T BERK LOZ

1. T�BERK�LOZ Prof.Dr. O. �ILDAG

3. Tanim T�berk�loz(Tbc); mikobakterium t�berk�lozis�in yol a�tigi gran�lom ve nekroz olusumu ile karakterli bulasici bir hastaliktir. Hastalik daha �ok akcigerleri(%85) tutmakla birlikte lenf bezleri,menenjler,vertebra,�rogenital sistem,periton,perikard gibi ekstrapulmoner organlarida tutarak hastalik yapar.

4. Epidemiyoloji Tbc D�nyada en yaygin olan ve eriskinlerde en �ok �l�me yol a�an enfeksiyon hastaligidir. 2000 yili verilerine g�re D�nya n�fusunun1/3�� basille enfekte olup,her yil 8 milyon kisi hastalanmakta,3 milyon kisi �lmektedir. T�rkiyede; Tbc mortalitesi 1950�de 100 binde 262 iken,1996�da 1,9�a d�sm�st�r.Ancak Tbc insidansi(1970�de 100 binde 126,1997�de 31,5) ve enfeksiyon prevelansinda(1959�da %56,!981�de %25) azalma yeterli degildir. Gelismis �lkelerle(�rng.Hollanda�da tbc insidansi 100 binde 8, enf.prevelansi %2) kiyaslandiginda �lkemizde sorunun boyutlarinin devam ettigi g�r�lmektedir.

5. Mikrobiyoloji-Bulasma M.t�berk�lozis gram(+),d�z ve egri �ubuklar seklinde olup aside-alkole diren�lidir(AARB).Basil h�cre i�i �rer,aerobdur ve �zellikle canli dokularda PO2�nin y�ksek oldugu ortamda bol �rer.Basilin toksini yoktur,yavas �rer. Bulasma:inhalasyon yoluyla olur(basil y�kl� damlaciklarla).Hastalik kaynagi tbc�li hastalardir. Bulasma hastalarin esyasi,yemek kaplari,�atal-kasik v.b.ile olmaz. Bulasmayi Etkileyen Fakt�rler: 1-Hastaya ait : larinks tbc,kaviteli tbc,balgam(+) hastalar. 2-Temasliya ait :ev i�i yakin temas,�nceden tbc ge�irme,DM,HiV enf,silikozis,KS,Imm�nosupressif ila� kullanimi. 3- Tedaviye ait: Yetersiz/d�zensiz tedavi,tedavi g�rmeyenler. 4- Ortama ait; kapali/kalabalik yerler(okul,sinema ev i�i ortam).

6. PATOGENEZ Tbc�un dogal gelisimi 4 evrede �zetlenebilir. 1.Evre:Basilin organizmaya girmesi ve enfeksiyonu baslatmasi(1.hafta) . 2.Evre: Basillerin logaritmik �ogalmasi-yayilmasi ve gran�lom olusturmasi(2.- 3.hafta). 3.Evre: H�cresel tipte(tip IV) immun yanitin gelismesi ve enfeksiyonun kontrol altina alinmasi(3-4 hafta sonra). Immunite gelistikten sonra basillerin �ogalmasi ve lenfo-hematojen yayim durur,yayim odaklarindaki lezyonlar rezorbe olmaya ve gerilemeye baslar.Ancak bu odaktaki bir kisim basiller makrofaj veya nedbe dokusu i�inde DORMANT olarak yasamlarini s�rd�r�r . 1.-3. evre�ye T�berk�loz enfeksiyonu denir. Bu d�nemlerde hastalik belirtisi yoktur. Konak�i tbc�ye karsi bagisiklik kazanarak yasama devam eder. 4.Evre: Enfeksiyonun immun yanitla kontrol altina alinamadigi durumlarda ise hastalik gelisir. Buna �Primer t�berk�loz� denir.

7. IMMUNITE Tbc enfeksiyonu h�cresel immun yanit ile kontrol edilebilen h�cre i�i enfeksiyonlarin tipik bir �rnegidir. Enfeksiyonun 3.haftasindan itibaren makrofajlar kendi i�lerinde isledikleri basilin antijenik yapilarini T helper(CD4+) lenfositlere sunarlar.T helperler aktive olarak Th1 y�n�nde diferansiye olurlar. Th1ortamda basil antijeni ile karsilasinca (IL1,6,8,TNF,MIF,INF,GM-CSF gibi) sitokinler �reterek alv.makrfajlari aktive ederler.Aktive olan makrofajlarin basilleri yok edebilme g�c� artar,b�ylece konak�ida basile karsi bir IMMUNITE gelismis olur. Bu d�nemde, aktive Th1 belirli bir b�y�kl�ge erisince de, ge� tipte asiri duyarlilik ortaya �ikar.Bunu PPD cilt testinin m�sbet olmasiyla anlariz.

8. PRIMER T�BERK�LOZ Tbc enfeksiyonu sonrasi konak�ida hastalik belirtilerinin g�r�lmesine primer tbc denir. Primer tbc her yasta g�r�l�rse de genellikle erken �ocukluk �aginda olustugundan �ocuk tbc olarak adlandirilir. Olasi nedenler;yas,immun defekt,hasta ile yakin temas,maln�trisyon.viral enfeksiyonlar Primer tbc,primer enfeksiyon ge�irenlerin ancak %5-10�unda gelismektedir.

9. Postprimer T�berk�loz Daha �nce primer enfeksiyon ge�irmis,PPD pozitif kisilerde yasamin ileri bir evresinde endojen reaktivasyon(�nceden alinmis basilin yeniden cogalmasi) veya eksojen reinfeksiyon(yeni bir basille enfeksiyon) sonucu ortaya �ikan,eriskin tipi tbc�dir. Olasi nedenler:yas,sosyo-ekonomik durum,maln�trisyon,hastaliklar(DM,HIV,silikozis,organ transpl.),KS,immuno-supressif ila�lar,stres., Postprimer tbc�nin %90-95�inden endojen reaktivasyon,%5-10�nundan eksojen reinfeksiyon sorumludur.

10. KLINIK Tbc kronik bir hastalik olup �ogunlukla sinsi seyirlidir.Ancak pn�moni tablosuna benzer agir klinik formlarda g�r�lebilir. Baslica semptomlar sunlardir; 1- Genel semptomlar: Ates,istahsizlik,halsizlik,gece terlemesi ve zayiflama. 2 - Solunum sistemi semptomlari:�ks�r�k ve balgam(sik),hemoptizi,g�g�s agrisi ve nefes darligi. Hastalarda bu semptomlardan biri,birka�i yada hepsi olabilir. Fizik Muayene:Tbc�de karakteristik FM bulgusu yoktur.Hasta soluk,zayif olabilir.Oskultasyonda bazen apekslerde raller isitilebilir.Plevral eff�zyon varsa ona ait bulgular elde edilir.

11. TANI-1 Kesin tani ya ARB�in g�r�lmesi(balgam,pl.sivi,doku..vs) veya tbc�ye �zg� gran�lasyon dokusunun tesbit edilmesiyle(lenf bezi,plevra, doku..vs) konur. Kan tetkikleri �zellik arzetmez(anemi,sed y�ksekligi,KFT�de bozulma).PSR gibi serolojik tetkiklerin tani deger azdir. Balgam tetkiki: En az 3 kez balgamda ARB aranmali(direkt-homojenizasyon) Ayrica,pl.sivi,BOS,mide suyu ve idrarda bakilmali. Balgam k�lt�rleri ARB�nin tesbit edilmesi ve diren� testi i�in �ok �nemlidir. Baslica besi yerleri:Lowenstein-Jensen besi yeri(sonu� 6-8 hf.),Middlebrook kati besi yeri ve sivi(BACTEC) besi yeri(sonu� 3-6 hf.).

12. TANI-2 Radyoloji:Tbc�de �ok degerli bir tani y�ntemidir. Ancak tbc i�in patognomik radyolojik bulgu yoktur. Tbc d�s�n�len her hastaya PA akciger filmi �ekilmelidir. PA akciger grafisinde tbc lezyonlari; kaviter,lineer-nod�ler,homojen-nonhomojen konsolidasyonlar,milier lezyonlar seklinde g�r�l�r. Doku Biopsisi:Lenf bezi,plevra,akciger den �esitli y�ntemlerle alinan doku �rnekleri ile taniya gidilir. PPD(t�berk�lin) Cilt Testi:kisinin tbc enf.ge�irdigini(ge� tipte asiri duyarlilik reaksiyonu) ortaya �ikarir.Tani degeri azdir.Kuvvetli m�sbet olmasi taniyi destekler.

13. TANI-3 BCG asili kisilerde PPD cilt testi 10-12 mm kadardir. PPD cilt testi m�sbet beklenenlerde test menfi bulunursa bir �ok neden arastirilmalidir. PPD cilt testini yalanci negatif yapan fakf�rler: Canli viral asilar (kizamik,kabakulak,polio..) Enfeksiyonlar (viral enf.,milier,menj. tbc,tbc pl�rezi) Metabolik hast.(karaciger,b�brek yet.,agir besl.bozuklugu) Lenfoid organ hast.(lenfoma,l�semi,sarkoidozis) Ila�lar ( KS,immuno-supressif ila�lar) Stres (yaniklar,mental hast.,graft-versus host reaks.), PPD solisyonuna bagli (uygunsuz depolama,kontaminasyon) Hatali okuma ve degerlendirme

27. T�BERK�LOZ TEDAVISI G�n�m�zde tbc tedavisi ila� tedavisine yani kemoterapiye dayanmaktadir. Eski tedavi yaklasimlari degerini yitirmistir. Tedavide kullanilan ila�lar: Birinci se�enek ila�lar:Isoniazid(INH),rifampisin(RIF),pirazinamid(PZA),streptomisin(SM),ethambutol(ETB).Bu ila�larin toksik etkileri az olup,tedavi basarisi �ok y�ksektir. Ikinci se�enek ila�lar:Thiocetazone,cycloserine,PAS,ethionamide,kanamisin,capreomisin.Bu ila�lar az etkili ve �ok toksikdir.Diren�li hastalarda kullanilirlar. Deneme asamasinda olan ila�lar: Kinolonlar,amikasin,penem,beta laktamlar..vs.

28. T�berk�loz Tedavisinde Ilkeler: En etkili,en g�venli ve en kisa s�reli tedavi se�ilmelidir. Tedavide kombine ila� kullanilmalidir. Ila�lar d�zenli ve yeterli s�re kullanilmalidir. Tedavide Ama�; Basilleri hizla azaltmak(erken bakterisidal aktivite) Edinsel ila� direncini �nlemek N�ksleri �nlemek i�in sterilizasyon saglamak Tedavi Rejimleri: a- Daha �nce tedavi g�rmemis hastalarda tedavi; Basl. Evresi:INH+RIF+PZA+ETB/SM(2 ay,herg�n) Idame Evresi: INH+RIF(4 ay,herg�n) b- Tedaviye ara verip d�nen hastalar; INH+RIF+PZA+ETB+SM(2 ay) INH+RIF+PZA+ETB(1 ay) INH+RIF+ETB(5 ay)

29. T�BERK�LOZDA ILA� DIRENCI Primer diren�: Daha �nce tbc ilaci kullanmamis ya da 1 aydan daha kisa s�re tedavi g�rm�s hastadaki g�r�len diren�tir. Sekonder diren�: Daha �nce tbc tedavisi g�rm�s olan hastada g�r�len diren�tir. �ok ilaca diren�: En az INH ve RIF�e olan direnci tanimlar. �lkemizde sekonder diren� %20-30,�ok ilaca diren� %5�dir. �ok ilaca direncin bazi nedenleri: Yetersiz ve uygun olmayan tedavi Hatali ila� kombinasyonlari Ila�larin yan etki nedeniyle sik,sik kesilmesi Tedaviye uzun s�re ara verilmesi Dogrudan g�zetim altinda tedavinin yapilmamasi

30. DOGRUDAN G�ZETIMLI TEDAVI(DGT) Ama�; Tedaviyi d�zenli s�rd�rerek tamamlamak ve b�ylece tedaviden en y�ksek basariyi saglamaktir.Bunu saglamak i�in Hastanede yatan ve ayaktan tedavi g�ren her hastaya mutlaka dogrudan g�zetim altinda tedavi verilmelidir. Hekim,her hastaya hastaligin tedavisi,ila� yan etkileri ve tedavinin s�rekliligi konusunda temel bilgi vermelidir. Hastaneye yatirilarak tedavisi gereken hastalar: 1- Genel durumu bozuk, hastaligi ilerlemis olanlar 2- Agir ya da sik hemoptizisi olanlar 3- DM,kr.b�brek/karaciger hastaligi olanlar 4- Ila� allerjisi ve ilaca bagli hepatiti olanlar 5- Uyum ve iletisim zorlugu olanlar

31. T�BERK�LOZDA KORUNMA Tbc�un kontrol ve korunmasinda 3 temel hedef vardir I- Hasta kisilerin bulunarak tedavi edilmesi; a- Pasif vaka bulma y�ntemi b- Aktif vaka bulma y�ntemi c- Y�ksek riskli gruplarin taranmasi II- BCG ile asilanma; a- Saglikli kisilerin canli fakat virulansi ortadan kaldirilmis basille enfeke edilmesi ve immunite kazandirilmasi esasina dayanir. b- T�rkiyede BCG�nin koruyuculuk etkisi %80 civarindadir. III- Ila�la korunma(kemoprofilaksi); a- Enfekte olmus ve hastalanma riski tasiyan kisilere yapilir. b- Kemoprofilakside kullanilan esas ila� INH�dir(300mg/g�n,6-9 ay) c-INH�in koruyucu etkisi %60 civarindadir.

32. KEMOPROFILAKSI-2 Ila� profilaksisi �nerilen gruplar sunlardir: 1- Aktif tbc�li hasta ile yakin temasli olanlar 2-BCG asisiz PPD(+) 0-6 yas arasi �ocuklar 3-Tbc�ye yatkin kisiler(DM,HIV enf.,lenfoma,KS..vs) 4-Son 2 yil i�inde PPD�de 10mm�den fazla artis saptananlar