1 / 80

Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar Gastrointestinal Kanama

Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar Gastrointestinal Kanama. Neşe İmeryüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. Yoğun bakım ünitesine özgü kanamalar Stresle ilişkili mukozal hastalık Tanım, klinik görünüm Sıklık, Patogenez Riskli gruplar Profilaksi Tedavi

janus
Télécharger la présentation

Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar Gastrointestinal Kanama

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili SorunlarGastrointestinal Kanama Neşe İmeryüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

  2. Yoğun bakım ünitesine özgü kanamalar • Stresle ilişkili mukozal hastalık • Tanım, klinik görünüm • Sıklık, Patogenez • Riskli gruplar • Profilaksi • Tedavi • Yoğun bakım takibi gerektiren kanamalar • Varis kanaması • Ülser kanaması

  3. Damarlar submukozadadır İNCE BARSAK

  4. MİDE ÖZOFAGUS

  5. Mukozal bütünlük - Zararlılar • Asid • Pepsin • Toksinler • İlaçlar • Mukozal kan dolaşımı bozulması

  6. Mukozal Bütünlük - Yararlılar • Mukus – bikarbonat –fosfolipid bariyeri • Epitel hücreleri ve sıkı bağlantıları • Yeni hücre yapılması (EGF, TGFa – IGF) • Alkali salgısı • Mukozal mikrosirkülasyon (PG, NO, HS) • Mukozal duysal sinirler (CGRP, SP, NO) • PGE2, PGI2 • Nörohormonal (Vagal aktivasyon, mukus salgısı, pH, CRF, santral stres cevabı, beyin barsak peptidleri -CCK, ghrelin, gastrin)

  7. Kanamanın kontrolu ya da devamı • Trombosit agregasyonu için optimal pH 5,5-6 • Pıhtının stabil kalması için pepsinojen aktif hale gelmemeli, pH >4.5 olmalı • Mukozal iyileşme pH yüksekse daha iyi

  8. Stresle ilişkili mukozal hastalıkStres ülseri- hemorajik gastrit-erozif gastrit • Stresle ilişkili mukozal hasar • Stres ülseri MUKOZA SUBMUKOZAMUSKULARİS MUKOZA

  9. Epidemiyoloji • Yoğun bakım ünitesine alınanlarda ilk 24 saat içinde üst GIS endoskopi yapılırsa mukozal lezyon görme ihtimali %74-100 • Dışkı ya da nazogastrik aspiratta gizli kan bulma ihtimali % 15-50 • Aşikar kanama ihtimali % 5-25 • Klinik olarak önemli kanama ihtimali • 1999 dan önce profilaksi yoksa % 2-6 • 2000 den sonra profilaksi varsa %0.1, yoksa %4

  10. A. Mukozal Hasar B. Stres ülseri Septik yoğun bakım hastalarında üst gastrointestinal sistemde kan akımı %60 azalır, Erken lezyonlar çoklukla hipoksik hasara daha duyarlı olan proksimal mukozada yerleşir Hasarın en temel nedeni iskemi ve reperfüzyondur

  11. Fizyopataloji Kritik hastalık Katekolamin Hipovolemi Kardiak output Proinflamatuvar Sitokin artışı Vazokonstriksiyon Splankinik hipoperfüzyon HCO3 Asit geri difüzyonu GI motilite Mukozal kan akımı STRESLE İLİŞKİLİ MUKOZAL HASTALIK Stollman N, Metz DC. J Critical Care 2005;20:35-45.

  12. İ/R hasarı • Ana patogenetik faktör vasküler permeabilite artışıdır. Bunun aracıları: • ROM Süperoksit: antiadhesiv NO’i inaktive ederek proadhesiv etki gösterir. H2O2: PAF aracılı nötrofil adezyonuna yol açar. • Ksantin oksidaz: H2O2 kaynağı • Nötrofil akümülasyonu (ROM, PAF, LTB4) • PAF: İ/R sonrası doku düzeyi artar. • LTB4: İ/R sonrası doku düzeyi artar. • Adezyon molekülleri

  13. Mekanik ventilasyon • Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) yüksekse venöz dönüş azalır, kardiyak debi düşer • Plasma renin angiotensin aktivitesi artar, katekolaminler artar • Pulmoner yataktan sitokinler salgılanır • İnsanda ne kadar geçerli? • İlaçlar; • vazopressorler, antibiotikler, sedatifler

  14. Altta yatan hastalık • H pylori • 874 hasta yoğun bakım ünitesinde 6 hafta izlenmiş, stres ülseri geliştirenlerde (%8.7) H pylori Ig A bulunması bağımsız risk faktörü • Yoğun bakım ünitesindeki ilk günlerde mukozal hasar ihtimalini artırır, geç dönemdeki etkisi?

  15. Gastrointestinal Sistem Kanaması – Risk Faktörleri • >16 yaşında, dahili ve cerrahi YBÜ ne alınan, yatıştan 48 saat önce ve 24 saat sonra kanaması olmayan profilaksi verilmemiş, 2252 kişi prospektif izlenmiş • Aşikar kanama; hematemez, kanlı/kahve telvesi gibi nazogastrik aspirat, hematokezya, melena • Önemli kanama; SKB da 20 mm Hg düşme, kalp atımında dakikada 20 vuru artma, ortostatik SKB da 10 mm düşme ya da hemoglobin de 2g/dl düşme • SIKLIK ÖNEMLİ KANAMA İÇİN %1.5, Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381

  16. Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381

  17. Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri • Bağımsız risk faktörlerinden biri varsa klinik olarak önemli kanama ihtimali % 3.7 (GA 2.5-5.2) • Hiç risk faktörü yoksa klinik olarak önemli kanama ihtimali %0.1 (GA 0.02-0.5) • Koagulopati: INR> 1.5 ya da trombosit<50000/mm3, aPTT >2xnormal Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381

  18. Gastrointestinal Sistem Kanaması-Ölüm Hızı *** ÖLÜM ORANI %40 Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381

  19. Şok Sepsis Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Multipl travma % 35 den daha geniş bir yüzeyi kaplayan yanık Organ transplantasyonu Kafa travması Spinal travma Geçmişte peptik ülser hikayesi Geçmişte gastrointestinal kanama Bildirilmiş Diğer Risk Faktörleri

  20. Riskli Olgularda Profilaksi Yararlı mı? • Akut kanama riskleri • Solunum yetmezliği • Ektraabdominal sepsis • Peritonit • Sarılık • Renal yetmezlik • Hipotansiyon Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış Kanama insidensi % Hastings PR, NEJM 1978;298:1041

  21. Profilaksi Verilmeli mi? • Risk faktörü olmayanların ancak %0.1 inde klinik olarak önemli kanama vardır • Profilaksinin mortaliteyi azalttığı gösterilmemiştir • İntragastrik pH ı yükselten ilaçlar nazokomiyal pnomoni ihtimalini artırabilir • Yüksek riskli hastalarda tavsiye edilir • Amaç intragastrik pH’ı genellikle 4’ün üzerinde tutarak pepsini inaktive edip pıhtının sindirilmesini önlemektir

  22. Kimlere Profilaksi Verilmeli? • Koagülopati (trombosit<50000/mm3, INR>1,5 veya PTT> 2xULN • 48 saatten uzun mekanik ventilasyon • Geçmiş yıl içinde ülser ya da kanama hikayesi • Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının bulunması • Sepsis • 1 haftadan uzun yoğun bakım tedavisi • Gizli kanamanın 6 günden uzun sürmesi • 250 mg ve üzerindeki dozlarda hidrokortizon ve eşdeğeri tedavisi

  23. Kanama Profilaksisinde Yararlı Olan İlaçlar • Histamin Reseptör Antagonistleri • Proton Pompa İnhibitörleri • Antiasitler • Karşılaştırmalı çalışmaların sayısı az, tasarımı yetersiz

  24. Profilakside Kullanılan İlaçlar • PPI ve H2 RA karşılaştıran çalışmalar • 359 hasta, omeprazol oral, simetidin iv, 14 gün Önemli kanama PPI ile %4.5, H2RA ile %6.8, farksız • Başka bir çalışmada oral omeprol ile %6, iv rantidin ile %31 kanama, randomizasyonda PPI grubu daha az riskli • PPI ile antiasid ve sukralfatı karşılaştıran iyi kalitede çalışma yok

  25. Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4:1197 GA Güven aralığı * homojen gruplarda

  26. Profilakside Kullanılan İlaçlar H2RA Sukralfat • Sükralfat • Bir meta analizde antiasitlere göre daha az pnomoni !! • mekanik ventilasyon yapılan 1200 hasta • sukralfat PO 1g 4 defa iv ranitidinle karşılaştırıldı • Pnomoni aynı kanama daha çok bulundu Cook D,N Engl J Med 1998;338:791- 7.

  27. H2 Reseptör Antagonistleri - Antiasidler • Aşikar ve önemli kanamalarda ranitidin ve simetidin plasebo antiasit ve sükralfattan daha etkili • Sürekli infüzyonla pH 4 den yüksek, aralıklı doz klinik olarak etkili • Nazokomiyal pnomoni riskini artırdığı gösterilemedi Cook DJ JAMA 1996;275;308. Merki HS Gastroenterology 1994;106:60 - 4.

  28. PO günde 4 defa 1 g verilir Koruyucu bir tabaka oluşturur Kan akımı ve prostoglandin sentezini artırır Bazı ilaçların emilimini bozar Duodenal ve jejunal tüplerden verilince etkisiz Veno-venöz hemofiltrasyon yapılanlarda kan aliminyum seviyesi artar Simetidin Digoksin Florokinolonlar Ketakanazol L tiroksin Fenitoin Kinidin Ranitidin Tetrasiklin Teofillin Sukralfat

  29. H2 Reseptör Antagonistlerii • Simetidin • 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens<30 ise 25 mg/saat • PO ya da NG 300 mg her 6 saatte, Klirens<30 300 mgx2 • Ranitidin • 50 mg bolus, 0.25 mg/kg/saat • Her 4 saatte bir 50 mg iv • Simetidine üstünlüğü gösterilememiş! • Oral beslenenlerde etki azalır • Etkiye karşı tolerans gelişir

  30. H2 Reseptör Antagonistlerii • Famotidin • IV 1.7 mg/kg sürekli infüzyon, klirens<30 ise 0.85 mg /kg • PO, IV 20 her 12 saatte, klirens<30 ise 24 saatte 20 mg • 20 mg bolusu takiben sürekli infüzyonla verilirse daha etkili, çift doz verilince zamanın %63 ünde pH 4 ün üzerinde kalır • MSS yan etkisi yok, trombositopeni nadir • CYP enzim sistemini etkilemez Heiselman DE, Am J Gastroenterol 1995 Feb;90(2):277-9

  31. Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ) • H2RA karşı üstünlükleri; dozun bölünebilmesi, tolerans gelişmemesi, toklukta da etkili olması • Nazogasatrik sondadan uygulamakta zorluk • CYP enzim sistemi ile yıkılan ilaç metabolizması etkilenir • Omeprazol • 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv • PO 6-8 saat ara ile 2 defa 40 mg, daha sonra 20-40 mg7gün • 40 mg her 12-24 saatte iv

  32. Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ) • Lansaprazol • PO 15- 30 mg/gün • Pantaprazol • PO, IV 40 mg/gün • IV 40-80 mg 12-24 saat ara ile • Esomeprazol • PO IV 40 mg/gün

  33. Enteral Beslenme Faydalı mı? • Mukoza bütünlüğünü korur, bakteri translokasyonunu azaltır • Kanama riskini azalttığını gösteren gözlemsel çalışmalar var; 526 yanık hastasında erken enteral beslenme tek başına H2RA dan daha iyi • Gözlemsel bir çalışmada aşikar kanama riskini 0.13-0.67 azaltır • Kontrollu çalışma yok • Deneysel hayvan modellerinde intragastrik pH ı daha fazla düşürüp kanama riskini artırdığı gösterilmiş (besinle uyarılmış asit salgısı, splankinik oksijen ihtiyacında artış)

  34. Ne yapmalı? • Splankinik kan akımını artıracak genel tedbirler alınmalı • Koagülopatisi olanlara, 2 günden uzun mekanik ventilasyon yapılanlara, iki ve daha fazla minör risk faktörü olanlara profilaksi verilmeli • Oral beslenebilenlerde PPI daha uygun • Oral beslenemeyenlerde iv H2RA aynı derecede etkin, maliyeti daha az • Enteral beslenme yararlı, tek başına yeterli değil • Yüksek riskli durum ortadan kalkınca profilaktik tedavi sonlandırılmalı

  35. Gastrointestinal kanama • Üst gastrointestinal kanama • Varis kanaması • Varis dışı kanamalar • Alt gastrointestinal kanama • Kaynağı bilinmeyen kanama (obscure)

  36. Gastrointestinal Sistem Kanamasına Yaklaşım • Kanama lokalizasyonu • Hemodinamik stabilitenin değerlendirilmesi • Resusitasyon ihtiyacının karşılanması • Olası neden • Hikaye • İlaç kullanımı NSAİİ, antiagregan, antikoagulan • Karaciğer hastalığı, önceki kanamalar, ülser • Vasküler hastalıklar, anevrizma

  37. Kanamaya Yaklaşım: Lokalizasyon • Hematemez (Treitz proksimali) • Melena (>50 ml, çıkan kolon ve proksimali) • Hematokezya (üst kanamaların % 10 unda görülebilir) • Gizli (occult) • Nazogastrik sondada kan varsa fikir verebilir • Üst GIS kanamada barsak sesleri artmış olabilir • Üst GIS kanamada BUN/kreatinin oranı artar • 22.5 ± 11.5 a karşı 15.9 ± 8.2

  38. Tehlikesiz kanama • BUN 18 mg/dL den az • Hgb erkekte 13 g/dL, kadında 12 g/dL den çok • Sistolik kan basıncı 100 mm Hg den yüksek • Nabız sayısı dakikada 100 vurudan az • BU KRİTERLERE UYANLARIN ANCAK %32 SİNDE GİRİŞİM GEREKMEZ • BU NEDENLE ERKEN ENDOSKOPİ SKORLARDAN DAHA YARARLI

  39. Klinik Olarak Önemli Kanama • Aşikar kanama • Hematemez, ağızdan NG sonrada taze kan ya da kahve telvesi gibi materyel, melena veya hematokezya • İzleyen 24 saat içinde aşağıdakilerden en az biri • Kan basıncında 20 mm Hg düşme • Nabız sayısında dakikada 20 vurudan çok artma • Ortostatik değişiklik (nabız >20 vuru/dakika, KB >10 mm Hg • Hgb değerinde 2 g/dl den çok düşme (24- 72 saatte) • Transfüzyon gerektirme • Transfüzyondan sonra Hgb değeri transfüzyon sayısı -2 den daha fazla yükselmemesi

  40. Klinik Olarak Önemli Kanama • Kan basıncı, EKG ve pulse oksimetre ile takip • İki ayrı periferik damar yolu ya da santral damar yolu sağlanmalı • Hedef Hct değeri; yaşlılar için %30, göreceli sağlıklı gençler için %20-25, varis kanaması için % 27 • Cerrahi konsultasyon • Koagülopati düzeltilmeli • INR>1.5 ise kanama durana kadar TDP, variste dikkat • Trombosit <50.000 ise trombosit suspansiyonu

  41. Tanı - Endoskopi • Terapötikse prognozu iyileştirir • Hemodinamik stabilite sağlanmalı, Hava yolu korunmalı • Yoğun bakım ünitesinde yapılmal • Endoskopiden 20-120 dakika önce iv eritrosin midedeki kanı temizleyebilir • İşlemden önce iv PPI başlanması kanamayı kontrol edebilir • Yüksek riskli hastalar: • AMI, 30 gün içinde • İşlemden önce hipotansiyon • APACHE II >16

  42. Tanı • Teknesyumla işaretli eritrositlerle sintigrafi • Kanama hızı 0.1-0.5 ml/ dakika ve fazla ise hızlı yerini gösterir • Olguların % 78 inde lokalizasyon doğrudur • Cerrahi yapılacaksa başka yöntemlerle doğrulanmalı • Angiografi • Kanama hızı 0.5-1ml/ dak ve daha fazla olmalı • Önce sintigrafi ile kanamanın devam ettiği gösterilirse tanı ihtimali artar • Arteriyel tromboz, kontrast reaksiyonu ve akut böbrek • Diğer görüntüleme yöntemleri (BT angiografi, MRI) • Çift balon enteroskopi, push enteroskopi, kapsül endoskopi

  43. Peptik Ülser Kanamasında Tedavi • Endoskopik tedavi • Aktif kanama (%90 nükseder) • Görünür damar (%50 nükseder) • Yapışık pıhtı (%25-30 nükseder) • Medikal tedavi endoskopik tedaviye eklenirse etkinlik artar • Omeprazol; 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv • Pantaprazol: 80 mg bolus, 8 mg/saat iv infüzyon • Somatostin/oktreotid endoskopi imkanı yoksa denenebilir

  44. Peptik Ülser Kanamasında Tedavi • Cerrahi tedavi • İki defa endoskopik girişim yapıldığı halde devam eden kanama • Günde üç üniteden daha fazla transfüzyon gereksinimi • Üç üniteden daha çok transfüzyon yapıldığı halde hemodinamik stabilite sağlanamaması • Tekrarlayan kanamanın hipovolemik şoka neden olması • Angiografi ve embolizasyon • Koagülopati varsa • Cerrahi risk yüksek ise tercih edilir

  45. Özofagus Varis Kanaması • Sirozda kanama nedeni % 60 olguda varistir • Mortalite: % 10 – 20 arasında değişir • İlk kanama ihtimali yılda %5-15 arasındadır

  46. Siroz Portal akıma direnç Angiojenik faktörler Vazodilatatörler NO Portal basınç artışı Splankinik vazodilatasyon Yeni damar oluşumu Portal akımda artma Varisler Mevcut damarlarda genişleme Variste genişleme Varislerde akım artışı Variste rüptür

  47. Varis Kanaması • Kanamayı belirleyen faktörler; • Tıkalı hepatik venöz basınç ve serbest hepatik venöz basınç arasındaki fark • MELD /CHİLD skoru • Varis çapı • Varis üzerindeki kırmızı çizgilerdir

  48. Hastalık Ağırlığının Değerlendirilmesi Child-Turcotte-Pugh Sınıflandırması

More Related