2 grandes catégories de médicaments anti-inflammatoires :

1. Les médicaments anti-inflammatoires • 2 grandes catégories de médicaments anti-inflammatoires : • les dérivés glucocorticoïdes (corticoïdes) • administrés par voie générale • administrés par voie locale • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S) • Ils agissent sur la synthèse des dérivés de l'acide arachidonique • prostaglandines, leucotriènes • Les corticoïdes bloquent la phospholipase A2 • Inhibent donc les 2 voies métaboliques de l'acide arachidonique • Les A.I.N.S. bloquent la cyclo-oxygénase • n'agissent pas sur la voie de la lipo-oxygénase  augmentent la synthèse des leucotriènes

2. corticoïdes A.I.N.S

3. Rappels sur l’inflammation • Les stimuli de l'inflammation sont variés : • les germes • les éléments physiques • les produits chimiques • les corps étrangers • les facteurs immunologiques • On décrit 4 phases à l'inflammation : • la phase vasculaire • la phase cellulaire • la phase de détersion • la phase de cicatrisation

4. Rappels sur l’inflammation • Elle est caractérisée par : • une vasodilatation : • augmentation du volume sanguin dans le tissu • ralentissement du flux • une augmentation de la perméabilité vasculaire • exsudation de plasma et de globules blancs • Apport de cellules et de médiateurs de l’inflammation

5. Les médiateurs humoraux de l'inflammation • Le système du complément  agent majeur de la réaction inflammatoire • une vingtaine de protéines plasmatiques • Le système peut être activé par des micro-organismes • ou des anticorps selon deux voies : classique ou alterne. • Le système des kinines : • son activation provoque • la contraction des fibres lisses, • une augmentation de la perméabilité vasculaire • la stimulation des fibres nerveuses de la douleur. • Le système de la coagulation et de la fibrinolyse : • l'activation du facteur de Hageman • cascade de réactions enzymatiques • la coagulation puis la fibrinolyse.

6. Médiateurs Cellulaires de l'Inflammation • Histamine : • Origine :les mastocytes, basophiles et plaquettes. • Action rapide (1 minute), de courte durée (10 minutes). • Sur les cellules porteuses de récepteurs H1 et H2 • vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire la sérotonine: Libérée par les plaquettes augmentation de la perméabilité capillaire les métabolites de l'acide arachidonique néoformés par la cellule activée • le P.A.F. • facteur d'activation des plaquettes, responsable d'agrégation et de dégranulation.

7. Médiateurs Cellulaires de l'Inflammation • les facteurs chimiotactiques. • les cytokines • protéines régulatrices sécrétées par plusieurs types cellulaires • Elles présentent des propriétés : • inflammatoires • immunorégulatrices • hématopoïétiques • Parmi ces cytokines : • Interleukine 1 (IL-1) et Tumor Necrosis Factor-a (TNF-a), • sécrétés par monocytes et macrophages • sont les principales cytokines inflammatoires

8. L’algie de l'Inflammation

9. Les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) (glucocorticoïdes)

10. Propriétés pharmacodynamiques Relation structure-activité Les corticostéroïdes naturels synthétisés par les surrénales ont soit une activité glucocorticoïdeprédominante, comme le cortisol, soit une activité minéralocorticoïdeprédominante, comme l’aldostérone. A partir du cortisol ont été synthétisés des dérivés glucocorticoïdes (corticostéroïdes de synthèses) de durée d’action plus longue, d’activité antiinflammatoire plus importante et de propriétés minéralocorticoïdes moindreque la molécule physiologique (cortisol). Touts les glucocorticoïdes présentent une homogénéité de structure avec, sur le noyau prégnane des fonctions indispensables à l’activité biologique et des fonctions modulant cette activité.

15. Il est admis que la durée d’action du glucocorticoïde, historiquement appelée « demi-vie biologique » (tableau ci-dessous) correspond à la durée de l’inhibition de l’axe corticotrope. • Les corticoïdes dont la durée d’action est moyenne (demi-vie biologique 12-36 heures) sont actuellement les dérivés les plus maniables, les molécules de référence en thérapeutique étant la prednisone, la prednisoloneet la méthylprednisolone.

16. Classification • Les glucocorticoïdes naturels : cortisone et cortisol ou hydrocortisone • - hormonothérapie de substitution des insuffisances surrénales. - hémisuccinate d'hydrocortisone effet très rapide réservé aux problèmes d'urgence. • Les glucocorticoïdes de synthèse : • - meilleure action anti-inflammatoire • - effets minéralocorticoïdes réduits • corticoïdes à effets courts (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) de pouvoir antiinflammatoire 4 à 5 fois supérieur à celui du cortisol • corticoïdes à effets intermédiaires (triamcinolone) de pouvoir anti-inflammatoire x 5 à 10 • corticoïdes à effets prolongés (bétaméthasone, dexaméthasone, cortivazol) de pouvoir anti-inflammatoire x 25 à 30  

17. Propriétés anti-inflammatoire et immunosuppressive • Actions des corticoïdes sur les différents acteurs de l’immunité et de l’inflammation : • Cytokines: inhibition de la transcription des cytokines proinflammatoires • Médiateurs de l’inflammation : • — Diminution de l’acide arachidonique par la synthèse de lipocortine-1 qui possède une activité anti-phospholipase A2. • Molécules d’adhésion: Inhibition de leur expression • Cellules endothéliales: diminution de la perméabilité vasculaire et de l’activation des cellules endothéliales, inhibition de l’afflux des leucocytes. • Fibroblastes :  prolifération,  production protéines (collagène)

18. Cellules sanguines de la lignée blanche • — Macrophages : diminution de leur différentiation et de leurs activités anti-infectieuses • — Polynucléaires neutrophiles : PNN circulants, inhibition de l’adhésion. • — Polynucléaires éosinophiles, basophiles et mastocytes : inhibition de la mise en circulation, effet anti-allergique. • — Lymphocytes :  lymphocytes circulants • — Lymphocytes T+++ : inhibition production, prolifération, fonctions lymphocytes T helper, suppresseurs et cytotoxiques.

19. Autres propriétés • Elles sont en règle à l’origine des effets indésirables des glucocorticoïdes • — Propriétés liées à l’effet glucocorticoïde : • inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : • La diminution du cortisol endogène dépendant des concentrations plasmatiques et du corticoïde.

20. Effet hyperglycémiant •  synthèse hépatique et  utilisation périphérique du glucose • Modification de la répartition des graisses corporelles • Diminution des réserves en calcium • Perte musculaire • Effets stimulants sur le SNC: Troubles de l’humeur et comportementaux, euphorie, insomnie • — Propriétés liées à l’effet minéralocorticoïde •  réabsorption tubulaire de Na+, excrétion rénale de K+ et d’eau

21. Effets pharmacologiques Mécanismed’action Conséquences biologiques Effets antiinflammatoires Inhibition de la production de cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, IL-8, TNFalpha)Inhibition de l’expression de molécules d’adhésion (ICAM) Inhibition de la phospholipase A2 et de la cyclooxygénase de type 2 Inhibition de la NO synthase inductible Diminution de l’afflux de macrophages et de granulocytes sur le site inflammatoireDiminution de la migration transendothéliale des cellules phagocytaires Inhibition de la synthèse d’eicosanoïdes pro-inflammatoires (Prostaglandines, thromboxane, leucotriènes) Diminution de la production d’espèces radicalaires Effets immunosuppresseurs Diminution de l’expression des molécules du CMH IIInhibition de la production d’IL-2 Diminution de l’antigénicité des protéinesDiminution de la prolifération lymphocytaire Effets proapoptotiques Induction de gènes de mort cellulaire ou répression de facteurs ou de gènes indispensables à la vie cellulaire Mort cellulaire

22. Mécanismes d’action Récepteur aux glucocorticoïdes Les glucocorticoïdes agissent par le biais d’un récepteur spécifique, appartenant à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes, intracellulaires. Ce récepteur est ubiquitaire, avec une densité dans le cytosol variable selon la cellule. On distingue 3 domaines fonctionnels : — domaine d’activation du gène(ou de régulation transcriptionnelle), ou domaine immunogénique — domaine de liaison à l’ADN — domaine de liaison au ligand

23. Le récepteur est présent sous forme inactive dans le cytosol, lié à un complexe protéique dont la « heat-shock protein » HSP 90 (protéine de choc thermique) et l’immunophiline (IP). Seule la fraction libre du corticoïde (soit 10 à 20 %) est responsable de l’activité pharmacologique par l’intermédiaire du récepteur intra-cytoplasmique. La molécule libre traverse la membrane cellulaire par diffusion passive pour se lier avec une forte affinité au récepteur(1). La liaison du ligand sur le récepteur va provoquer la dissociation du complexe protéique (2) et l’ensemble ligand-récepteur (3) migre dans le noyau (translocation nucléaire). Cette étape est schématisée sur la figure suivante :

24. Régulation transcriptionnelle — Action directe sur la transcription Le complexe hormone-récepteur interagit avec l’ADN au niveau de sites accepteurs appelés «Glucocorticoids-Responsive-Elements » ou GRE et exerce ainsi une activation de la transcription. Il se produit alors une augmentation de production de protéines anti-inflammatoires comme la lipocortine-1 (ou annexine-1), l’interleukine 10 ou la protéine IkB (1). Une inhibition de transcription de certains gènes par régulation négative directe de la transcription par l’intermédiaire d’un site de liaison négatif ou nGRE est également possible (2).

25. — Action transcriptionnelle indirecte: action sur les facteurs de transcription AP-1, NF-kB et NF-IL6 Les corticoïdes contrôlent l’expression de multiples gènes de l’inflammation comme ceux de nombreuses cytokines. Cette action n’est pas liée à l’interaction directe avec un GRE mais passe par une interaction avec certaines protéines de régulation transcriptionnelle, appelées facteurs de transcription, dont font partie AP-1, NF-kB et NF-IL6. L’interaction entre le complexe hormone-récepteur et ces facteurs de transcription constitue le principal mécanisme responsable des effets anti-inflammatoire et immunosuppresseur des glucocorticoïdes.

28. Action sur la structure chromosomique Les glucocorticoïdes seraient capables de modifier la structure de la chromatine en dé-acétylant les histones, ce qui entraînerait un enroulement plus serré de l’ADN réduisant l’accès des facteurs de transcription à leurs sites de fixation et ainsi inhibant l’expression des gènes concernés. Effets non génomiques Il pourraient être responsables des effets rapides des corticoïdes, par des actions membranaires, des actions post-transcriptionnelles sur les ARNm, les protéines.

30. Pharmacocinétique • Résorption • Le cortisol et les  anti-inflammatoires stéroïdiens sont bien résorbés par voie digestive. Leur vitesse de résorption varie selon la structure chimique. • Sous forme d’esters hydrosolubles, ils peuvent être administrés par voie parentérale (hémisuccinate d’hydrocortisone). • En application locale (muqueuse, cutanée, articulaire), ils diffusent facilement dans le reste de l’organisme, ce qui peut entraîner des effets secondaires d’origine systémique.

31. Pharmacocinétique • Transport • Le cortisol est transporté dans le sang, dans les conditions basales, à 75/90 % par la transcortine (Corticoid Binding Globuline, CBG) à laquelle il se lie de façon forte et spécifique, et par l'albumine avec une liaison peu spécifique et de faible affinité. • Les autres médicaments corticoïdes, de même que d'autres dérivés hormonaux de structure stéroïde, entrent en compétition sur ces sites de liaison.

32. Pharmacocinétique • Biotransformation • Le cortisol est presque complètement biotransformé, essentiellement dans le foie, avec disparition de la double liaison 4-5 du cycle A, et de nombreuses autres réactions de fonctionnalisation qui rendent le produit inactif; une glycuro ou sulfoconjugaison intervient ensuite en position 3. • Sur les dérivés synthétiques, un halogène en 9, une double liaison en 1-2 sur le cycle A, un groupement méthyle en 2 ou en 16 retarde la transformation et prolonge la demi-vie de 50 % environ. • Elimination • Les corticoïdes sont éliminés sous forme de dérivés inactifs dans les urines.

33. Interactions médicamenteuses • Pharmacodynamiques • — Hypokaliémie : • Augmentation du risque d’hypokaliémie si association à des médicaments hypokaliémiants (ex : diurétiques) • Augmentation des risques liés à l’hypokaliémie (torsade de pointe si association avec des médicaments allongeant l’espace QT, digitaliques) • — Equilibre glycémique: • modification de l’effet des hypoglycémiants

34. Interactions médicamenteuses Pharmacocinétiques — Diminution de l’effet des corticoïdes • si association à des inducteurs enzymatiques (ex : rifampicine) : risque plus important avec la méthylprednisolone par rapport à la prednisolone. • Si administration avec des pansements gastriques, par  absorption digestive du corticoïde. — Augmentation du risque d’effets indésirablesdu corticoïde si association à des inhibiteurs enzymatiques : risque plus important avec la méthylprednisolone par rapport à la prednisolone. — Diminution de l’effet du lithium:  lithiémie par  clairance rénale du lithium.

35. Indications • Liste non exhaustive. • Les indications des corticoïdes sont très variées et reposent sur des niveaux de preuves de qualité variable, dépendant de la fréquence des maladies traitées : • Maladies inflammatoires systémiques • (dans leurs formes sévères, avec atteinte multivicérale) Lupus érythémateux systémique, dermato-polymyosite, polyarthrite rhumatoïde, pseudopolyarthrite rhizomélique, maladie de Still, spondylarthrite ankylosante, sarcoïdose sévère, rhumatisme articulaire aigu. • Vascularites sévères • Périartérite noueuse, granulomatose de Wegener, maladie de Horton, maladie de Behçet, Churg et Strauss, vascularites allergiques systémiques.

36. Indications…. • Dermatoses inflammatoires • Dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigus, pemphigoïde bulleuse), pyoderma gangrenosum, érythrodermie avec retentissement cardiaque, syndrome d’hypersensibilité avec atteinte viscérale sévère, formes graves des hémangiomes du nourrisson (pronostic fonctionnel ou vital). • En cure courte : lichen plan profus, syndrome de Sweet, névrite de réversion lépreuse, acné fulminans, eczéma de contact sévère. • Maladies néoplasiques et contexte de néoplasie • Lymphomes, myélomes, prévention des vomissements au cours des chimiothérapies, hypercalcémie, oedème cérébral d’origine tumorale,...

37. Atteintes inflammatoires pleuro-pulmonaires • Asthme, bronchopathies chroniques, pneumopathie d’hypersensibilité, hémorragies alvéolaires, fibrose interstitielle idiopathique, pleurésies et/ou péricardites non bactériennes. • Affections neurologiques • Paralysie faciale a frigore, sclérose en plaques, traumatismes médullaires, myasthénie grave. • Insuffisance surrénale • Insuffisance surrénale chronique (hydrocortisone orale), aiguë (Hémisuccinate d’hydrocortisone parentérale) • Autres indications • Colites inflammatoires, hépatite chronique active auto-immune, prévention et traitement du rejet de greffe, maladie du greffon contre l’hôte, glomérulopathie évolutive, néphrose lipoïdique, purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-immune, uvéite, choc anaphylactique en relais de l’adrénaline, thyroïdite de Quervain. • Indications controversées • — Urticaire aigu • — Affections allergiques ORL, respiratoires • — Sclérodermie • — Syndrome de Gougerot-Sjögren

39. Effets secondaires des Corticoïdes • Fonction de : • — terrain (âge, antécédents pathologiques, maladie) • — posologie quotidienne, dose totale, durée du traitement • — nature du corticoïde • — voie et mode d’administration • Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Hypercorticisme iatrogène

40. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Intolérance au glucose et diabète sucré • Inductionde l’apparition d’un diabète sucré • Aggravation d’un diabète préexistant. • Rétention hydrosodée • Activité minéralocorticoïde résiduelle. • Proportionnelle à la dose administrée. • Hypokaliémie au cours des traitements prolongés. • Effets secondaires digestifs • Le risque d’ulcère gastroduodénal bien inférieur à celle des AINS. L’association des corticoïdes aux AINS en augmente le risque. • Plus rarement pancréatite aiguë, pancréatite chronique.

41. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Obésité faciotronculaire • Les glucocorticoïdes déterminent une prise de poids (ils augmentent l’appétit) et une obésité particulière par sa répartition des graisses (tronc, face, cou Buffalo neck).

43. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Effets secondaires cutanés • Hirsutisme • Vergetures pourpres du tronc • Ecchymoses • Retard de cicatrisation.

44. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Effets secondaires cutanés Acné Fragilité cutanée parfois sévère

45. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Ostéoporose: • Mécanisme complexe: • diminution de l’absorptionintestinale • augmentation de l’élimination rénale du calcium • effet inhibiteur sur le métabolisme ostéoblastique • La perte osseuse est rapide et précoce, partiellement régressive à l’arrêt du traitement. • La déminéralisation est constante dès 0,1 mg/kg/j d’équivalent prednisolone.

46. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Amyotrophie et myopathie cortisonique • Effet secondaire fréquent si traitements prolongés • Dépendant de la dose administrée. • Plus marqué avec certains dérivés. • Ostéonécrose aseptique: • En premier lieu la tête fémorale, mais aussi tête humérale, les condyles tibiaux. • C’est un effet secondaire rare, mais grave par ses conséquences. • Dépend de la dose, et peut survenir dès le début du traitement.

48. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Effets secondaires oculaires • Cataracte postérieure est un effet secondaire fréquent. • Aggravation d’un glaucome aigu ou chronique. • Contrôle ophtalmologique parfois indiqué avant traitement. • Effets secondaires psychiatriques • Effet fréquent • Proportionnel à la dose administrée. • effets stimulants, insomnie, troubles psychotiques • Le plus souvent sur le mode euphorique. • Décompensation grave d’une psychose maniaco-dépressive préexistante. • Retard de croissance • Spécifique de l’enfant et de l’adolescent • Mécanisme multifactoriel. • C’est une conséquence redoutable de la corticothérapie prolongée chez l’enfant.

49. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques Immunosuppression Risque infectieux : bactéries de type pyogène ou à croissance lente, tuberculose ou mycobactéries atypiques virus : herpès, varicelle-zona, maladie de Kaposi (HHV8) parasites: anguillulose, pneumocystose, toxoplasmose, gale, aspergillose…

50. Effets secondaires des Corticoïdes Effets prévisibles+++, liés aux propriétés pharmacologiques • Accidents de « sevrage » et hypocortisolisme endogène à l’arrêt brutal du traitement • Insuffisance surrénale aiguë • Reprise évolutive de l’affection initiale • Hypertension intra-crânienne bénigne de l’enfant