Chirurgiczne leczenie chrapania i bezdechów.

1. Chirurgiczne leczenie chrapania i bezdechów.

2. Dlaczego chrapiemy? • Gardło jest jedynym odcinkiem dróg oddechowych, którego ściany prawie zupełnie są pozbawione podparcia elementów szkieletowych. • *Drogi oddechowe są drożne dzięki napięciu mięśni gardła • *Napięcie mięśni gardła zmniejsza się podczas snu • *Chrapanie powstaje poprzez wibracje tkanek gardła wskutek zapadanie się jego ścian - częściowej niedrożności dróg oddechowych

4. Dlaczego tylko niektórzy chrapią? • Predyspozycje anatomiczne: • zaburzenia drożności nosa • długie wąskie podniebienie • przerost migdałków • przerośnięty języczek • przerośnięta podstawa języka • niedorozwój żuchwy • długa, wiotka nagłośnia

5. Miejsca obstrukcji dróg oddechowych.

6. Dlaczego tylko niektórzy chrapią?

7. Czynniki nasilające chrapanie • pozycja ciała – na wznak • alkohol, leki (nasenne, uspokajające, przeciwhistaminowe) • nadwaga • wiek • czynniki dziedziczne – zaburzenia napięcia mięśniowego

8. Problemy.

9. Kilka faktów o chrapaniu • *30 % i mężczyzn 20 % kobiet chrapie podczas snu • * W USA dostępnych jest ok. 300 przyrządów redukujących chrapanie • *Rekord księgi Guinessa - 87 • decybeli (kobieta !!!!)

10. Obturacyjny bezdech senny. Każdy rodzaj chrapania w mniejszym lub większym stopniu podwyższa opory dróg oddechowych. Jeżeli wzrost ten jest na tyle duży, by wyraźnie obniżyć wartości przepływu powietrza, wówczas mówi się o zespole wzmożonego oporu dróg oddechowych (UARS, upper airway resistance syndrome). W przypadkach skrajnie nasilonych, klasyfikowanych jako obturacyjny bezdech podczas snu(OSAS, ob-structive sleep apnea syndrome), dodatkowo pojawiają się epizody całkowitej niedrożności dróg oddechowych, podczas których przepływ ten całkowicie ustaje.

11. Obturacyjny bezdech senny • Bezdech definiuje się jako zanik przepływu powietrza przez drogi oddechowe, który trwa dłużej niż 10 sekund. • Wyniki wskazujące na występowanie epizodów bezdechu trwających dłużej niż 10 sekund częściej niż 10 razy w każdej godzinie snu są podstawowym kryterium rozpoznania OSAS. • Ocenia się, że OSAS występuje u około 2% kobiet i 4% mężczyzn po 30 roku życia oraz u około 3% dzieci. Szacunkowo można przyjąć, że w Polsce jest co najmniej 100 tysięcy chorych wymagających specjalistycznej diagnostyki i leczenia

12. Definicje. • Średnia liczba bezdechów na godzinę – RDI (Respiratory Distress Index) • RDI 0 do 5 - norma • 5 to 20 – postać lekka • 20 to 40 – postać średnia • > 40 - postać ciężka RDI > 20 wzrasta śmiertelność Upper Airway Resistance Syndrome • Podobna patofizjologia jak OSA • Nie ma bezdechów, stały wysiłek oddechowy

13. Obturacyjny bezdech senny Chrapanie powstaje wskutek częściowej niedrożności dróg oddechowych Bezdech senny wskutek czasowej całkowitej niedrożności

14. Obturacyjny bezdech senny – konsekwencje • Hypoxia powoduje zaburzenia ciśnienia i rytmu serca. • Przeciążenie płuc – serce płucne. • Zwiększa ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

15. Obturacyjny bezdech senny – objawy • niespokojny, przerywany licznymi wybudzeniami sen • głośne chrapanie przerywane okresami ciszy • uczucie stałego zmęczenia i chorobliwej senności • poranne bóle głowy, zlewne poty nocne • zaburzenia popędu seksualnego • trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia pamięci i wydłużenie czasu reakcji • depresja.

16. Obturacyjny bezdech senny

17. Opcje leczenia chrapania i bezdechów. • *Unikanie alkoholu , leków sedatywnych • *Leczenie nieżytów nosa • *Kontrola wagi ciała • *Unikanie spania na wznak • (piłeczka ping-pongowa na plecach) • *  Aparaty ortodontyczne • *  NCPAP • *  Chirurgia

19. Leczenie niechirurgiczne Mandibular Advancement Splint Przesunięcie żuchwy i języka do przodu Aparat należy używać każdej nocy Efektywne , lecz niewygodne , wymaga czasu do przyzwyczajenia się.

20. Leczenie niechirurgiczne Mandibular Advancement Splint

21. Leczenie chirurgiczne Ocena skuteczności. • Eliminacja chrapania • Redukcja RDI o 50% • Spadek RDI poniżej 20

22. Leczenie chirurgiczne Tracheotomia. Pierwszy zabieg wprowadzony do leczenia chirurgicznego OSAS. Bardzo dobre rezultaty nawet w ciężkich postaciach OSAS Znaczne obniżenie komfortu życia pacjenta

23. Adenotonsillectomia Tonsillectomia Bardzo efektywna u dzieci u których chrapanie jest najczęściej spowodowana przerośniętymi migdałkami podniebiennymi i/ lub gardłowym W wybranych przypadkach ze znacznym przerostem migdałków podniebiennych bardzo efektywna również u dorosłych

24. Grupa zabiegów na podniebieniu miękkim • Usunięcie nadmiaru tkanek podniebienia miękkiego by ograniczyć wibracje • Zwiększenie przestrzeni gardła środkowego

25. Chirurgia podniebienia miękkiego Ikematsu 1952 – częściowa palatouvulectomia Fujita 1981 – UvuloPalatoPharyngoPlastyka (UPPP, UP3) 1993 - Palatoplastyka laserowa (LAUP) 1997 - Radio-frequency Palate stiffening (Somnoplastyka) i

26. Uvulo-Palato-Pharyngo-Plasty UPPP, UP3, Full PPP Opisane po raz pierwszy przez Fujitę w 1981 75% - nie chrapie 15 % - chrapie mniej 10% - bez poprawy 70% skuteczności w lekkich i średnich postaciach OSAS W ciężkich postaciach OSAS tylko 10%

27. Uvulo-Palato-Pharyngo-Plasty UPPP, UP3, Full PPP

28. Uvulopalatopharyngoplastyka • Wymaga znieczulenia ogólnego • Procedura szpitalna • UP3 Powikłania • Mniejsze • Przemijająca VPI • Krwawienie <1% • Większe • Zwężenie nosogardła • VPI

29. Palatopharyngoplastyka boczna. • Cahali (2003)zaproponował boczną pharyngoplastykę dla pacjentów z „wąskim” gardłem. Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructivesleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope. 113(11):1961-8, 2003 Nov.

30. Palatopharyngoplastyka boczna

31. Laser Assisted UvuloPalatopharyngoplaty LAUP Uvulopalatoplastyka laserowa • Znieczulenie miejscowe • Dobre wyniki w chrapaniu – 80% pogarszają się z upływem czasu • Złe wyniki w ciężkich postaciach OSAS

32. Laser Assisted Uvulo-Palato-Plasty LAUP. • Różne techniki LAUP (kilka sesji ) • Większość z nich wytwarza bolesne owrzodzenie, który po wygojeniu usztywnia podniebienia lecz wygojeniewymaga ok. miesiąca. • LAUP I etapowy – obejmuje wycięcie języczka oraz wibrującej części podniebienia miękkiego .

33. Laser Assisted Uvulo-Palato-Plasty LAUP. .

35. Radio-Frequency" Palato-Plasty • Usztywnienie podniebienia za pomocą termokoagulacji nazywane także "Somnoplasty" • We wrześniu 1997 Stanford University podało wyniki odnośnie pierwszych 20 pacjentów • Powodzenie u 60% pacjentów (chrapanie, oraz lekkie i średnie postacie OSAS, złe wyniki w ciężkich postaciach OSAS). • Lokalne znieczulenie • Metoda zwykle wymaga powtórzeń

36. Radio-Frequency" Palato-Plasty • Jest to mało inwazyjny i bezkrwawy zabieg wykonywany ambulatoryjnie. Dzięki użyciu bipolarnej elektrody uzyskuje się efekt koagulacji niskotemperaturowej (około 80° C) falami wysokiej częstotliwości (radiofrequency) • Zabieg wykonuje się po wcześniejszym miejscowym znieczuleniu podniebienia miękkiego, wprowadzając w nie kilkakrotnie specjalną końcówkę i pozostawiając ją na kilka sekund.

37. Bipolar radiofrequency induced thermotherapy (RFITT)

38. Injection - snoreplasty • Sotradecolâ, - sodium tetradecyl sulfate. • Pierwsze wyniki opublikowano we wrześniu 2002. • Wymaga powtórzenia podobnie jak RFITT. • W 25 % przypadków stwierdzano owrzodzenia na podniebieniu , które goiły się ponad miesiąc – ryzyko perforacji podniebienia • Mniejsza kontrola niż RFITT i większa bolesność po zabiegu

39. Redukcja podstawy języka Chirurgiczne usunięcie nadmiaru tkanek z użyciem lasera lub bez Termokoagulacja RFITT *

40. Redukcja podstawy języka. • Lingualplasty • Chabolle, et al • 77% RDI<20, 50% reduction • Powikłania - 25%krwawienie, zaburzenia smaku dysfagia, obrzęk

41. Hyoidopexia. • Hyoid Myotomy and Suspension • Przesunięcie kości gnykowej do dołu i do przodu • Przesunięcie podstawy języka do przodu • Zwykle jako uzupełnienie innych procedur • Powikłanie: dysfagia

42. Bimaxillary Osteotomies Bardzo dobre rezultaty nawet w ciężkich postaciach OSAS Bardzo rozległy zabieg

43. Strategia postępowania. Rozpoznanie choroby Ocena lokalizacyjna przyczyn choroby Leczenie chirurgiczne bezpieczniej zaczynać od procedur najmniej inwazyjnych . W razie niepowodzenia pozostaje CPAP Udrożnienie nosa i usztywnienie podniebienia poprawia tolerancję pacjenta na CPAP