Lectura Crítica

1. Lectura Crítica Diplomado en Sanidad Módulo 3 Zaragoza Elvira García Álvarez Técnico de Medicina Basada en la Evidencia. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

2. Forma de revisar el ppt • Se recomienda al alumno la revisión de este ppt tras la lectura del archivo en documento word “Lectura Crítica”. • Revisar este archivo ppt en formato modificable, para poder leer las notas a las diapositivas.

3. Objetivos • Que el alumno valore la necesidad de valorar críticamente la bibliografía que utilice para tomar decisiones en el ejercicio de la práctica sanitaria. • Que el alumno adquiera las habilidades necesarias para hacer la lectura crítica de ensayos clínicos. • Que el alumno adquiera las habilidades necesarias para hacer la lectura crítica de revisiones sistemáticas.

4. Contenidos de la lección • Conocer el proceso de toma de decisiones con la Medicina Basada en Evidencia. • Interpretar los principales estimadores de efecto en los estudios de intervención. • Analizar las posibles fuentes de sesgo en ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. • Conocer algunas plantillas de lectura crítica de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas y ser capaz de aplicarlas.

5. ¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Cuando los profesionales sanitarios toman decisiones tienen en cuenta distintos elementos Conocimientos Experiencia Con el paciente “Intuición” DECISIÓN

6. ¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Pero esta forma de tomar decisiones suscita interrogantes ¿Los mejores conocimientos? ¿Buenos expertos en el tema? ¿Se hace un buen consentimiento informado? ¿Hay que basarse en la intuición? ¿Es la mejor DECISIÓN posible?

7. ¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Y puede tener una consecuencia indeseada ¿Los mejores conocimientos? ¿Buenos expertos en el tema? ¿Se hace un buen consentimiento informado? ¿Hay que basarse en la intuición? VARIABILIDAD de la práctica ¿Es la mejor DECISIÓN posible?

8. ¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Y puede tener una consecuencia indeseada ¿Los mejores conocimientos? ¿Buenos expertos en el tema? ¿Se hace un buen consentimiento informado? ¿Hay que basarse en la intuición? VARIABILIDAD de la práctica

9. Variabilidad de la práctica sanitaria • Problemas que genera: • Los pacientes reciben un tratamiento u otro dependiendo de quién o dónde se les atienda: • - No hay equidad (“injusticia”) • - Desconfianza hacia los profesionales sanitarios • La atención sanitaria recibida puede tener peores resultados en salud que la que debería recibir. • Atención sanitaria poco eficiente (“Coste de oportunidad” El dinero gastado inadecuadamente no puede invertirse allí donde se necesita)

10. ¿Cómo se toman las decisiones con la Medicina Basada en la Evidencia? Los mejores conocimientos científicos “EVIDENCIA” La mejor experiencia clínica Los valores del paciente Esto significa que se debe decidir previamente los pasos que se van a seguir para tomar decisiones, y luego debe mostrarse cada paso del proceso que se ha seguido Proceso sistemático, transparente y reproducible PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

11. Contexto

12. ¿Qué es la MBE?(Medicina Basada en la Evidencia) “... integrar la mejor evidencia científica con la experiencia clínica y los valores de los pacientes” Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2.

13. MBE: pasos a seguir • Formular una pregunta que pueda ser contestada • Recopilar la mejor evidencia disponible • Valorar de forma crítica la evidencia • Aplicar la evidencia(integrar los resultados con la experiencia clínica y los valores de los pacientes)

14. Validez de los estudios • Validez interna (exactitud) • Validez externa (aplicabilidad)

15. Validez interna Que los resultados del estudio midan la realidad de manera exacta

16. Validez externa Que se aplicable a la población de mi pregunta En mi pregunta En el estudio

17. Lectura crítica • Validez interna -> ¿Los resultados que se aportan en este estudio son fiables? • Validez externa -> ¿ Los resultados que se aportan en este estudio pueden aplicarse a mi población?

18. Tipos de estudios ¿LOS DATOS DE LOS PACIENTES SE RECOGEN EN 2 MOMENTOS DISTINTOS? ¿ES POSIBLE UN ANÁLISIS TEMPORAL? NO ESTUDIO TRANSVERSAL (Prevalencia) EXPUESTOS vs NO EXPUESTOS SÍ ¿QUÉ SE COMPARA? NO EXISTE GRUPO DE COMPARACIÓN SERIE DE CASOS ¿QUÍEN ASIGNA LA EXPOSICIÓN? EL INVESTIGADOR Ej: Fármaco A vs Fármaco B SE OBSERVA LO QUE OCURRE Ej: Fumador vs No fumador ENFERMOS vs SANOS ENSAYO CLÍNICO COHORTES CASOS-CONTROLES

19. Intervención Grupo 1 Resultado Población Grupo 2 Resultado 1 Tratamiento habitual Ensayo clínico

20. Estudios de cohortes • Los grupos de expuestos y no expuestos • Deben proceder de la misma población. • Emparejamiento.

21. Casos y controles

22. Medidas relativas Medidas absolutas Estimadores del efecto Ie = a / (a + b) Io= c / (c + d) RR = Ie / Io OR = a * d / c * b RAR = Ie – Io NNT = 1 / RAR RR: Riesgo Relativo; OR: Odds ratio; RAR: Reducción Absoluta del Riesgo; NNT: Número de pacientes necesario a tratar

23. Número de pacientes Necesario a Tratar • “Nº de sujetos que será necesario tratar (NNT)* de forma experimental para conseguir 1 resultado positivo adicional o prevenir 1 resultado adverso”. Ej: por cada 15 pacientes que trato con el fármaco A en lugar del fármaco B salvo 1. *: Laupacis, Sackett y Roberts - 1988

24. Ejemplo NNT • Resultados RR= (60/100) / (77/100) = 0’6 / 0’77 = 1’30 RAR= (77/100) - (60/100) = 0’77 - 0’6 = 0’16 NNT= 1 / 0’16 = 6’25

26. Medidas del efecto 3,4 15 6,8% 3,4 68% 2 3,4 1471 0,68% RR: Riesgo Relativo; RAR: Reducción Absoluta del Riesgo; NNT: Número Necesario a Tratar

27. Sensibilidad = VP/enfermos = VP/(VP+FN) Especificidad=VN/Sanos = VN/(VN+FP) VP positivo = VP/positivos =VP/(VP+FP) VP negativo =VN/negativos =VN/(VN+FN)

28. El valor “p” • ¿Qué es lo que un valor de “p” igual a 5 nos indica?

29. 1 0 ¿Qué significa un valor p=0,5? ¿Qué significa un valor p=0,1? ¿Qué significa un valor p=0,05? Absolutamente cierto imposible PROBABILIDAD DE QUE LO OBSERVADO SEA DEBIDO AL AZAR

30. Intervalos de confianza PRECISIÓN DE UN ESTIMADOR P<0.05 NS RR 0 0.5 1 1.5 2

34. Significación • Significación estadística • Significación clínica Asociación y causalidad • Asociación estadísticamente significativa • Asociación causal

35. Criterios de causalidad • Secuencia temporal • Fuerza de asociación (RR) • Efecto dosis-respuesta • Consistencia • Plausibilidad biológica • Especificidad de la asociación • Evidencia experimental (retirada de la causa) • Analogía

36. Estrategias de análisis • Análisis por intención de tratar • Se incluye la muestra inicial • Análisis por protocolo o por casos válidos • Solo aquellos que llegan al final del estudio

37. Estrategias de análisis • Análisis por intención de tratar RR= (70/100) / (56/100) = 0’7 / 0’56 = 1’25 • Análisis por protocolo o por casos válidos RR= (70/84) / (56/91) = 0’83 / 0’62 = 1’34

38. La ocultación de la secuencia de aleatorización supone establecer mecanismos para evitar que los clínicos puedan sospechar a qué tratamiento corresponde cada grupo, poniendo en riesgo la ausencia de sesgos de selección

39. Ocultación de la secuencia de aleatorización - OSA La realización de una inadecuada ocultación de la secuencia de aleatorización (concealment of allocation) se asocia con exageración de los efectos del tratamiento. Las odds ratios de los ensayos con una OSA inadecuada fueron de media un 30% menores (más beneficiosos) que aquellos en las que se realizó bien la OSA. Peter Jüni, Douglas G Altman, Matthias Egger. BMJ 2001;323:42-46 (7 July)

40. Ocultación de la secuencia de aleatorización - OSA Es decir… Los estudios con una ocultación de la asignación de los paciente y que son doble ciego obtienen estimaciones de efecto inferiores a los que no la ocultan. ¡¡¡ Si no se hace adecuadamente la OSA se sobreestima el efecto de la intervención !!! SESGO

41. Escala de Jadad Mediante esta pequeña guía puede realizarse una valoración de la validez de un ensayo clínico 1.- ¿El estudio fue descrito como randomizado? 2.- ¿Se describe el método para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado? 3.- ¿El estudio se describe como doble ciego? 4.- ¿Se describe el método de cegamiento y este método es adecuado? 5.- ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas? La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3. Jadad AR, Moore RA, Carrol D et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clin Trials 1996;17:1–12

42. www.redcaspe.org

44. CASPe: 11 preguntas para entender un ensayo clínico B/ ¿Cuáles son los resultados? 7 ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? 8 ¿Cuál es la precisión de este efecto? C/ ¿Pueden ayudarnos estos resultados? 10 ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? 11 ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Las primeras tres preguntas son de eliminación y pueden ser respondidas rápidamente A/ ¿Son válidos los resultados del ensayo? 1 ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? 2 ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 3 ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? 4 ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? 5 ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? 6 ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? 9 ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local? VALIDEZ EXTERNA Preguntas desarrolladas por CASP* Oxford y adaptadas por CASP España (CASPe). * CASP (Critical Appraisal Skills Programme: Programa de habilidades en lectura crítica)

45. Elaboración de unaRevisión Sistemática

46. Ej: cita las bases de datos en las que han buscado los artículos, la estrategia de búsqueda utilizada, los criterios de inclusión y exclusión de artículos y el método usado para valorar la evidencia (escala de Jadad)

47. Pregunta clínica: PICO Búsqueda y selección de la evidencia Lectura crítica Resumen de la evidencia: tabla de síntesis Evaluación formal RECOMENDACIÓN

48. P I C O Paciente Problema Intervención Comparación Resultados Formular una pregunta

49. Preguntas clínicas • Ejemplo de pregunta: • ¿Los niños sanos entre 1 y 12 meses, con madre sana, que reciben lactancia artificial tienen mayor riesgo de desarrollar diarrea que los que reciben lactancia materna?

50. P I C O Paciente Intervención Comparación Resultados Niños sanos entre 1 y 12 meses con madre sana Lactancia artificial Lactancia materna Porcentaje de niños con diarrea