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Éruptions eczématiformes du sujet âgé, Approche diagnostique et thérapeutique

Pr Pascal JOLY Clinique Dermatologique CHU de Rouen . Éruptions eczématiformes du sujet âgé, Approche diagnostique et thérapeutique. Éruptions eczématiformes du sujet âgé. ⇨ Assez fréquentes ⇨ Bonne réponse initiale aux dermocorticoïdes ⇨ Parfois sévère : ‣ intensité du prurit

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Éruptions eczématiformes du sujet âgé, Approche diagnostique et thérapeutique

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  1. Pr Pascal JOLY Clinique Dermatologique CHU de Rouen Éruptions eczématiformes du sujet âgé, Approche diagnostique et thérapeutique

  2. Éruptions eczématiformes du sujet âgé ⇨ Assez fréquentes ⇨ Bonne réponse initiale aux dermocorticoïdes ⇨ Parfois sévère : ‣ intensité du prurit ‣ étendue des lesions ‣ évolution récidivante après arrêt des dermoC Principales causes : ‣ Pemphigoide Bulleuse ‣ Mycosis fungoides ‣ Gale ‣ Eczema Atopique/ de contact ‣ Éruptions carentielles ‣ Eczéma d’origine médicamenteuse

  3. Pemphigoïde bulleuse ⇨MBAI la plus fréquente 400 cas/M/an chez > 80ans ⇨ Age moyen en Europe : 80-83 ans. ⇨ formes Prurigo-like, eczema-like ⇨ Formes NON bulleuses +++

  4. Pemphigoïde Bulleuse ⇨ pas de bulle histologie ⇨ nombreux PN eosinophiles : ‣ derme superficiel le long de la JDE (margination) ⇨ spongiose à éosinophiles

  5. Pemphigoïde Bulleuse ⇨Diagnostic : ‣ AC circulant anti JDE (IIF) (faible spécificité: 60%) ‣dépôts IgG and/or C3 le long JDE (IFD) ‣ spécificité pas bien connue Question: valeur d’une IFD + seule, voire d’une IFI + devant une éruption eczématiforme non bulleuse ?

  6. Pemphigoïde Bulleuse ⇨ Diagnostic : ‣immunoblot →BPAG1 230 kDa →BPAG2 180 kDa ‣ELISA : anti-BPAG2 spécificité > 95% sensibilité: 80% ‣ ELISA BPAG1 Se: 61% Spe: 96%

  7. Principales caractéristiques des patients atteints de Pemphigoïde Bulleuse - Très âgés: moyenne âge : 81 - 83 ans - Incidence en augmentation : La PB n’est plus d’une maladie rare chez les gens âgés +++ (en Europe).

  8. Incidence • 7 cas / million / an, en 1995, dans 3 régions françaises. Incidence and distribution of subepidermal autoimmune bullous skin diseases in three French regions. Bernard P et al. Arch Dermatol 1995 ; 131 : 957-8. • 14 cas / million / an, entre 1991 et 2001, au Nord-Est de l’Ecosse. Annual incidence and mortality of bullous pemphigoid in the Grampian Region of North-east Scotland. Gudi et al. Br J Dermatol 2005; 153: 424-7. • 7,6 cas / million / an, en 1998-99 à Singapour. Bullous pemphigoid seen at the National Skin Centre: a 2-year retrospective review. Wong et al. Ann Acad Med Singapore 2002; 31: 170-4.

  9. Incidence de la Pemphigoïde Bulleuse • Études récentes: • Langan SM, BMJ 2008: - Angleterre - registres des généralistes - 43 cas/M/an - 400 cas/M/an au delà de 80 ans - augmentation de 400% en 10 ans • Baricault S, Ann Dermatol 2007: - 3 régions française (Champagne, Limousin, Seine Maritime) - dermatologues - 22 cas/M/an - 329 cas/M/an au dela de 80 ans - augmentation de 300% en 15 ans

  10. Age moyen: 82 +/- 9 ans Répartition des patients en fonction de l’âge 92 % des patients avaient plus de 70 ans. 45 % des patients avaient plus de 85 ans.

  11. Incidence en fonction de l’âge

  12. Principales caractéristiques des patients atteints de Pemphigoïde Bulleuse • État général précaire : Karnowsky index : 60% 1/3 patients grabataires • Fréquence des maladies cardiovasculaires et neurologiques (démente)Neurological disorder in patients with bullous pemphigoid Cordel N et al, Dermatology, 2007 Etude rétrospective Française (341 patients PB) 40% maladies neurologiques 20% démence sévère 20% Parkinson, AVC

  13. Risk factors for BP • - Langan (JID 2010) SBG (JID 2010) • Dementia 3.4 3.5 • Stroke 1.8 2.0 • Parkinson 3.0 2.0 • Épilepsia 1.7 - • Multiple sclerosis 10.7 - • Drugs - • spironolactones 2.3 • psycholeptics3.7 • -

  14. Pronostic de la PB • Pronostique sombre dans la plupart des pays Européens Taux de mortalité à un an: - 30 à 40% en France (probablement surestimé: recrutement hospitalier) - 25-30% en Allemagne (recrutement hospitalier) - 20% en Angleterre (probablement sous estimé (recrutement GP, dgc non vérifié) • Taux de mortalité 2 à 6 fois plus élevé que dans la population générale. ( PB ?, comorbidité ?)

  15. Facteurs pronostiques de PB Prediction of survival of patients with BP JOLY P et al – Arch Dermatol 2005;141:691-98 • Facteurs de mauvais pronostic (mortalité) - âge avancé * - insuffisance cardiaque - démence - ATCD d’ AVC - mauvais état général * MAIS PAS - étendue des lésions (+++), - nombre de nouvelles bulles * Multivariate analysis

  16. Pemphigoïde Bulleuse: quels facteurs prendre en compte pour la prise en charge des malades ? • Caractéristiques des patients (+++) • Caractéristiques de la BP • - localisée • - modérée • - étendue • Comment utiliser les données de la littérature pour la prise en charge des patients ?

  17. Caractéristiques de la maladie • Étude Française sur 3 régionsBaricault S et al • 502 BP • dgc histologique vérifié (registre anapath) •42% forme étendue (>10 bulles/j) • 38% forme modérée (<10 bulles/j) • 20% formes atypiques - prurigo: 6% - eczéma: 5% - dishydrosiforme: 5% - érosive : 2% - urticarienne: 1% - EAC: 1%

  18. Ce qu’il ne faut pas faire au vu de la littérature … • Utiliser de FORTES doses de corticothérapie orale ( en particulier chez les patients âgés) - Roujeau JC et al. Arch Dermatol 1998 - Rzani B et al. Arch Dematol 2OO2 - Joly P et al. N Engl J Med 2002 Taux de mortalité : 35% to 40% principales causes de décès : infections, AVC, insuffisance cardiaque… • Utiliser de FAIBLES doses de corticothérapie orale pour PB étendues - Roujeau JC et al. Lancet 1984 0/15 patients contrôlés par: 0.3mg/kg/d prednisone orale

  19. Ce qui est clairement démontré dans la littérature A comparison of oral and topical corticosteroids Joly P et al. N Engl J Med 2002;346:321-7 • À ce jour, le seul traitement ayant montré une supériorité par rapport à la corticothérapie générale est: Corticothérapie locale forte - meilleure efficacité pour le contrôle des PB localisée et étendues - diminution de la mortalité et des effets secondaires par rapport à C générale 1mg/kg/d diabète, fractures, infections (pneumonies), symptômes psychiatriques, myopathie …

  20. A comparison of two regimens of topical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid: a multicenter randomized study P Joly et al, J Invest Dermatol 2009 But:évaluer efficacité et tolérance d’un schéma « allégé » de C locale : - doses initiales moindres (10 to 30 g) - durée réduite (4 mois) • en comparaison du schéma « standard » (40 g/jour – 12 mois) • étude randomisée multicentrique • 315 patients • Critère de jugement P: - taux de contrôle non inférieur - diminution mortalité et effets secondaires très graves

  21. «Mild» regimen of topical corticosteroids • Efficacité similaire: 97% vs 99% (p<005) • Risque de décès ou d’ES très grave divisé par 2 pdt la 1ère année de tt (RR=0.54;95%CI=0.30-0.97;p=0.03) • Diminution des ES sévères (p= 0.04) (principalement diabète, ES cardiovasculaires et neurologiques) • Diminution de 70% de la dose cumulée de C locale (780g vs 2880g; p=0.000) • Taux de rechute légèrement plus élevé (47 % vs 36 %; p=0.012)

  22. Inconvénients de la corticothérapie locale dans la PB • Considérations pratiques • nécessité d’appliquer la crème pdt plusieurs mois • (4mois < 12 mois) • aide de la famille ou infirmière) (patients les plus âgés) • mauvaise compliance chez certains patients • Tronquoy AF et al : • mauvaise compliance retrouvée dans 25% des rechutes • Possibilité d’ES locaux et systémiques (>20g/jour)

  23. Ce qui n’est pas clairement démontré mais pourrait être intéressant dans le traitement de la PB • doses moyennes de corticothérapie orale • traitement combiné: C locale + Methotrexate • antibiotiques

  24. Les doses moyennes de C locale sont elles efficaces dans la PB ? • 0.5mg/d : une seule étude dans la littérature Mon experience : - PB localisée : C locale facile, plus efficace - PB modérée : souvent efficace – bien tolérée - PB étendue : 0.5mg/kg/d: non constamment efficace

  25. Methotrexate + corticothérapie locale Dereure O et al. Arch Dermatol 2002:138;1255-6 Bara C et al. Arch Dermatol 2003:139;1506-7 • 2 études ouvertes monocentriques Françaises • Traitement initial par CS locale jusqu’au contrôle de la BP (15 jours) • Faibles doses de MTX 10 - 15 mg/ semaine • contre indications : - insuffisance rénale - clearance créatinine (< 40 ml/min) - perturbations hépatiques - anémie, neutropénie - cancers évolutifs • Semble efficace , tolérance à évaluer, facilité d’utilisation +++ • Évaluation en cours dans une étude randomisée

  26. Methotrexate + corticothérapie locale Kjelman P et al. Arch Dermatol 2008:144;612-16 • Étude rétrospective 98 patients traités par : - MTX seul (n=61) 50 % PB modérée - MTX + prednisone (n=37) 68 % PB étendue • Dose médiane de MTX : 5 mg/s (2.5 – 10 mg) • doses de prednisone : 10 – 20 mg/j (initialement ou secondairement ajoutée)

  27. Methotrexate + corticothérapie locale • ES sévère MTX (stop traitement) : n=5 • Taux de rémission à 24 mois : 43 % (MTX seul), 35 % (MTX + P) • Délai médian de rémission : - 6 mois BP modérée - 17 mois BP sévères • « among to our groving clinical experience of MTX today, we usually increase the dose of MTX to 12.5 g/d»

  28. Tetracyclines et nicotinamide (Fivenson D et al. Arch Dermatol 1994) • Une seule étude randomisée monocentrique suggère que tétracyclines + nicotinamide pourrait être aussi efficace que CS orale • Très petit nombre de patients : 6 vs 14 !!! • Méthode de randomisation peu claire ... • Beaucoup de patients perdus de vue • QUESTION: l’absence de différence est elle due à une efficacité similaire ou à un manque de puissance de l’étude? • Étude randomisée en cours (UK) tétracyclines + C locale vs prednisone 0.5 mg/kg

  29. Scabiose ⇨Diagnostic souvent difficile ⇨ Éruption eczématiforme non spécifique ⇨Prédominance sur: - régions interdigitales - poignets - abdomen

  30. Scabiose ⇨Contage (pas toujours) prurit de l’entourage ⇨ gens âgés parfois isolés (très peu de contacts) ⇨Détection sarcoptes scabei (si possible) ‣parasitologie ‣histologie ‣dermatoscopie

  31. Mycosis fongoïde patch (bien limitées) ⇨ Classiquement plaques érythrodermie Et… éruptions eczématiformes

  32. Mycosis fongoïde ⇨Diagnostic : ‣ Histologie ‣ biologiemoleculaire (réarrangement clonal TCR gène )

  33. Éruptions carentielles • Assez fréquentes chez les gens agés • Dénutrition (isolement, S dépressif) • Albumine/proalbumine: basses • Zinc, mais probablement aussi autres carences • Se rapprochent des éruptions des glucagonomes • (amaigrissement, hyperglycémie) • Traitement: renutrition globale + dermoC

  34. Eczéma de contact: sujet âgé • Ulcères: antibiotiques, conservateurs, lanoline, anesthésiques, caoutchoucs, dermocorticoides (budesonide), hydrocolloides… • Matériel prothétique: - finalement rare - pas de CI à implantation prothèses modernes (plastic/métal) chez patients ayant un test + au Nickel - qq cas d’éruptions prothèses anciennes métal/métal, surtout si usées

  35. Eczéma de contact: sujet âgé • Étude Italienne 117 patients <65 ans:Nickel (14%), bichromates (11%), cobalt (8%), (PPD5%), Baume du Pérou (4%) Dermatitis 2008,Balato A

  36. Eczéma atopique du sujet âgéClinical analyses of atopic dermatitis in the aged Tanei R J Dermatol 2008 • 16 patients 77 ans • Sex ratio H/F: 3:1 • 8 (50%) pas d’atcd atopique pdt enfance (age adulte) • 3 atopie enfance • 5 aucun ATCD • IgE élevés 881O UI/ml • Topographie: - visage, cou - tronc, - plis flexion et face extension - coudes, genoux - avt bras • Intérêt du MTX faibles doses +++

  37. Do drug-induced eczema really exist ? ⇨First step : Retrospective study 83 elderly patients extensive eczematous eruption. ‣Reliable cause identified : 48 patients (58%) - extensive contact dermatis (39%) - MF : (21%) - atopic dermatitis (15%) - scabies 13% - BP : 12% ‣No reliable cause“idiopathic” eczema : 35 cases (42%)

  38. Comparaison of Clinical and Histological features of patients with or without an identified causeMorin C et al. Chronic eczematous eruption of the elderly. Ann Dermatol Vereneol 2002 ; 129 : 19-22. ⇨ More frequent localization on sun-exposed areas (p=0.004) ⇨ Higher frequency keratinocyte necrosis (p=0.007) ⇨ Higher frequency chronic drug intake (p=0.02) Among patients without an identified cause.

  39. ⇨Second step : ‣ Multicenter case - control study - 5 Dermatology departments in France - 35 private practice dermatologists. ‣ To ascertain risks of chronic/recurrent eczematous eruptions in relation with chronic drug intake in the elderly

  40. ⇨Cases : ‣ In and out patients ‣ Older than 60 years ‣ Chronic/recurrent (> 3 months) eczematous eruption ‣ More than 20% body surface ‣ Without identified cause ‣ Histological features of eczema

  41. ⇨Controls : ‣ Two control patients matched to each case(sex, age, origin, center) ‣ (common dermatological conditions (AK, BCC…); acute non dermatological conditions (hip fracture, pneumonia…) ‣ Drug information - Asking patients (drugs taken year prior to the onset of the eruption) - Written prescription - Systematically verify from pharmacist data base

  42. ⇨Results: ‣ 102 cases – 204 controls ‣ Mean age: 76.4 years ‣ Mean delay since onset of skin lesions: 12± 4 months ‣ Preferential localization on sun exposed areas: 17 % cases

  43. ⇨90% cases, 91% controls had taken one or more drug ⇨ Mean number of drugs: 4.8 ± 3.2 (cases) 4.5 ± 3.3 (controls) ⇨ Comparison of the prevalence of chronic drug intake ‣ association with calcium channel blockers 26% cases / 12% controls OR: 2.3 (95% CI: 1.3-4.3)(p=0.006) ‣ no other association

  44. Table 2: Univariate analysis of the association between chronic intake of drugs classes and chronic eczematous eruptions. Univariate analysis of the association between chronic intake of drugsclasses and chronic eczematous eruptions. Case patients Control patients (n=102) (n=204) Odds Ratio (95*) Drug Class No. (%) No. (%) Confidence interval) P-value* Hypokaliemic 29 (28) 67 (33) 0.78 (0.45-1.38) 0.39 diuretics Converting 29 (28) 58 (28) 1.00 (0.61-1.65) 1.00 enzyme inhibitors Calcium channel 26 (26) 25 (12) 2.29 (1.27- 4.15) 0.006 blockers Hypolipidemic 25 (25) 38 (19) 1.39 (0.80-2.43) 0.25 drugs Salicylates 23 (22) 40 (20) 1.22 (0.66-2.25) 0.53 Antiarythmics 20 (20) 27 (13) 1.64 (0.85-3.15) 0.14 Dilatators 19 (19) 40 (20) 0.94 (0.52-1.71) 0.84 β-blockers 19 (19) 32 (16) 1.24 (0.65-2.35) 0.51 Nitrates 17 (17) 21 (10) 1.89 (0.89-3.99) 0.10 Benzodiazepines 16 (16) 32 (16) 1.00 (0.51-1.96) 1.00 Hyperkaliemic 9 (9) 18 (9) 1.00 (0.44-2.26) 1.00 diuretics Antiulcers 9 (9) 18 (9) 1.00 (0,42-2,38)1.00 Antidepressants 6 (6) 24 (12) 0.47 (0.18-1.19) 0.09 * from conditional logistic regression with no further adjustment * from conditional logistic regression with no further adjustment

  45. ⇨Confirmed in multivariate analysis • ‣ calcium channel blockers: OR: 2.5 • (95% CI: 1.35-4.6)(p=0.0035) • ‣ no association with any other drug • Chronic intake of CCC is a risk factor for the occurrence of chronic or recurrent eczematous eruption in the elderly

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