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Hépatite : News 2013

Hépatite : News 2013 . Dr BASTENS - CHC. Estimated Current Prevalence of HCV Infection in Europe. < 0.5%. < 0.5-1 %. 1.1-1.5 %. 1.6-2.5 %. 2.6-3.5 %. > 3.6 %. Esteban J, et al. Journal of Hepatology 2008;48:148-162.

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Hépatite : News 2013

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Presentation Transcript

  1. Hépatite : News 2013 Dr BASTENS - CHC

  2. Estimated Current Prevalence of HCV Infection in Europe < 0.5% < 0.5-1 % 1.1-1.5 % 1.6-2.5 % 2.6-3.5 % > 3.6 % Esteban J, et al. Journal of Hepatology 2008;48:148-162.

  3. Age Distribution of Newly Diagnosed HCV Patients 1999-2001 in a US Community-Based Study, N=442 Bell B, et al. Am J Gastroenterology 2008;103:1-10.

  4. Underlying Etiologies in Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease in a US Community-Based Study, N=1,040 (1999-2001) Bell B, et al. Am J Gastroenterology 2008;103:1-10.

  5. Who is at Risk for HCV Infection? • Current or former IVDUs, including those who injected only once many years ago. • Recipients of clotting factor concentrates made before 1987. • Recipients of blood transfusions or solid organ transplants before July 1992. • People who received body piercing or tattoos done with non-sterile instruments. • Chronic hemodialysis patients. • Persons with known exposures to HCV, such as healthcare workers. • Persons with HIV infection. • Children born to HCV-positive mothers. CDC – http://www.cdc.gov/hepatitis/C/cFAQ.htm#cFAQ13. Accessed August 2008.

  6. Natural History of HCV Infection 100% (100) HCV is asymptomatic slowly progressive disease evolving over 10 to 20 years Acute Infection 75% (75) Chronic 20% (15) Cirrhosis 25% (4) Liver failure, Liver Cancer Transplant Death Adapted from: Di Bisceglie A, Hepatology 2000;31(4) ;1014-8.

  7. Diagnosis • Hepatitis C antibody test: • if positive: previous contact with HCV is confirmed • HCV RNA testing: • if positive: Chronic Hepatitis C is confirmed • If negative: spontaneous cure

  8. QUI TRAITER ?? • But : éliminer le virus pour empêcher la progression de la maladie vers la cirrhose et ses complications MAIS : • Limites : effets secondaires et contre-indications

  9. Pretreatment tests • Genotype • Viral load • Laboratory tests (ALT, platelets, coagulation tests…) • Fibrosis assessment: • Metavir ≥ F2 => antiviral treatment • Cirrhosis => HCC screening, HTP prevention

  10. Methods of liver fibrosis assessment • Liverbiopsy (“ gold standard “) • Blood tests (fibrosis scores) • Liverstiffness (Fibroscan®)

  11. LB x 100 Volume 2.5 cm Probe 1 cm  4 cm Liver stiffness measurement Fibroscan® Shear wave velocity Stiffness (kPa) Sandrin et al. Ultrasound Med Biol 2003;29:1-8

  12. Liver stiffness and survival Fibrotest FibroScan Vergniol J, et al. Gastroenterology 2011;140:1970–9

  13. SVR in genotype 1 HCV in 2011: boceprevir and telaprevir now both approved in Europe 100 80 60 40 20 0 • 63–79%* DAA+Peg-IFN + RBV5,6 • 42–54% SVR rate (%) Peg-IFN + RBV2–4 • 16–28% IFN+ RBV1 • 2–7% IFN1 1. McHutchisonJG, et al. N Engl J Med 1998;339:1485–92; 2. Fried M, et al. N Engl J Med 2002;347:975–823. Manns MP, et al. Lancet 2001;358:958–65; 4. HadziyannisSJ, et al. Ann Intern Med 2004;140:346–555. Telaprevir EU SmPC; 6.Boceprevir EU SmPC • *Treatment-naïve patients

  14. Telaprevir regimen in G1 HCV-infected patients: treatment-naïve without cirrhosis Stop at Week 24 if undetectable at Week 4 and 12 Telaprevir + PR Peg-IFN alfa + ribavirin Peg-IFN alfa + ribavirin if detectable at Week 4 or 12* 36 Weeks 24 0 4 48 12 If detectable at Week 24 or 36:discontinue PR HCV RNA: If >1000 IU/mL at Week 4 or 12: discontinue all drugs *In Phase III studies, a sensitive real-time PCR assay with a limit of quantification of 25 IU/mL and a limit of detection of 10–15 IU/mL was used to determine whether HCV RNA levels were undetectable. Detectable HCV RNA below the lower limit of assay quantification should not be used as a substitute for ‘undetectable’ for making decisions on treatment duration, as this may lead to an insufficient duration of therapy and higher relapse rates Telaprevir EU SmPC

  15. ADVANCE: SVR rates in Telaprevir-treated Patients Compared with PR Alone 6% difference (95% CI: –12.5% to +0.6%) * * PR48 158/361 T12PR 271/363 T8PR 250/364 n/N = *p<0.0001 vs PR48 Jacobson IM, et al.Hepatology2010;52(Suppl.):427A

  16. Boceprevir regimen in G1 HCV-infected patients:treatment naïve without cirrhosis Stop treatment at Week 28 if undetectable at Week 8 and 24 PRlead-in BOC + PR If detectableatWeek 8 but undetectableatWeek 24: BOC + PR* PR* 36 Weeks 24 28 0 4 8 48 12 Assess for RGT criterion If ≥100 IU/mL discontinue all drugs If detectable discontinue all drugs HCV RNA *This regimen has only been tested in patients who have failed previous therapy who were late responders Boceprevir EU SmPC

  17. SPRINT-2: SVR rates in Boceprevir-treated Patients Compared with PR Alone PR48 137/363 BOC RGT 233/368 BOC44/PR48 242/366 n/N = Adapted from Poordad F, et al. Hepatology2010;52(Suppl.):402A

  18. Summary • In Phase 3 trials, use of either telaprevir or boceprevir plus PR significantly improved SVR versus PR alone1–3 • Telaprevir1,2 • SVR: 72-75% in T12PR vs 44% in PR • Treatment duration: 58-65% of patients were eligible to receive 24 weeks of a telaprevir-based regimen • No lead-in required • Telaprevir administered for 12 weeks • Boceprevir3 • SVR: 63% in BOC RGT, 66% in BOC44/PR48 arms vs 38% in PR • Treatment duration: 44% of patients were eligible to receive 28 weeks of a boceprevir-based regimen • Lead-in mandatory • Boceprevir administered for 24 (BOC RGT) or 44 (BOC44/PR48) weeks 1. Jacobson IM, et al.Hepatology2010;52(Suppl.):427A2. Sherman KE, et al. Hepatology2010;52(Suppl.):401A3. Poordad F, et al. Hepatology2010;52(Suppl.):402A Note that there are inherent limitations of comparing findings from across trials

  19. Définition des types de réponse à un précédent traitement Source: Shiffman. (2006). Chronic Hepatitis C: Treatment of Pegylated Interferon/Ribavirin Nonresponders. Current Gastroenterology Reports, Vol 8.

  20. Taux de réponse chez les patients en retraitement (RESPOND-2/PROVIDE) ** Dans l’étude RESPOND-2, ces patients sont appelés “Prior nonresponders” (diminution du taux d’ARN du VHC d’au moins 2log UI par millilitre à la semaine 12 mais avec un taux d’ARN du VHC détectable pendant toute la durée du traitement) Remarque: Les schémas de traitement préconisés par l’EMA sont différents de ceux des études pour certains groupes de patients. Ces résultats sont donnés à titre informatif.

  21. REALIZE: SVR in Prior Relapsers, Partial Responders, and Null Responders Prior relapsers Prior partialresponders Prior null responders * * * * SVR (%) * * LI T12/PR4826/48 T12/PR4829/49 PR48 4/27 PR48 2/37 LI T12/PR4825/75 T12/PR4821/72 PR48 16/68 LI T12/PR48124/141 T12/PR48121/145 n/N= *p<0.001 vsPR48 Foster GR, et al. HepatolInt 2011;5(Suppl. 1):14

  22. Safety and Tolerability with DAAs • Common AEs with PR include:1–3 • Fatigue, headache, nausea, pyrexia and myalgia • Anemia and neutropenia • Depression, irritability and insomnia • Rash • Additional management considerations with DAAs* • Telaprevir:4–6 rash, pruritus, anemia, anorectal symptoms, nausea and diarrhea • Boceprevir:7,8 anemia, dry skin, dysgeusia and rash, neutropenia 1. Pegintron EMA Summary of Product Characteristics2. Pegasys EMA Summary of Product Characteristics3. Rebetol EMA Summary of Product Characteristics4. Jacobson IM, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):427A 5. Sherman KE, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):401A6. Foster GR, et al. Hepatol Int 2011;5: Abstract PS02-047. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195-2068. Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011;364:1207-17 *Common AEs that occurred more frequently (p<0.05) vs PR

  23. Boceprevir Phase 3 Studies: Summary of AEs over Course of Therapy 1. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195-206; 2. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195-206 (supplementary appendix); 3. Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011;364:1207-17

  24. Rash*during Telaprevir Treatment Period in Placebo-Controlled Phase 2 and 3 Studies http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/AntiviralDrugsAdvisoryCommittee/UCM252562.pdf *Reported within a special search category

  25. Intéractions médicamenteuses Il faut être prudent avec Victrelis® ou Incivoen cas d’administration conjointe de médicaments dont la clairance dépend fortement du CYP3A4/5 et pour lesquels des concentrations plasmatiques élevées sont associées à des événements graves et/ou engageant le pronostic vital, tels que: • Bzd : Midazolam (administré par voie orale), Triazolam • Antiépileptiques : Phénytoine, Carbamazépine • Bépridil • Pimozide • Antifongiques • Hypolipémiants • Inhibiteurs de la tyrosine kinase • Dérivés de l’ergot de seigle • Dihydroergotamine • Ergonovine • Ergotamine • Méthylergonovine ! www.hep-druginteractions.org www.hep-druginteractions.org Source: SmPC Victrelis®

  26. Summary and Conclusions 1. Jacobson IM, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):427A; 2. Sherman KE, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):401A; 3. Foster GR, et al. Hepatol Int 2011;5: Abstract PS02-04; 4. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/AntiviralDrugsAdvisoryCommittee/UCM252562.pdf; 5. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195-206; 6. Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011;364:1207-17

  27. COMMENTAIRES • Nets progrès dans le taux de guérison avec les trithérapies • Nécessité d’une compliance stricte du patient • Nécessité d’un suivi étroit par un hépatologue expérimenté, et collaboration avec médecin traitant

  28. The beginning of a new era in genotype 1 HCV

  29. Elévation chronique des TGP • Alcool : 40-50% des cas, TGO>TGP • Stéatose : obésité, hypertriglycéridémie et/ou diabète : 30% • Hépatite C : 16% • Hépatite B : 2,5% • Autres : -hémochromatose , auto-immun, Wilson, • médicaments..

  30. Hémochromatose • ↑ fer, ferritine, et surtout coefficient saturation (45% ♀ et 50% ♂) • Affect° autosomique récessive : présence des 2 gênes mutés : C282Y • Quantificat° surcharge : IRM • Traitement : saignées • Follow up : ECHO , Bio ( risque CHC )

  31. STEATOSE et STEATO HEPATITE Responsable de ~30% des cas d’élévation des transaminases

  32. Histologie • Stéatose : simple accumulation de graisse ds hépatocyte • Stéato hépatite : idem + inflammation et nécrose, corps de Mallory, fibrose périportale, voire cirrhose

  33. Critères diagnostiques • Obésité et/ou diabète type 2 avec présence critères du syndrome métabolique • Consommat° alcool < 30 g • Foie hyperéchogène diffusément • Hépatomégalie, hépatalgies, ↑ TGP>TGO

  34. Critères : S Métabolique • Tour de taille>102 cms chez ♂ et 88 cms chez ♀ • TGL >1,5 g/l • HDL Cholestérol < 0,4 g/l • Glycémie a jeun > 1,1 g/l • Tension artérielle > 130/85

  35. Explorations • Anamnèse ( antécédents, poids antérieur ) • Examen clinique ( périmètre abdominal..) • Bio : foie, paramètres métaboliques • Fer : svt ↑ fer et ferritine • Echo, voir IRM • Difficultés ∆∆ stéatose ↔ stéato - hépatite

  36. Biopsie hépatique • Indiquée si : • Age > 50 ans • IMC > 28 • TGP> 2N, ou TGO>TGP

  37. Evolution «  NASH » • Evolut°→ cirrhose chez 10-25% cas • Si cirrhose : risque complicat° habituels : • Hémorragie sur varices • Decompensation, insuffisance hépato cellulaire • Risque carcinome

  38. Traitement • Régime et exercice physique • Hypolipémiants • Metformine • Ursofalk • Vitamine E

  39. Bilan d’une élévation chronique des TGP • Anamnèse, Examen clinique • Ag HBs, Ac HBc, Ac HBs, Ac HCV • Fer-Ferritine • Echo foie

  40. Médicaments • AINS • Antidépresseurs Tricycliques • Hypolipémiants • Augmentin, Furadantine, INH, • Cordarone • Paracetamol : ! Si alcool • Furadantine • Papavérine • Phytothérapie

  41. Foie et Hormones • Hormonothérapie substitutive : R.A.S. • Contraceptifs : ↑ faible et transitoire des TGP est fréquente au début • Contraceptifs : en pratique OK si cholestase ou cytolyse < 2N • Contraceptifs : stop si tumeur bénigne du foie (adénome, HNF )

  42. Foie et Hormones • Hormonothérapie substitutive : R.A.S. • Contraceptifs : ↑ faible et transitoire des TGP est fréquente au début • Contraceptifs : en pratique OK si cholestase ou cytolyse < 2N • Contraceptifs : stop si tumeur bénigne du foie (adénome, HNF )

  43. Conclusions : traitement HCV • Evolution spectaculaire de l’efficacité des traitements • Balance avantages-inconvénients du traitement : pas d’urgence à traiter, tenir compte des effets secondaires, et des contre-indications

  44. Suivi du traitement • Rôle spécialiste + médecin traitant : • -Informer : durée, efficacité, effets second. • -Encourager et stimuler compliance : • -Ttmt incomplet ↓ chances de guérison : règle des 80% • Remboursement limité à 1 ttmt

  45. Suivi du traitement (2) • Spécialiste plus généraliste : • Arrêt consommation alcool et drogues : • Alcool ↑ virémie et ↓ immunité • Alcool ↓ efficacité traitement • Méthadone OK

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