Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 14 Ocak 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Nihal Şahin

2. Çocuk Allerji-İmmunoloji Bilim DalıVaka Sunumu 14/01/2014

3. 12 yaşında, erkek • Daha önce herhangi bir şikayeti olmayan hasta 6 ay önce dolgu yapılması amacıyla diş hekimine başvurmuş. Lokal anestezik enjeksiyonu yapıldıktan sonra hastada solukluk, kendini iyi hissetmeme, baygınlık gelişmiş. Bu sırada sözel uyarılara cevap verebiliyormuş. • Ürtiker, anjiodem, hırıltı, öksürük, bulantı-kusma gelişmemiş. Kan basıncı ölçülmemiş. Hastanın o dönemde enfeksiyonu, ilaç kullanımı yokmuş. • 112 aracılığı ile acil servise götürülmüş. Burada oksijen verilmiş. İzlemde sorun olmayınca taburcu edilip tarafımıza yönlendirilmiş.

4. Öz Geçmiş: • Prenatal, natal, postnatal: özellik yok • Geçirilmiş hastalık öyküsü yok • Astım, allerjik rinit yok • İlaç allerjisi öyküsü yok • Soy Geçmiş: Özellik yok

5. Fizik Muayene: Ateş: 36.2 KTA: 100/dk TA:100/60 mmHg SS: 24/dk SPO2: %98 Boy: 146 cm (25-50p) Kilo: 44kg (50p) BCG skarı: + AFN:+/+

6. Genel durumu iyi • Cilt doğal görünümde • Sistem muayenelerinde özellik saptanmadı

7. Laboratuar • BK: 5990 103/ul • ANS: 2380 103/ul • Lenf: 2830 103/ul • Hb: 9.68 g/dl • Hct: 30 • PLT: 334000 103/ul • Glu: 84 mg/dl • Üre: 26 mg/dl • Kre: 0.40 mg/dl • AST: 14 U/l • ALT: 11 U/l • T.pro: 6.4 g/dl • Alb: 3.54 g/dl • Na: 138 mEq/l • K: 4.2 mEq/l

8. Ön Tanılar?

9. Yaşananlar allerji mi?Vazovagal reaksiyon mu? • Reaksiyon sırasında hastada şu bulgulara dikkat edelim • Ürtiker/anjioödem • Solunum bulguları • Kusma/karın ağrısı • Kardiyovasküler bulgular • Hipotansiyon • Senkop • Uykuya eğilim • Enüresis

10. Yaşananlar allerji mi?Vazovagal reaksiyon mu? • Hastada lokal anestezi sonrası gelişen reaksiyon • Solukluk • Kendini iyi hissetmeme • Baygınlık hissi mevcut • Ürtiker, anjiodem, hırıltı, öksürük, bulantı-kusma gelişmemiş.

11. Vazovagal reaksiyon • İlaç sonrası • Ürtiker yok • Kendinden geçme veya bayılma var • Bradikardi varsa

12. Allerjik reaksiyonu taklit eden durumlar • Gerçek alerjik reaksiyondan daha sık görülür. • Psikomotor reaksiyonlar/aksiyete ile ilişkili semptom • Parestezi, baş dönmesi, taşikardi, bulantı, iyi hissetmeme • Vasovagalsenkop • Bradikardi ve solukluk eşlik eder. • Sempatik uyarı • Taşikardi, hipertansiyon, anksiyete • Endojenkatekolamin salınımı • Lokal anesteziklere eklenmiş adrenalin • Sistemik toksik etki • Lokal anesteziklerin santral sinir sistemini uyarıcı etkisi

13. Vazovagal reaksiyon • Bu durumdabazıtetikleyicifaktörler, otonomsinirsistemiaracılığıylabeyinsapındakitractussolitariusunuyarılması ile yoğunbirparasempatikuyarılmayanedenolaraksemptomlarıbaşlatır. • Nörokardiyojeniksenkopolarak da adlandırılır • Vazovagalsenkoptaherhangibirnedenlekalbeolanvenözdönüşünazalması sol ventriküldiyastolsonuvolümünüazaltarakrefleksibaşlatır. • Tetikleyicifaktörleruzunsüreayaktakalma, sıcakortam, banyo, emosyonelstresya da bulantıgibi gastrointestinal semptomlarolabilir. • Hastalar, genellikle 1-2 saniyesüreylebaşdönmesi,fenalıkvevücudabirsıcaklıkyayılmasıhissederler. • Dahasonrasenkopgelişir.

14. Lokal Anestezik Allerjisi • Lokal anestezikler ile görülen yan etkiler nadir değildir ve etyoloji çoğuklukla non alerjiktir. • 2860 hasta ile yapılan bir çalışmada ID test ve provokasyon ile kanıtlanmış IgE aracılıklı alerji %0.9 olarak saptanmış.

15. Görülen alerjik reaksiyonlar: • Tip I reaksiyon • İmmünkompleks aracılı reaksiyon • Hücresel (Gecikmiş Tip)Hipersensitivite reaksiyonları • En sık reaksiyon tipi topikal lokal anestezik sonrası görülen kontakt dermatitdir • IgE aracılı reaksiyonlar daha nadirdir

16. Lokal anestezikler kimyasal yapılarına göre iki gruba ayrılır • Ester grubu • Benzokain • Klorprokain • Piperokain • Prokain (Novocaine) • Propoksikain • Tetrakain (Pentocaine • Amid grubu • Lidokain (Jetokain) • Mepivikain (Carbocaine) • Kartikain • Bupikain • Prilokain (Citanest) • Artikain (Ultracaine)

17. İki grup arasında çapraz reaksiyon nadir görülür.(Her iki grup ilaç içinde bulunan parabene alerji gelişmesi ya da cosensitizasyon nedeniyle nadir de olsa görülebilir.) • Ester grubu içindeki anestezikler arasında çapraz reaksiyon daha fazladır. • Amid grubu ilaçlara alerji gelişimi nadir olmakla birlikte, kullanım sıklığı arttığı için görülme sıklığı artmaktadır.

18. Ürtiker/Anjioödemveya Anafilaksi (iki sistem tutulursa) • IgE aracılı (Tip 1) reaksiyon • Enjeksiyondan sonraki 1 saat içinde • Ürtiker/anjioödem • Solunum bulguları • Kusma/karın ağrısı • Kardiyovasküler bulgular • Hipotansiyon • Senkop • Uykuya eğilim • Enüresis

19. IgE aracılı reaksiyon öyküsü varsa Kullanılması planlanan adrenalinsiz lokal anestezikle Deri pric testi İntradermal test Provakasyon testi

20. Prilokain lokal anestezik testi için ilk tercih edilebilecek ilaç • Amid grubu • Reaksiyon riski düşük • Adrenalinsiz

21. DERİ PRİK TESTİ PK, NK, İlacın kendisi ile 20 dk NEGATİF İNTRADERMAL TEST PK, NK, 0.02 mL 1:100 dilusyon NEGATİF 20 dk PROVAKASYON TESTİ 1.0-mL SC SF 20 dk 1.0 mL lokal anestezik 20 dk

22. Yanlış pozitiflikler • İntrakutanöz testler • Lokal anesteziklerdeki metilparabenler yanlış pozitiflik nedeni olabilir • Prezervatifsiz lokal anesteziklerle test yapılmalıdır

23. Kontakt Dermatit • Gecikmiş tip (tip 4) hipersensivite: • Şişlik • Lokalize dermatit • Mukozal inflamasyon • 72 saat içinde ortaya çıkar • Etkilenen alan doğrudan temas edilmiş bölge ile sınırlıdır. • Diğer olası sebepler: • Operasyona bağlı aşırı şişlik • Yara bakımında kullanılan diğer topikal ajanlara bağlı tip 4 reaksiyon • Lokal anesteziklere eklenmiş paraben ve benzeri maddeler

24. Yama testi: • Her iki grup preperatlarını içeren hazır paneller • 48 ve 72.st sonra eritem ve vezikül oluşumuna göre derecelendirilir. • Farklı gruptan ajan seçilmesi öneriler.