Dyspnoe en Hyperventilatie

1. Dyspnoe en Hyperventilatie j.g.vanden.aardweg@mca.nl Polikliniek Longziekten Medisch Centrum Alkmaar

2. Dyspnoe, kortademigheid

3. Dyspnoe, kortademigheid • Snel ademen (tachypnoe) • Oppervlakkig ademen • Zwaar ademen, een gevoel van toegenomen ademarbeid • Behoefte om meer te ademen, “air hunger” • Angst om geen lucht te krijgen, gevoel te stikken • Druk op de borst, “chest tightness” • Vermoeidheid tijdens inspanning

4. Dyspnoe “Een onaangenaam gevoel van tekortschietende ademhaling” (vrij naar Manning & Schwartzstein, New England J Med 1995; 333: 1547)

5. “Meten” van dyspnoe: introspectie Borg score: 0: niet kortademing 1: zeer geringe kortademigheid 2: licht kortademig 3: matig kortademig 4: behoorlijk kortademig 5: erg kortademig 6: 7: heel erg kortademig 8: 9: heel, heel erg kortademig 10: maximaal luchttekort

6. Waar ontstaat het gevoel van dyspnoe?

7. Dyspnoe door zuurstofgebrek? 2450 m: barometerdruk 75%, Arteriële PO2 68 mmHg, saturatie 91-93%

8. Dyspnoe? 3500 m: barometerdruk 65%, Arteriële PO2 55 mmHg, saturatie 87-90%

9. Adem inhouden: inspiratie van O2-arme en CO2-rijke lucht geeft opluchting 8.2% O2 7.5% CO2 8.2% O2 7.5% CO2 Lucht Time (s) (Fowler et al., J Applied Physiology 1954)

10. Afferente mismatch

11. Afferente mismatch neemt toe door discrepant hoge ademarbeid: • Hogere luchtwegweerstand • - Asthma, COPD • Lagere compliantie long • Longfibrose, hartfalen • Lagere compliantie thoraxwand • Abdominale obesitas Deze effecten worden versterkt wanneer de ademprikkel toeneemt

12. Ademarbeid • Arbeid nodig om luchtwegweerstand te overwinnen • Arbeid nodig om elastische krachten te overwinnen • - Uitrekken long tijdens inspiratie • - Uitrekken thoraxwand tijdens inspiratie • (aanvankelijk werkt thoraxwand mee)

13. Elastischekrachten Borstwand Long

14. Expiratoire flowlimitatie flowlimitatie

15. Expiratoire flowlimitatie bij COPD:bijna-collaps intrathoracale luchtwegen

16. Gevolg van expiratoire flowlimitatie: dynamische hyperinflatie Koulouris et al, J Appl Physiol 1995

17. Stimulatie van het “ademcentrum” • Perifere chemoreceptoren • Reactie op O2, CO2, pH  • Centrale chemoreceptoren • Reactie op CO2, pH  • Bewustzijn • Receptoren in de long: • Longrekreceptoren (inhibitie ademcentrum) • Juxtacapillaire (J-) receptoren

18. Perifere chemoreceptoren: corpus caroticum

19. Ontregelde ademhaling:hyperventilatie • Aanvalsgewijze kortademigheid • Angst of paniek • Tintelingen in handen en rond de mond • Drukkend gevoel op de borst • Duizeligheid • Gevoel flauw te vallen • Spierkrampen

20. Hyperventilatie • Overmatige ventilatie van de longen, met als gevolg hypocapnie

21. Hyperventilatie • Overmatige ventilatie van de longen, met als gevolg hypocapnie • Acute hyperventilatie: vooral door hoge ademfrequentie (> 24/min) • Langdurige hyperventilatie (> 1 uur): slechts 10% toename van de ventilatie nodig om lage arteriële PCO2 te handhaven

22. Effecten van hypocapnie • Excitatie zenuwstelsel (arteriële PCO2 < 20 mmHg) • Paraesthesieën, tetanische krampen • Verminderde cerebrale bloedstroom • Gevoel flauw te vallen, duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizen, hallucinaties • Effecten op hart en bloedvaten • Geringe daling van de bloeddruk, toename hartfrequentie, vasoconstrictie in de huid • Inefficiënte ademhaling (!) • Uitgeademde lucht heeft lage CO2-concentratie, dus meer ventilatie nodig om dezelfde hoeveelheid CO2 uit te ademen

23. Hyperventilatie als reactie op metabole acidose • Lactaatacidose (sepsis, metformine) • Keto-acidotische ontregeling bij diabetes mellitus • Nierinsufficiëntie • Intoxicaties (alcohol, ethyleenglycol, aspirine)

24. Hyperventilatie door onderliggende ziekte (zonder acidose) • Pulmonaal: asthma, longembolie, pulmonale hypertensie • Cardiaal: linksdecompensatie, Cheyne-Stokes ademhaling • Endocrinologisch: hyperthyreoïdie • Neurologisch: primaire neurogene hyperventilatie, presyncope • Zwangerschap

25. Relatie tussen ernst van hartfalen en hyperventilatie (Lorenzi-Filho et al., Eur Respir J, 2002)

26. Cheyne-Stokes ademhaling

27. Hyperventilatie tijdens zwangerschap (Prowse et al., Anesthesiology 1965)

28. Hyperventilatie zonder organische oorzaak • Bij 87% van patiënten met hyperventilatie zonder bekende oorzaak bleek de patiënt de situatie “verkeerd” te interpreteren: • 48% dacht aan hartinfarct • 17% dacht aan levensbedreigende intoxicatie (geneesmiddel, alcohol) • (Saisch et al., Chest 1996)

29. Hyperventilatie-provocatietest

30. Herkenning van symptomen tijdens hyperventilatie (N = 115, Hornsveld et al., Lancet 1996)

31. Hyperventilatie-syndroom

32. Diagnose hyperventilatiesyndroom • Anamnese, hetero-anamnese of directe observatie • Uitsluiten van “organische” oorzaken van hyperventilatie (bloedgas-onderzoek) • Herkenning symptomen tijdens hyperventilatie-provocatietest (niet noodzakelijk) • (Eventueel) opwekken hyperventilatie na provocatie • Herkenbare klachten na stimulatie van de ademhaling door 35% CO2 • Toekomst: ambulante expiratoire CO2-meting?

33. Behandeling hyperventilatie • Geruststelling, inzicht geven in het probleem en de prognose • (Dode ruimte vergroten) • Controle verkijgen over de ademhaling • Bewuste afname ademfrequentie • Training buikademhaling • Angst verminderen • Psychotherapie • Medicamenteus • (benzodiazepines, SSRIs)

34. Conclusies • Dyspnoe ontstaat niet direct door zuurstofgebrek, maar door discrepantie tussen ademarbeid en “gevoelde” luchtstroom (afferente mismatch) • Bij COPD ontstaat dyspnoe vooral door expiratoire flowlimitatie ( dynamische hyperinflatie) • Bij hartfalen ontstaat dyspnoe vooral door verhoogde ademprikkel (J-receptoren?) • Klachten bij het hyperventilatiesyndroom ontstaan door een vicieuze cirkel van angst  overmatige ventilatie en hypocapnie  nog meer angst

35. j.g.vanden.aardweg@mca.nl