Condições Ambientais da UTIN: Implicações para o Cuidado de Enfermagem

1. Condições Ambientais da UTIN: Implicações para o Cuidado de Enfermagem Residente Enfermagem em Neonatologia HRAS/SES/DF Mirna A. da Costa Ribeiro www.paulomargotto.com.br

2. Introdução O grande desafio que é cuidar do RNPT(recém-nascido pré-termo) e gravemente enfermo provoca um turbilhão de emoções. A emoção envolve a equipe de saúde, a família desse bebê e o bebê. Nesse cenário de constante embate com a morte, buscando vida e qualidade de vida, são muitos os desafios com que nós deparamos.

3. Introdução É chegada a hora de muita reflexão! Novos conhecimentos e maior observação desse nosso pequeno paciente são hoje norteadoras de modificações. Não queremos fazer coisas diferentes; precisamos fazer diferente o que já fazemos. Não vamos modificar intervenções; vamos fazê-las sob uma nova ótica, com novos conhecimentos.

4. Objetivo Geral Facilitar a maturação e adaptação do recém-nascido durante sua hospitalização na Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

5. Objetivos Específicos • Modificar as práticas que podem aumentar os transtornos motores, transtornos de integração sensorial secundárias e agravar patologia de base; • Moderar o impacto sensorial; • Proporcionar ao RN os estímulos sensoriais e motores de acordo a seu estado e desenvolvimento; • Participação ativa e dirigida dos pais na estimulação sensorial do RN;

6. Ambiente Intra-Uterino Características físicas de contenção Rodeado de parede uterina Quente Líquido Escuro Denso

7. Ambiente Intra-Uterino O feto, durante uma gestação sem intercorrências, encontra no meio ambiente uterino todo os suporte fisiológico de que necessita em termos de nutrição, excreção, oxigenação, controle térmico etc.

8. Desenvolvimento dos Sistemas • Sistema Tátil: • Receptor da pele que registra as sensações de pressão, dor e temperatura; • Se inicia no desenvolvimento perinatal por volta 8º sem. gest. e dissemina por todo corpo 20º; • Primeiro estímulo: pressão profunda; • Resposta integrada: reflexos básicos, desenvolvimento das habilidades motoras e manipulação; • Primeiro vínculo emocional;

9. Sistema Vestibular • Receptores situados no ouvido interno, que informa sobre os movimentos do corpo, espaço e orientação em relação a força da gravidade; • Resposta vestibular desde 24 sem. gest.; • Reflexo de Moro, ativo intra-útero; • Resposta integrada;

10. Sistema Auditivo • Desenvolvimento se inicia entre 5º e 6º semana gestacional; • Funcional ao redor de 25 sem. gest.; • Entre 28-34 semanas: 40dB; • Entre 35-38 semanas: 30dB; • RNT: 20dB;

11. Sistema Visual • Estruturas anatômicas desenvolvidas 24 sem. gest.; • Período de maturação e diferenciação entre 28-40 sem.gest.; • Entre 32-34 sem. gest. percepção da luz; • Entre 38-40 sem. gest. reconhecimento facial;

12. O Nascimento Prematuro

13. O Nascimento Prematuro Ele constitui-se em uma agressão ao feto, uma vez que, em sua última etapa intra-uterina, ele apresenta órgãos em fase de desenvolvimento, com imaturidade morfológica e funcional.

14. Níveis de Cortisol e Desenvolvimento do Cérebro Segundo os trabalhos científicos no campo da neurociência, as interações iniciais afetam diretamente a forma como o cérebro se desenvolve. Acontecimentos adversos ou traumáticos, estressantes, físicos ou psicológicos, podem elevar o nível de cortisol.

15. Níveis de Cortisol e Desenvolvimento do Cérebro Os níveis de cortisol aumentados podem afetar o metabolismo, o sistema imunológico e o cérebro do bebê. ( Shore, 2000). Quando o cortisol afeta o cérebro, este se torna mais vulnerável a processos que podem destruir os neurônios e reduzir as sinapses em algumas regiões cerebrais.

16. O Bebê Pré-termo e o Estresse Crianças que apresentam, de forma crônica, altos níveis de cortisol são mais suscetíveis a apresentar mais atraso no desenvolvimento – Cognitivo, motor e social – do que outras crianças.

17. O Bebê Pré-termo e o Estresse É importante lembrarmos que o bebê pré-termo é geralmente privado de três aspectos responsáveis por seu desenvolvimento: • O útero materno; • A interação afetiva com os seus pais; • O meio familiar;

18. A Unidade Terapia Intensiva Neonatal Um dos acontecimentos importantes na atenção ao RNPT foi a implantação das modernas UTIN, repercutindo na redução da morbi-mortalidade neonatal. É um local altamente especializado e pode contribuir para o aparecimento de iatrogênias no processo de crescimento e desenvolvimento destas crianças.

19. Iluminação Excessiva Superfícies rígidas Procedimentos dolorosos Ruídos Interrupção do sono constante Excesso de manipulação Falta de Contenção Postura pouco adequadas

20. O Ambiente Sensorial em UTIN Se frente as demandas do meio ambiente, a capacidade de auto-regulação do pequeno prematuro é excedida, impedindo o retorno à uma função integrada, ele apresentará condutas de má adaptação traduzidas em sinais clínicos, como:

21. Alguns Sinais Clínicos • Alterações dos sinais vitais; • Movimentos corporais erráticos; • Distúrbios ácido-básico; • Regurgitação voluntária; • Dificuldades de alimentar; • Maior gasto calórico; • Distérmias; • Irritabilidade;

22. O Ambiente Sensorial em UTIN O cuidador na UTIN, poderá usar as respostas do Pré-termo em cada um dos subsistemas, por meio da modulação dos estímulos e da facilitação das respostas do bebê, de forma a adequar o “gasto energético” e favorecer o desenvolvimento. Uma equipe de saúde atenta pode observar vários sinais de estresse do bebê.

23. Sinais de Estresse Autonômicos • Flutuações de cor: • Palidez; • Moteamento; • Cianose perioral; • Pletora; • Coloração mais escura; • Alterações cardiocirculatórias: • Bradicardia, respiração irregular, apnéia, ↑FR, • Movimentos peristálticos: • Vômitos, engasgos, salivação, soluços, respiração ofegante, tremores, susto, espirros, bocejos, suspiros.

24. Sinais de Estresse Motores • Flacidez motora (turning-out= desligamento): • Flacidez de tronco; • Flacidez de extremidades; • Flacidez facial; • Hipertonia motora: • Com hipertensão de pernas e braços; • Hipertensão de tronco: arqueamento, opistótono; • Afastamento de dedos; • Caretas • Extensão de língua; • Atividade frenética, difusa ou movimentos de torção;

25. Sinais de Estresse no Controle de Estado e Atenção • Sono difuso, estados de alerta com choramingo, movimentos faciais bruscos ou discharge smile; • Olhos errantes, movimentos oculares vagos; • Choro extenuado, inquietação; choro silencioso; olhar fixo; • Desvio ativo do olhar, de forma freqüente; • Choro; • Frenesi e inconsolabilidade; • Dificuldade para dormir, inquietude;

26. Como Proceder ante os Sinais de Estresse • Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o próprio bebê dê um sinal para continuar a interação ou o procedimento; • Instituir manobras de organização, observando as respostas do bebê diante delas; • Suspender a interação ou o procedimento, caso o bebê não responda adequadamente às duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse;

27. Sinais de Estresse

28. Flacidez da Porção Superior do Corpo com Hipertonicidade da Porção Inferior

29. Adaptação à Vida Extra-Uterina Os diversos programas e protocolos de intervenções ao neonato prematuro tem o objetivo de adaptar o prematuro, proteger com estabilidade fisiológica no meio extra-uterino, sem causar danos.

30. Metas do Programa de Adaptação • Reduzir o estresse do neonato, facilitando a adaptação, as repostas adaptativas podem evidenciar menor flutuações dos sinais vitais, mínima mudança de cor durante procedimentos, melhor tolerância a alimentação, movimentos corporais suaves e coordenados, transições mais fáceis de sono e alerta, capacidade de consolo por ação externa;

31. Vantagens do Programa • Diminuição do consumo de oxigênio; • Menor tempo com suporte ventilatório; • Menor incidência de apnéias; • Melhor ganho ponderal; • Melhora o estado de organização; • Hospitalização mais curtas; • Melhora da organização motora; • Melhor desenvolvimento social;

32. Repercussão Clinica da Superestimulação • Iluminação: a iluminação é continua, 24 horas por dia, de grande intensidade e florescente, podendo causar dano cromossômico, alterações endócrinas da função gonodal, do rítmo biológico e da síntese de vitamina D, bem como privação do sono e labilidade térmica.

33. Minimizando a Luz do Ambiente • Facilita o descanso; • Melhora o padrão de movimentos do RN; • Aumenta os períodos de sono; • Diminui a atividade motora; • Diminui a freqüência cardíaca; • Diminui as flutuações da pressão arterial; • Aumento do ganho ponderal;

34. Cobrindo os Olhos do Bebê

35. O Ruído • Uma das principais fontes de estresse para o prematuro. • Intra-útero, o feto está exposto a um som constante e regular. • Dentro da incubadora os níveis de ruídos variam de 50 à 108 dB; • Conseqüências: pode levar danos na cóclea com perda auditiva, irritação refletindo em instabilidade dos SSVV e impossibilitar o sono;

36. Alguns Exemplos de Ruídos Cotidianos Despertador: 65-80 dB Refrigerador: 45-67 dB Lavadora: 45-77dB Televisão: 70 dB Batedeira: 65-90 dB Microondas: 55 dB Grito de uma criança: 110 dB

37. Despertador 65-80 dB

38. Os Neonatos estão Expostos a um Ruído Constante • Tamborilar dos dedos na incubadora – 70- 95dB; • Fechar a porta da incubadora – 82-111 dB; • Fechar a portinhola da incubadora – 70- 95 dB; • Alarme da BI – 60-78 dB; • Alarme do oxímetro de pulso – 86 dB; • Água borbulhando em circuito do ventilador – 62-87 dB;

39. Sinais de Estresse no Neonato • Mudança da cor; • Mudança da freqüência e ritmo respiratório; • Mudança da FC; • Extensão e hipotonia das extremidades; • Boca aberta; • Bocejos; • Atividades frenéticas e desorganizadas; • Retorces; • Choro sem consolo;

40. Extensão de Braço, Sinalizando: Pare!

41. Bocejando Protestando

42. Franzindo a Testa

43. Sinais de Estabilidade do Neonato • Cor estável; • Ritmo respiratório regular; • FC regular; • Posição flexionada e corrigida; • Movimento de levar a mão na boca; • Sucção; • Sorrir; • Postura relaxada; • Estado de sono evidente;

44. Estratégias Minimizadoras • Manter níveis sonoros respeitosos; • Responder rápido aos alarmes; • Abrir e fechar portas suavemente; • Mantas sobre as incubadoras; • Diminuir o tom de voz e das conversas próximo das incubadoras; • Eliminar os impacto produzidos sobre as incubadoras, como: fechar fortemente as portinholas, o tamborilar dos dedos;

45. Estratégias Minimizadoras • Manipulação cuidadosa da incubadora; • Redução dos sons das vozes, monitores, alarmes, rádios e do acúmulo de água nas tubulações de gases; • Evitar apoiar objetos sobre a incubadora; • Conscientizar da importância do mencionado; • Colocar os celulares no silencioso; Sinalizar a UTIN como área de silêncio!!!

46. Risco Laboral • A OMS afirma que o ruído é risco laborial de maior prevalência no mundo e um verdadeiro problema de saúde pública; • Uma pessoa necessita trinta minutos de silêncio para recuperar de uma exposição de 10 minutos de um ruído de 100 dB; • A exposição ao mesmo ruído durante 90 minutos, necessita de 36 horas para recuperar sua capacidade auditiva normal;

47. Manuseio Excessivo • Outra fonte geradora de estresse no prematuro é Excessiva Manipulação; • Intra-útero: o feto permanece em sono profundo por aproximadamente 80% do tempo; • Na UTIN um prematuro extremo é manipulado de 81 à 132 vezes por dia; • Períodos muito breves de descanso ininterrupto, com durações de 4,6 à 6,2”;

48. Manipulação Mínima

49. Repercussão Clinica da Superestimulação • Tem se documentado que o bebê em sono ligeiro apresenta menor oxigenação do que em sono profundo; • O ambiente que não permite alcançar o estado de sono profundo, acrescido das freqüentes intervenções, ocasiona significativas e prolongadas reduções na oxigenação e instabilidade térmica;

50. Tabela 1-Sinais de Estresse que Indicam Má Adaptação do Prematuro aos Estímulos Ambientais