1 / 61

Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlara yaklaşım

Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlara yaklaşım. KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR. Dr. Mehmet Aksoy Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı. Akış Planı. Pre-op kardiyak risk değerlendirme Post-op kardiyak komplikasyonlar. Akış Planı!!!. Çerez.

heidi-sosa
Télécharger la présentation

Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlara yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlara yaklaşım KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR Dr. Mehmet Aksoy Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

  2. Akış Planı • Pre-op kardiyak risk değerlendirme • Post-op kardiyak komplikasyonlar

  3. Akış Planı!!! Çerez Daldaki görüntü

  4. Pre-op kardiyak risk değerlendirme

  5. Operasyon = Zorlu Egzersiz Testi CMAJ 2005;173:627-34

  6. Cerrahiye Göre Risk Belirlenmesi YÜKSEK (risk > %5) Özellikle yaşlılarda acil majör cerrahi girişimler Aortik ve diğer majör damar cerrahisi Periferik damar cerrahisi Sıvı/kan kaybı beklenen uzun cerrahi girişimler ORTA DERECEDE (risk %1-5) Karotis endarterektomi Baş ve boyun cerrahisi İntraperitoneal ve intratorasik cerrahi Ortopedik cerrahi Prostat cerrahisi DÜŞÜK (risk<%1) Endoskopik işlemler Yüzeysel işlemler Katarakt cerrahisi Meme cerrahisi Circulation 2002;105:1257-67.

  7. Pre-op değerlendirme ANAMNEZ FİZİK MUAYENE EKG, LABORATUAR Fonksiyonel kapasite Majör klinik belirleyiciler Orta klinik belirleyiciler Minör klinik belirleyiciler

  8. Fonksiyonel Kapasite:Çeşitli Aktiviteler İçin Tahmini Enerji Gereksinimleri 4 METs Kendi kendinize bakabiliyor musunuz? Giyinmek, yemek yemek, tuvalet ihtiyacı gibi… Ev içerisinde rahatça gezinebilmek Düzgün zeminde bir iki sokak ötesine kadar saatte 3.2-4.8 km hızla yürüyebilmek Ev içerisinde bulaşık yıkamak veya tozları silmek gibi hafif ev işlerini yapabilmek 1 MET Merdiven çıkabilmek veya yokuş yukarı yürüyebilmek Düzgün bir zeminde saatte 6.4 km hızla yürüyebilmek Kısa bir mesafeyi koşabilmek Ev içerisinde yerleri silmek veya mobilyaları kaldırıp yerlerini değiştirmek gibi ağır ev işlerini yapabilmek Golf, bowling, dans, çiftli tenis gibi orta dereceli spor ve sosyal aktiviteleri yapabilmek Yüzme, futbol, basketbol, tekli tenis, kayak gibi ağır sporları yapabilmek Orta 7 METs Düşük İyi 4 METs 10 METs’den daha fazla Çok iyi MET (metabolic equavalent): 3.5 ml/kg/dk O2 tüketimi -istirahatte 40 yaş erkek için

  9. Majör Klinik Belirleyiciler Kararsız koroner sendromlar Akut ya da yeni Mİ ( 7-30 gün arasında ) Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada III-IV ) Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Yüksek dereceli AV blok Kalp hastalığı ile semptomatik ventriküler aritmiler Hızı kontrol edilmemiş supraventriküler aritmiler Ciddi kapak hastalığı Circulation 2002;105:1257-67.

  10. Orta Derecede Klinik Belirleyiciler • Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II) • Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları • Kompanse ya da önceden kalp yetersizliği • Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus • Renal yetersizlik Circulation 2002;105:1257-67.

  11. Minör Klinik Belirleyiciler • İleri yaş • Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal • bloku, ST-T anormallikleri) • Sinüs dışında ritim • Fonksiyonel kapasitenin düşük olması • İnme öyküsü • Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon Circulation 2002;105:1257-67.

  12. Kararsız koroner sendromlar Akut ya da yeni Mİ ( 7-30 gün arasında ) Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada III-IV ) Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Yüksek dereceli AV blok Kalp hastalığı ile semptomatik ventriküler aritmiler Hızı kontrol edilmemiş supraventriküler aritmiler Ciddi kapak hastalığı Operasyon ertelenir Önce kardiyak tedavi KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONU

  13. Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II) • Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları • Kompanse ya da önceden kalp yetersizliği • Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus • Renal yetersizlik

  14. Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II) • Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları • Kompanse ya da önceden kalp yetersizliği • Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus • Renal yetersizlik Orta klinik belirleyiciler Fonksiyonel kapasite Düşük (<4 METs) Orta-iyi (>4 METs) OPERASYON YAPILABİLİR KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONU Non-invazif testlerle Risk belirleme

  15. İleri yaş • Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal • bloku, ST-T anormallikleri) • Sinüs dışında ritim • Fonksiyonel kapasitenin düşük olması • İnme öyküsü • Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon

  16. İleri yaş • Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal • bloku, ST-T anormallikleri) • Sinüs dışında ritim • Fonksiyonel kapasitenin düşük olması • İnme öyküsü • Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon Klinik risk yok Minör klinik belirleyiciler Fonksiyonel kapasite Düşük (<4 METs) Orta-iyi (>4 METs) OPERASYON YAPILABİLİR KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONU Non-invazif testlerle Risk belirleme

  17. Pre-op kardiyak değerlendirmeSonuç • Majör klinik risk belirteçleri (akut MI, son 1 ay içinde Mİ, kararsız-ciddi angina, dekompanse KY, ciddi aritmi, ciddi kapak hastalığı) yoksa ve fonksiyonel kapasite orta-iyi (>4 METs) iyi ise operasyon yapılabilir. • Kısaca herhangi bir hasta 2 kat merdiveni rahat çıkıyorsa kardiyak risk düşüktür, operasyon yapılabilir.

  18. Bir başka sonuç… Baklava Fıstıklı kısır Dolama

  19. Post-op Kardiyak Komplikasyonlar

  20. Akciğer Rezeksiyonlarında Mortalite ve Morbidite Tüm olgular >80 yaş (LCSG 89) (Osaki 94) Mortalite %4 %3 Pulmoner %21 %44 komplikasyonlar Kardiyak %15 %44 komplikasyonlar

  21. Torakotomi sonrası görülen kardiyak komplikasyonlar

  22. Atriyal fibrilasyon • En sık görülen ritim bozukluğu. Genel sıklığı %12.3 civarında. • Nedeni belli değil: hipoksemi, artmış vagal tonus, >2 lt sıvı verilmesi, intraoperatif hipotansiyon… • Mortaliteyi artırır. • Morbiditeyi artırır: • Hemodinamik bozulma, • Y.B süresinde uzama, • Hastanede kalış süresinde uzama, • İnme riskinde artış, • Hastaneye yeniden yatışlarda artış, • Maliyette artış. Vaporciyan ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:779-86

  23. Klinik risk faktörleri >60 yaş Erkek cinsiyet KKY öyküsü Aritmi öyküsü Periferik arter hastalığı Operasyona ait riskler Geniş pulmoner rezeksiyonlar (pnömektomi>bilobektomi>lobektomi>segmenter rezeksiyon Mediastinel tümör rezeksiyonları İntraoperatif kan transfüzyonu Atriyal fibrilasyonriskini artıran nedenler Thoracic Surg Clin 2006;16:253-260

  24. Atiyal fibrilasyon önlenebilir mi? • Amiodaron • ARDS artırdığı için erken sonlandırıldı (Chest 1994;105:1642-5). • Profilaktik oral amiodaron a. fibril sıklığını azalttı (Ann Thoracic Surg 2003;75:223-30). • Verapamil • Plasebodan farklı değil (Ann Thoracic Surg 1996;61:1083-6). • Plaseboya göre sıklık daha az (R J Anaesth 1991;66:205-11

  25. Atiyal fibrilasyon önlenebilir mi? • Diltiazem • Diltiazem %15 vs plasebo %25 (p=0.03). Majör komplikasyonlarda fark yok. 6 hastada hipotansiyon nedeni ile ilaç kesildi (J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:790-8). • Beta-blokerler • Metoprolol: Elektif AC rezeksiyonu hastalarında a. Fibril sıklığı %67’den %40 düşürdü (p<0.05). Diğer ritim boz açısından fark yok (J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746-51). • Propranolol ile anlamlığa ulaşmayan azalma (p=0.07) (Ann Thoracic Surg 1999;67:182-6).

  26. Atiyal fibrilasyon önlenebilir mi? • Digoksin • Profilaktik kullanımda yeri yok. • Magnezyum sülfat • Plaseboda %26.7, magnezyum sülfat grubunda %10.7 (p=0.008). Yan etki profili düşük (Thorac Cardiovasc Surg 1996;44:300-3). • Sonuç: • Atriyal fibrilasyon sık görülen, öngörücüsü olmayan bir komlikasyon. • Önleyici, kesin önerilen bir ilaç yok. Beta-blokerler daha ön planda. KKB de düşünülebilir.

  27. Atiyal fibrilasyon oluştu:N’apcaaz?

  28. Önce tanı… I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 II V5

  29. Atriyal fibrilasyon tanısı Heparinizasyon IV. standart heparin aPTT 1.5-2 kat LMWH? Hemodinamik bozukluk var Hemodinamik bozukluk yok • D.C kardiyoversiyon • 200 J başla, artır • Bifazik defibrilatör • Gerekirse A-P pozisyon • Hız kontrolü • IV metoprolol, esmolol • IV diltiazem, verapamil • Digoksinin etkisi az • Hipoksinin düzeltilmesi • Elektrolit (K, Mg) düzelt. • Ritim kendiliğinden düzelir

  30. Diğer atriyal aritmiler:Atriyal taşikardi Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi…

  31. 10mm/mV 25mm/sn Diğer atriyal aritmiler:Atriyal flatter Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi…

  32. Diğer atriyal aritmiler:Atriyal erken atım Bir şey yapmaya gerek yok, takip…

  33. Ventriküler aritmiler Unifokal Multifokal Bigemine Salvo

  34. Ventriküler aritmiler Trigemine ventriküler erken vuru

  35. 10mm/mV 25mm/sn Ventriküler aritmiler Non-sustained ventriküler taşikardi

  36. Ventriküler aritmilerYaklaşım • Bilinen bir kalp hastalığı yoksa genellikle semptom ve tehlike oluşturmazlar. Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması, hipokseminin düzetilmesi ve takip yeterlidir. • Bilinen kalp hastalığı (kalp yetersizliği, KAH) varsa: • Unifokal, multifokal VEV’lar genelde tedavi gerektirmez. • Çok sık VEV, non-sustained VT semptomatik veya hemodinamik bozukluk yapıyorsa antiaritmik tedavi gerekir (beta-bloker, lidokain, amiodaron, prokainamid)

  37. Sinuzal aritmilerSinus taşikardi • Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, hipovolemi, ateş, anemi, anksiyete…) • Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir. • Önceden bilinen KY varsa dikkatli olunmalı

  38. Sinuzal aritmilerSinus bradikardisi • Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, elektrolit bozukluğu, bazı ilaçlar…) • Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir. • IV atropin, IV aminofilin yapılabilir.

  39. SEKONDER SONUÇLAR… AŞURE FISTIKLI PİLAV SARMA

  40. MİYOKARD İSKEMİSİ-İNFARKTÜSÜ

  41. Koroner Arter Hastalığı • Morbidite/mortalite için kesin risk faktörü. Bu hastalarda cerrahi stres AMİ gibi iskemik komplikas tetikleyebilir. Bu da mortaliteyi artırır. • Torakotomi sonrası Mİ’ne bağlı mortalite önceden kardiyak hastalığı olmayanlarda %0.13, önceden Mİ geçirmiş hastalarda %2.8-%17 (Chest Surg Clin N Am 1998;8:495-502 • Yüksek klinik riski olan veya orta klinik riski bulunup non-invazif testlerle yüksek riskli görülen hastalara önce anjiyoplasti veya cerrahi uygulanmalı.

  42. Koroner Girişimler • Kalp dışı cerrahi için bypass sonrası en az 1 ay beklenmeli • Metal stent sonrası bekleme süresi 6 hafta • İlaçlı stentten sonra bekleme ? • Anaesthesia 2004;59:422-7 • Am J Cardiol 2005;95:755-7

  43. Beta-Bloker Tedavi(Metaanaliz Sonuçları) • Preoperatif beta bloker kullanımı perioperatif majör kardiyovasüler olayları azaltır • Tedaviye gereksinim gösteren bradikardi ve hipotansiyon riski artar Devereaux PJ, et al. BMJ 2005

  44. Diğer Tedaviler • Nitratlar ? • Kalsiyum kanal blokerleri ? • Aspirin ? (kanama riski !!!) • Statin ? • ACEi ? Ann Intern Med 2003;138:506-11

  45. İnferior hiperakut Mİ

  46. KVS KALP MERKEZİ, 22 Kas 1958, 22:45 ----- 25mm/sn 10mm/mV Hiperakut yaygın ön yüz Mİ

  47. İnferior eski Mİ Lateral iskemi

  48. LVH de ST-T değişiklikleri

  49. KAH Tedavisi I Beta Bloker : Almıyorsa başla ve postop devam et Nitrat : Alıyorsa devam, ancak yararına ait delil yok Aspirin : Kanama riski var, tek aspirin 3 gün etkili Heparin veya Enoksiparin : Postop verilebilir, kanamaya dikkat !!

More Related