Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique

1. Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Myriam Casez-Brasseur DESAR Grenoble 2 ème année DESC réanimation médicale

2. Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Intérêt dans le choc septique • En pratique

3. Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Intérêt dans le choc septique • En pratique

4. Introduction • Vasopressine ou Arginine Vasopressine (AVP) • Glypressine*=Terlipressine • ADH,Minirin*, desmopressine

5. Utilisations « habituelles » de la vasopressine • Diabète insipide central (insuffisance de sécrétion D’ADH) • Enurésie de l’enfant • Vasoplégie post CEC (choc distributif) Morales et al Annals of thoracic surgery 2003 • Arrêt cardiaque Wenzel V., Linder KH.,N Engl J Med 2004 ; 350 : 105-13 • Pancréatite • Mort cérébrale • Hémorragie digestive par RVO • Maladie de Willebrand, hémophilie (augmente la sécrétion de F VIII et de VW

6. Introduction • Le choc septique • Cause majeure de mortalité en réa; • Choc réfractaire dans 20 % des cas conduit inéluctablement au décès • AVP agent vasopresseur alternatif aux agents adrénergiques • Déficient dans le choc septique  apport exogène salvateur ?

7. Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Structure et synthèse • Régulation de la sécrétion • Récepteurs • Pharmacocinétique • Intérêt dans le choc septique • En pratique

8. La vasopressine • Hormone • vasoconstrictrice • Action antidiurétique • Nanopeptide • Synthèse par l’hypothalamus (neurones sensibles à l’augmentation P. osmotique) • Libérée par l’hypophyse post

9. Pharmacocinétique Vasopressine exogène (8 Arginine vasopressine) • Clivée par la trypsine pancréatique  voie entérale inefficace • ½ T: 24 minutes • Élimination • Rein (65%) • Peptidases tissulaires(35%)

10. Pharmacocinétique Terlipressine (triglycyl-lysine vasopressine) • agoniste synthétique de la VAP • effet prolongé (6h)

11. Régulationde la sécrétion de vasopressine • 1. Osmolarité plasmatique • 2. Hémodynamique • 3. Divers

12. Régulationde la sécrétion 1.Hyperosmolarité • principal stimulus +++ • au delà de 280 osm/kg toute augmentation de 2% de l’osmolalité sanguine engendre une augmentation de 2 à 3 fois la normale de VAP.

13. Régulationde la sécrétion 2. Hypovolémie: • Une chute de 5 à 10 % de la PA n’exerce que peu d’influence sur la sécrétion. • Par contre une chute de 20-30% peut augmenter les niveaux de VAP jusqu’à 30 fois la normale

14. Régulationde la sécrétion 3.Divers: CRH,ACTH,Cortisol, hypoxémie, hypercapnie, histamine, acétylcholine,prosatglandines, NO, angiotensine II, dopamine, noradrénaline, phényléphrine, douleur

15. Récepteurs • V1a vasculaire :cellules muscle lisseVASOCONSTRICTION • V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 • V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieureACTH, thermorégulation • R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO

16. Récepteurs • V1a vasculaire :cellules muscle lisseVASOCONSTRICTION • V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 • V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieureACTH, thermorégulation • R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO

17. Récepteurs • V1a vasculaire :cellules muscle lisseVASOCONSTRICTION • V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 • V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieureACTH, thermorégulation • R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO

18. Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction et historique • Physiologie • Intérêt de la vasopressine dans le choc septique • Effets vasculaires • Effets myocardiques • Effets rénaux • Effets digestifs • En pratique

19. Le Choc septique • Choc vasoplégique • Les 2 axes thérapeutiques pour maintenir la perfusion d’organe et l’apport en O2 • Remplissage • Vasoconstricteurs

20. Le Choc septique • La noradrénaline est le plus couramment utilisée mais elle a des inconvénients: • Augmentation de la demande tissulaire en O2 • Diminution du débit sanguin mésentérique • Augmentation des RVPulmonaires

21. Le Choc septique • De plus au fil du temps il existe une tachyphylaxie des R.adrénergiques avec une moindre réactivité vasculaire Takakura et al Crit care Med 2002 • Le choc réfractaire est associé à un mauvais pronostic

22. Pourquoi utiliser la vasopressine dans le choc septique? • D’où l’intérêt de trouver d’autres molécules vasopressives non adrénergiques utilisées seules ou en association • Concept d’épargne en catécholamines

23. Vasopressine et sepsis • Déficit relatif en vasopressine • Taux physiologiques:1-3 pg/mL • Choc: Cinétique biphasique : augmentation très rapide jusqu’à 300 pg/mLpuis épuisement avec des [C] basses à la phase tardive • Choc septique: déficit relatif par rapport au choc cardiogénique à même PAM (22.7 vs 3.1 pg/m) augmentation de 79 % des RVS en élevant la vasopressine plasmatique de 3.1 à100 pg/mLLandry et al Vasopressin deficiency contributes to the vasodilatation of septic shock, circulation 1997 • Concept d’opothérapie substitutive

24. Etude prospective Dunser 2003 • 48 Patients isovolémiques sepsis ou SRIS ou post CEC • PAM< 70 mm Hg malgré NA à 0.5µ/kg/min • Vasopressine 0.06 U/min/ vs. placebo • Issue primaire: hémodynamique 48h • NA titrée pour PAM >70 • Milrinone titrée pour IC > 2

25. Résultats • VAP diminue la FC et le VEI • VAP augmente la PAM • VAP diminue les arythmies

26. Effets vasculaires de la vasopressine dans le choc septique • choc septique réfractaire à la NA :Une faible dose de vasopressine restaure la sensibilité aux catécholamines Obrien et al terlipressin for norepinephrin resistant septic shock, Lancet 2002 • Étude randomisée : supériorité de la vasopressine sur la NA en terme de vasoconstriction Albanese et al Terlipressin or norepiniphrin in hyperdynamic septic shock: a prospective randomized study. Crit Care Med 2005

27. Effets rénaux de la vasopressine • ADH mais , contrebalancé par l’effet presseur favorisant la perfusion de l’artériole afférente • La vasopressine induit une vasoconstriction sur l’artériole efférente sans action sur l’afférente contrairement à la NA qui entraîne une VC sur les 2 artères • Mais de fortes doses (0.5 U/min) chez le rat diminue la FG Mac Vicar J Physiol 1988

28. Etude prospective randomisée 24 patients en choc septique NA titrée pour PAM>70 Comparaison VAP 0.08 U/min/ NA 16µg/min pendant 4 h Augmentation de la clairance créat sans modification de la PAM Patel et al Anesthesiology 2002

29. Effets myocardiques de la vasopressine • terlipressine dans les hémorragies digestives  diminution du débit cardiaque • débit cardiaque ↓ de 11 à 14 % FC ↓ 24% • Landry 1997 Circulation, Holmes intensice care Med 2001 • mais non retrouvé dans les études controlees Patel Anesthesiology 2002 Malay 1999 J Trauma • absence d’effets inotropes positifs évaluer le débit cardiaque • association vasopressine + dobutamine

30. Effets pulmonaires de la vasopressine • En situation normale ou en hypoxie la VAP diminue PAP Eichinger et el Am J Physiology 1999 • A fortes doses elle aurait un effet contraire • Moins d’HTAP que les agents adrénergiques, épargne de perméabilité pulmonaire induite par le sepsis • Pas de modification de la PAPO • Etude rétrospective Hall Critical Care Med 2002 • 600 patients en choc septique • SDRA: NA 34% VAP: 18% • Pas d’explication physiologique claire

31. Effets de la vasopressine sur la circulation digestive • Puissant vasoconstricteur de l’artère mésentérique  terlipressine à hautes doses (0.4-0.8U/min) RVO • Risque de translocation bactérienne • Gradient P(g-a)CO2 = différence entre la tension en CO2 dans la muqueuse iléale et la PaCO2.  en cas d’hypoperfusion du TD

32. Etude prospective 13 patients en choc septique sous NA et hydrocortisone Tonométrie gastrique et GDS Avant et pdt VAP 0.04U/min La VAP a augmenté la PAM de 61 à 68 mm Hg et le gradient P(g-a)CO2 de 5 à 19 mm Hg en 4 h Effets de la vasopressine sur la circulation digestive

33. Effets de la vasopressine sur la circulation digestive • Résultats contradictoires • Modèles animaux: faible dose peu d’effet sur la circulation digestive ; les fortes doses responsables d’hypoperfusion splanchnique • Clinique:la survenue d’ischémie digestive reflète plus la gravité que l’utilisation d’un vasopresseur particulier • Les fortes doses de vasopressine doivent être évitées

34. Effets indésirables de la vasopressine • Thrombopénie, agrégation plaquettaire • Légère élévation des enzymes hépatiques • Spasme coronarien • Altération de la microcirculation

35. Effets indésirables de la vasopressine • Nécrose cutanée:21/63 patients en choc vasoplégique , fdr: AOMI, choc septiqueDunser et al,ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopresssin infusionin catecholamine dependant patients in septic shock, Chest 2003 • Administration sur VVC

36. Effets de la vasopressine dans le sepsis 1. Hémodynamique • Vasoconstriction , augmentation de la PAM • accélèrent le sevrage catécholamine,permet l’épargne de catécholamine et SYNERGIE • efficace en acidose/hypoxie • diminue légèrement le débit cardiaque • évite la tachycardie et réduit les arythmies 2 .A PAM égale améliore la diurèse et la fonction rénale 3. Moins d’HTAP à faibles doses 4.Sécrétion cortisol • méfiance sur la perfusion hépatosplanchnique, coronarienne, plaquettes

37. Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Intérêt dans le choc septique • En pratique

38. En pratique • Les données de la littérature excluent l’utilisation de la vasopressine seule ou à forte dose dans le choc septique • Faibles doses 0.01-0.04 U/min • Après dose test, monitorage du débit cardiaque, SvO2 et éventuellement de la tonométrie • CI: ischémie distale, insuffisance coronarienne • Attention perfusion mésentérique, plaquettes,fonction hépatique et débit cardiaque

39. En pratique • PAM > 65 mm Hg pour ne pas démasquer des effets néfastes • Chute du débit cardiaque • Hypoperfusion digestive • Surveillance du débit cardiaque • Encore des questions:Moment optimal d’introduction, vasopressine/terlipressine,bénéfice sur la survie, vasopressine et dobu? • Etude randomisée avec une puissance suffisante serait nécessaire

40. Références générales • Srlf • Lavigne • Dellinger, JM Carlet, H Masur et coll : Surviving Sepsis Campaign : guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine, 2004, 30, 536-555.