpretuje podněty z vnějšího i vnitřního prostředí, nebo že vychází z iracionálních přesvědčení. Cílem terapie je, aby se klient naučil o svých myšlenkách kriticky přemýšlet, aby byl schopen si uvědomit, jakých chyb se v myšlení dopouští a v čem jsou jeho názory a přesvědčení iracionální a škodlivé, a aby tato iracionální přesvědčení či dysfunkční schémata opustil a nahradil je myšlením více logickým, funkčním a prospěšným. Např.: KBT, Racionálně emoční terapie Elise

28. Neurofyzilogické souvislosti Kognitivní procesy. Jedná se o procesy přijímání, zpracovávání, hodnocení a ukládání informací z vnějšího i vnitřního prostředí. Jde tedy o procesy myšlení, pozornosti, uvažování a ukládání do paměti a vybavování.

30. Limbický systém (Čihák, 2004) • Ačkoliv limbická kůra nemá přímé vstupy drah ze smyslových orgánů, spoje kůry do thalamu a zpět, jakož i asociační funkce korových oblastí smyslového vnímání, současně předávají získané podněty limbickým korovým oblastem a odtud dále. • Je tedy každý smyslový vjem současně v limbickém systému vyhodnocen a zpracován tak, že v souladu s vůli i mimovolně vzbuzuje sympatii či antipatii, radost a smích, pohnutí, dojetí, pláč, dále esteticky příjemný pocit nebo pocit odporu nebo sexuální podněty či potravní podněty a další emoční fenomény – a event. též vybaví reakci na ně.

31. Další neurofyzilogické souvislosti Každý smyslový vjem cestou přes thalamus zasahuje i do bazálních ganglií, která ovlivňují svalový tonus, nastavení pohybů, pohybové vyjádření emocionality. Limbický systém je úzce napojen na hypothalamus a prostřednictvím jeho na vegetativní NS.

33. Motlová, Koukolík: Citový mozek, Galén, 2006 • „Na integraci kognice a emocí se podílejí zejména různé oblasti prefrontální kůry, amygdala a další oblasti mozku, které jsou součástí funkčního systému paměti.“

34. Vzpomínky a emoceS. Grof (1975) LSD často vyvolává monotematické vzpomínky se silným citovým nábojem. Tento komplex nazývá „COEX systém" - systém zhuštěné zkušenosti („condensed experience"). Během mnoha sezení se vzpomínky rozvíjejí jedna za druhou. Podobné komplexy jsou vyvolány také za jiných podmínek jako při hyperventilaci a abreakčních technikách. Např. jsou vyčleněny všechny vzpomínky na: ponižující situace; na otřesné nebo děsivé události s pocity dušení a nemožnosti se hýbat, nesnesitelné události, kdy nebylo možno oponovat, bránit se nebo utéci; Situace spojené s pocity viny nebo mravního selhání; *1931, americký psychiatr českého původu, změněné stavy vědomí , transpersonální psychoterapie

35. COEX Jiným společným motivem jsou zkušeností citové deprivace a odmítání v různých obdobích vývoje. Častá jsou i základní témata, zobrazující sex jako nebezpečný nebo znechucující a témata, zahrnující agresi a násilí. Zejména důležité jsou COEX systémy, které ztělesňují a kondenzují vzpomínky na nebezpečí, ohrožující přežití, zdraví a tělesnou celistvost. Nadměrný emocionální náboj, který je spojen s COEX systémy, se zdá být souhrnem všech emocí, patřících všem vzpomínkám určitého druhu.

36. COEX V každém jednotlivém případě se podobné traumatické události z různých životních období zdají být uchovány v paměti v úzkém spojeni s nejstarší zkušeností takové série; tato nejstarší zkušenost představuje „primární trauma“. Při takovém zpětném cestování v čase, regresi, se spolu se vzpomínkami na minulé situace oživuje i minulé tělové schéma. Tělesná představa může odpovídat věku, do kterého jedinec sestoupil. Při znovuprožívání dětských vzpomínek se sexuálním zabarvením pacienti s překvapením prohlašují, že se jejich penis zdá být směšně malý, nebo mají zkušenost sebe sama bez pubického ochlupení nebo s nevyvinutými prsy.

37. Modifikace základního tvrzení Organismus nereaguje primárně na podněty ze svého okolí, ale na mentální reprezentaci těchto podnětů. „Jakákoli mentální reprezentace je komplexní a kromě myšlenek ji tvoří i příslušné emoce, vegetativní projevy, stavy svalového napětí a aktuální tělové schéma. Proto fungují různé psychoterapie působící na jiné cílové oblasti. Cílové oblasti jsou totiž úzce propojené.“

38. Cyklické funkční okruhy • Různé oblasti mozku jsou propojené jako sítě a v těchto sítích se vytvářejí cyklické funkční okruhy. • Cyklické funkční okruhy nacházíme na různých úrovních života. • Jistě jsou na úrovni buněčné, orgánové, na úrovni organismu i na psychosociální úrovni. • Výše uvedené neurofyziologické souvislosti odkazují na úroveň buněčnou resp. neuronovou.

41. E. Kruhy a podobnosti v ostatních psychoterapeutických přístupech • Jistě najdeme podobnosti s výše nakreslenými kruhy. • Kruhy však mají kolegové většinou ukryté v „cirkulárně formulovaných“ textech.

42. 1. Psychoterapie obecně „Odborná a záměrná aplikace klinických metod a interpersonálních postojů vycházejících z uznávaných psychologických principů se zaměřením pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce a/nebo osobní charakteristiky směrem, který obě strany považují za žádoucí“ (Prochasska, Norcros, 1999). Terapeut:

43. 2. KBT • Nacházíme v něm souvztažnost myšlení, chování, tělesných reakcí a emocí a to vše nastartované spouštěčem. • Může mít charakter intrapsychického impulsu, např. myšlenky nebo vjemu, ale může být i interpersonálního charakteru. • KBT přidává i formativní vliv minulosti na tzv. jádrová přesvědčení, což jsou pevně zakotvená přesvědčení o sobě a o světě • Vedou k chování, které KBT umí dále diferencovat např. na zabezpečující nebo vyhýbavé. • Zjednodušeně řečeno, z minulosti pocházející jádrová přesvědčení v důsledku v současnosti „generují“ příznaky.

44. Klasická KBT schémata (2005) Spouštěč Myšlenky – chování – tělesné pocity – emoce… Model spíše intrapsychický

45. Deprese

46. Vláďa

47. Insomnie

48. Panická porucha

49. Spouštěč už i interpersonální charakter Jiné pořadí Vzájemné propojení všech prvků

50. Somatoformní porucha