La Medicina del Lavoro

1. La Medicina del Lavoro • E’ una disciplina a contenuto elettivamente di tipo preventivo • Finalità: prevenzione dell’insorgenza di malattie professionali o tecnopatie • Seconda finalità: promozione ed il mantenimento del più alto livello di benessere fisico, mentale e sociale dei lavoratori.

2. Definizioni • Pericolo: caratteristica intrinseca di ambiente ed agenti chimici, fisici, biologici, nonché di attrezzature impianti ecc., che nel luogo di lavoro, hanno la possibilità di causare danni alla salute ed alla sicurezza delle persone. • Rischio: possibilità di conseguenze dannose o negative, che alterano le funzioni psicofisiche del lavoratore allontanandolo dallo stato di benessere.

3. LA PREVENZIONE • Prevenzione primaria: interventi di tipo tecnico ed organizzativo che, una volta individuati e valutati i fattori di rischio presenti nell’ambiente di lavoro, consentono di eliminarli o contenerli entro livelli accettabili, limitando l’esposizione dei lavoratori eliminazione dei fattori di rischio (prevenzione tecnico-ambientale e personale)

4. LA PREVENZIONE Prevenzione secondaria: attività di tipo sanitario volta al controllo dello stato psicofisico del lavoratore, finalizzata alla diagnosi precoce di alterazioni dello stato di salute individuazione effetti subclinici, presintomatici (sorveglianza sanitaria - monitoraggio biologico) Prevenzione terziaria: diagnosi di malattia professionale - terapia - riabilitazione

5. MALATTIA PROFESSIONALE • Definizione: si intende per malattia professionale un evento che determina danno alla persona (morte o invalidità lavorativa permanente totale o parziale), che si verifica per ragioni di lavoro nell’ambiente di lavoro determinato da una causa lesiva diluita nel tempo.

6. INFORTUNIO SUL LAVORO • Evento morboso che insorge acutamente per causa violenta (esterna all'organismo) in occasione di lavoro e che provoca la morte o una invalidità al lavoro permanente (parziale o totale), oppure una inabilità temporanea che comporti l'astensione dal lavoro per più di 3 giorni.

7. DIFFERENZE TRA M.P E I.L. Nella Malattia professionale:         - non sussiste l’accidentalità imprevista   - non sussiste la causa concentrata nel tempo   - non esiste l’occasione di lavoro: infatti è legata direttamente al lavoro stesso da un rischio specifico. Esistono delle Tabelle di malattie professionali divise in :          Tabella delle Malattie Professionali dell’industria Tabella delle Malattie Professionali dell’agricoltura

9. Fattori di rischio in ambiente sanitario • Fattori di rischio fisico: Rx ionizzanti, Rx non ionizzanti, Vibrazioni, Elettricità, Rumore • Fattori di rischio chimico: Farmaci, Gas anestetici, Farmaci antiblastici, Ossido di etilene, Formaldeide, Sostanze sensibilizzanti ed allergizzanti • Fattori di rischio biologico: Epatite virale, TBC, AIDS • Fattori di rischio legati all’organizzazione del lavoro: Rischio infortunistico, Rischio ergonomico, Stress, VDT

10. Vibrazioni Movimenti periodici di un corpo più o meno elastico in direzioni alternate ed opposte rispetto ad una posizione di equilibrio. • Caratteristiche: • Frequenza • Ampiezza • Velocità • Accelerazione • Intensità

11. I movimenti oscillatori possono essere: • Liberi • Forzati Le vibrazioni si distinguono in: Vibrazioni a bassa frequenza Vibrazioni a media frequenza Vibrazioni ad alta frequenza

12. Vibrazioni a bassa frequenza 0/2-3 Hz Navi, autobus, aerei Manifestazioni cliniche: Chinetosi o mal di mare o mal dei trasporti (vertigini, prostrazione profonda, sudorazione, pallore, scialorrea, nausea e vomito) La durata varia da minuti a ore. Nelle forme lievi cessa dopo qualche minuto; nelle forme + severe persiste + a lungo.

13. Vibrazioni a media frequenza 2-3/20-30 Hz Es. grù, scavatrici, locomotive ferroviarie Secondo la frequenza della v. sarà interessato un apparato diverso; ogni parte del corpo subisce una influenza diversa della v. avendo una sua frequenza di “Risonanza”. • Fenomeni sensoriali o psico-sensoriali (dolori addominali, dolore toracico, sconforto, turbe del carattere); • Modificazioni del tono muscolare; • Turbe respiratorie (aumento del volume corrente, aumento della ventilazione polmonare, aumento del consumo di ossigeno); • Turbe cardiache (aumento della frequenza cardiaca, precordialgia); • Esagerazione o abolizione dei riflessi; • Turbe visive ed uditive; • Alterazioni del ciclo mestruale; • Ipo-infertilità maschile; • Alterazioni renali; • Manifestazioni osteoarticolari a carico della colonna vertebrale

14. Le v. a bassa ed a media frequenza agiscono su tutto il corpo, il quale risponde come una massa unica ed omogenea; in tal caso si parla di WHOLE BODY VIBRATION. Le v. ad alta frequenza agiscono sul sistema spalla-braccio-mano; in tal caso si parla di SEGMENTAL VIBRATION.

15. Vibrazioni ad alta frequenza > 30 Hz • Strumenti vibranti: • A percussione • A rotazione • Tipo misto

16. Disturbi circolatori Fenomeno di Raynaud: reversibile e monolaterale Disturbi osteo-articolari Azione diretta sulle ossa del cingolo scapolare e dell’arto superiore: artrosi Azione indiretta per insulto vascolare, vasomotorio, ischemia limitata dell’osso: osteomalacia, osteonecrosi (es. malattia di Kienboeck o necrosi asettica del semilunare; malattia di Kholer o necrosi asettica dello scafoide) Disturbi neurologici Disturbitendinei

17. DIAGNOSI Anamnesi, esame clinico Rx FPG basale e con prove caloriche Velocimetria doppler EMNG

18. Prevenzione • Guanti imbottiti e/o materiale ammortizzante tra la mano del lavoratore e l’impugnatura dello strumento vibrante; • Allungamento delle pause; • Limitazione dei tempi di esposizione; • Astensione dal fumo, alcool; • Controllo del metabolismo glicidico; • Sorveglianza sanitaria: visite preventive e periodiche (annuali) ai sensi del D.Lgs. 81/2008, art. 199-205.

19. Il rischio rumore

20. Il rischio rumore • Definizione: - il rumore è prodotto da onde di compressione e rarefazione dell’aria provocate dalle vibrazioni di un corpo sul suo asse che vengono recepite dall’orecchio come sensazione sonora. La differenza tra rumore e suono sta nella periodicità e regolarità delle onde sonore, essendo quelle del rumore assolutamente irregolari e non sinusoidali. Le caratteristiche fisiche del rumore sono: la frequenza (da 16 Hz a 20.000 Hz), la lunghezza d’onda, la potenza sonora, la potenza sonora, la pressione acustica.

21. Il rischio rumore • Unità di misura: l’unità di misura della pressione acustica sull’orecchio è il decibel (dB). La misura dell’intensità del rumore viene effettuata mediante apparecchiature di precisione, costruite secondo norme internazionali dette fonometri in grado di poter analizzare lo spettro di frequenza del rumore. • Tipologia del rumore: • continuo: quando le variazioni della pressione acustica istantanea si mantengono entro il range che non supera i 5 dB • intermittente: se tale variabilità è superiore ai 5 dB • impulsivo: caratterizzato da una rapida variazione du pressione superiore ai 40 dB per un tempo inferiore ad 1 secondo (prodotto da presse, mazze, martelli, mulini a palle).

22. Sensibilità dell’orecchio umano:ha una possibilità uditiva tra 0 dB e 130 dB. Decibel Livelli sonori usuali 0 - soglia minima uditiva 20 - fruscio di foglie 40 - appartamento in zona lontana dal traffico 60 - ufficio non meccanizzato 70 - conversazione a voce normale 80 - traffico intenso 100 - clacson d’auto 120 - martello pneumatico, sirena 130 - motore a reazione > 130 - soglia del dolore Il rischio rumore

23. DANNI DA RUMORE • Effetti uditivi: - Un rumore molto forte (es. scoppio) può provocare dolore e talvolta lacerazione del timpano: trauma acustico acuto. - Un rumore meno forte, ma > a 80-85 dB può determinare una riduzione dell’udito che si sviluppa in 4 fasi:   a)  ridotta capacità uditiva temporanea(sensazione di orecchie ovattate) b)  apparente stato di benessere c)   difficoltà nella percezione dei toni acuti d)   difficoltà a percepire la conversazione → Ipoacusia da rumore

24. DANNI DA RUMORE • - A livelli superiori ai 70 dB, tramite i centri di integrazione cerebrale, determina l’insorgenza di una reazione neurovegetativa aspecifica, predisponente a malattie cardiovascolari e gastro-enteriche. • Disturbi: a) aumento dell’acidità gastrica b) aumento della peristalsi intestinale (colon irritabile) c) riduzione del battito cardiaco d) aumento della pressione arteriosa e) riduzione del campo visivo f) riduzione dei riflessi g) sensazione di disagio e noia h) senso di affaticamento

25. Prevenzione dell’ipoacusia da rumore → conoscendo il livello di rumorosità si devono attuare misure di prevenzione adeguate    Il datore di lavoro procede alla valutazione del livello di emissione sonora durante l’attività lavorativa tramite misure eseguite con fonometri rapportate al tempo di esposizione quotidiana per stabilire se l’esposizione personale quotidiana in media è > di 80 dB. In base al valore di rumorosità misurato si applicano diverse misure di prevenzione previste dal D.Lgs. 81/2008.

26. Prevenzione dell’ipoacusia da rumore 1)   riduzione del rischio alla fonte 2)   riduzione della possibilità di propagazione nell’ambiente 3)   isolamento dei lavoratori in cabine silenti o riduzione del tempo di permanenza 4) informazione e formazione dei lavoratori

27. Prevenzione dell’ipoacusia da rumore 5)   utilizzazione dei mezzi personali di protezione (DPI): • Vanno utilizzati quando non è possibile evitare in altro modo un’esposizione dannosa - inserti auricolari (sagomati, non sagomati e selettivi: attenuano il passaggio delle alte frequenze non alterando la comprensione dei messaggi verbali): per esposizioni < di 90 dB; abbattimento di 8-30 dB - cuffie: per esposizioni prolungate, permettono di ascoltare la voce parlata; abbattimento di 25-40 dB - caschi: per attività molto rumorose, impediscono di ascoltare la voce parlata; abbattimento di 45-50 dB

28. Prevenzione dell’ipoacusia da rumore • D.Lgs. 81/2008 art. 187-188

29. I valori limite di esposizione e i valori di azione sono fissati a: • a) valori limite di esposizione rispettivamente LEX = 87 dB(A); • b) valori superiori di azione: rispettivamente LEX = 85 dB(A); • c) valori inferiori di azione: rispettivamente LEX = 80 dB(A).

30. Il datore di lavoro sottopone a sorveglianza sanitaria i lavoratori la cui esposizione al rumore eccede i valori superiori di azione. • La sorveglianza viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente, con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai rappresentanti per la sicurezza di lavoratori in funzione della valutazione del rischio. • L'organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza diversi rispetto a quelli forniti dal medico competente. • La sorveglianza sanitaria è estesa ai lavoratori esposti a livelli superiori ai valori inferiori di azione, su loro richiesta e qualora il medico competente ne confermi l’opportunità.

31. DANNI DA RUMORE • Effetti extrauditivi: - A livelli superiori ai 70 dB, tramite i centri di integrazione cerebrale determina l’insorgenza di una reazione neurovegetativa aspecifica, predisponente a malattie cardiovascolari e gastro-enteriche.  -         Disturbi: a) aumento dell’acidità gastrica b) aumento della peristalsi intestinale (colon irritabile) c) riduzione del battito cardiaco d) aumento della pressione arteriosa e) riduzione del campo visivo f) riduzione dei riflessi g) sensazione di disagio e noia h) senso di affaticamento

32. IL RISCHIO ELETTRICO

33. Patogenesi Causa diretta:quando le lesioni riportate sono dovute all’azione della sola corrente elettrica per contatto diretto con elementi normalmente in tensione (turbe del ritmo, ustione ecc.) Causa semidiretta: quando le lesioni riportate sono dovute a fenomeni che la corrente elettrica determina e che agiscono sull’uomo (es. caduta dall’alto perché respinti da conduttore) Causa indiretta: quando le lesioni riportate sono dovute a fenomeni che la corrente elettrica determina “intorno” all’uomo e che agiscono sull’uomo (cortocircuiti in vicinanza di materiale infiammabile o di miscele esplosive)

34. Effetti sul corpo umano 1)    Tipologia della corrente 2)    Intensità della corrente elettrica 3) Resistenza elettrica del corpo umano 4)    Tensione della corrente elettrica 5)    Frequenza della corrente elettrica 6)    Tempo di contatto 7)    Tragitto della corrente elettrica

35. 1) Tipologia della corrente • Corrente continua: passaggio di cariche elettriche nei conduttori costante ed uniforme. • Corrente alternata: il passaggio delle cariche elettriche nei conduttori è alternativo, in un senso o nell’altro opposto, ma ad intervalli di tempo regolari e costanti.ù • Corrente ad impulso: deriva da un corpo caricato elettrostaticamente o da un condensatore (non dà tetanizzazione) La pericolosità della corrente alternata è 2 volte superiore a quella della corrente continua

36. 2) Intensità della corrente • E’ il numero di cariche elettriche che attraversa la sezione di un conduttore nell’unità di tempo. • Unità di misura = Ampère (A) I = V/R (legge di Ohm) Aforisma di Arsonval: non sono i volt che uccidono ma gli amperes.  è pericolosa la corrente alternata > 30 mA la corrente continua > 60 mA  è mortale la corrente alternata > 60 mA la corrente continua > 120 mA A parità di voltaggio la corrente alternata ha una pericolosità doppia di quella continua

37. 3) Resistenza elettrica del corpo umano (R) Dipende da: a) Fattore biologico: la resistenza globale e determinata dalla resistenza del mezzo interno (600-800 Ohm) e della cute (molto variabile). - zona di contatto: zone a bassa resistenza (fronte e giugulo), ad alta resistenza (dorso delle mani e dei piedi, superficie estensoria dell’avambraccio) - condizioni cutanee: ispessimenti cutanei, abrasioni, ferite. - temperatura tessutale: l’aumento determina una riduzione della resistenza, a causa della produzione di sudore. - età del soggetto:l’aumento causa un aumento della resistenza attribuibile alla riduzione della perfusione ematica ed alla disidratazione. b)      Fattore fisico: è legato all’estensione, alla pressione ed alla durata del contatto, alla tensione della corrente ed alla frequenza. c)      Natura del contatto con la terra: dipende dalle condizioni del suolo (asciutto, bagnato), del tipo di calzatura.

38. Tessuto Resistenza (ohm X cm) Siero o plasma 82-90 Globuli rossi 250-260 Sangue in toto 155-165 Muscoli striati 140-200 Cuore 150-210 Fegato 300 Rene 250 Polmone 500 Tessuto osseo 900-1800 Cute 1/105 – 1/106 Resistenza di alcuni tessuti (tratto da Gobbato, 1976)

39. 4) Tensione della corrente elettrica (V) * Per l’alta tensione si ha la probabilità di essere respinti violentemente dal conduttore; * Per la bassa tensione la contrazione muscolare può impedire i movimenti ed aumentare il tempo di contatto

40. 5) Frequenza della corrente elettrica • Gli effetti diminuiscono con l’aumentare della frequenza. • A frequenze inferiori a 50 Hz si hanno danni evidenti. • Con frequenze tra 50 e 105 Hz si hanno lievi danni • A frequenze maggiori di 105 Hz non si hanno danni. • Da 20.000 Hz rimane solo l’effetto termico (diatermia)

41. 6) Tempo di contatto • Se il tempo di contatto è breve si ha solo fibrillazione muscolare. • Se il tempo di contatto è lungo si ha tetanizzazione dei muscoli respiratori ed ustione.

42. 7) Tragitto della corrente elettrica • Il più pericoloso è quello che interessa il cuore ed i centri bulbari. mano destra – mano sinistra mano - piede   testa – piede • La corrente elettrica percorre il corpo attraverso le vie a minore resistenza come muscoli, nervi e vasi; tessuto osseo e adiposo oppongono maggiore resistenza.

43. Patogenesi del danno elettrico • Soglia di sensazione o percezione: intensità di corrente elettrica al di sotto della quale il passaggio di questa è impercettibile • Reobase: intensità minima di corrente capace di provocare la stimolazione muscolare ( 2 mA) • Soglia di tetanizzazione: intensità minima di corrente capace di provocare la tetanizzazione muscolare • Soglia di rilascio o liberazione dal contatto (let go current): massima intensità di corrente che ancora permette ad un soggetto normale di lasciare la presa del conduttore (10 mA; M 17 mA, F 12 mA) • Tetanic Ratio: rapporto tra l’intensità della soglia tetanizzante e quella minima efficace (reobase), va da 7 a 13. • Corrente di asfissia: entità di corrente che determina asfissia per tetanizzazione dei muscoli respiratori (18-20 mA)

44. Meccanismi fisiopatologici della corrente elettrica effetto elettrochimico: si realizza una migrazione di ioni nel tessuto attraversato verso il polo di segno opposto, con conseguenti variazioni del pH e del grado di polarizzazione delle membrane; effetto termico (effetto Joule): quando una corrente di intensità I passa per un tempo T in un circuito con resistenza R, viene prodotto calore secondo la legge di Joule effetto meccanico: i flussi di liquidi possono alterare gravemente le strutture endocellulari; sovvertimento strutturale degli organi interni attraversati effetto eccitatorio: stimolazione di tessuti specializzati,come muscoli e nervi; la CE provoca fenomeni di eccitazione neuromuscolare che si manifestano con scosse muscolari violente o tetano generalizzato effetto elettromagnetico (effetto Oersted):la CE crea un campo magnetico attorno al conduttore che attraversa

45. ORGANI BERSAGLIO • Apparato cardiovascolare • Muscoli • Sangue • Apparato respiratorio • Sistema nervoso centrale e periferico • Organi di senso • Cute

46. Apparato cardiovascolare • Soglia di fibrillazione ventricolare: • intensità della corrente • aumenta con l’aumentare del peso (30 mA nella cavia; 250 mA nel montone) • diminuisce con l’aumentare della durata del contatto; se la durata scende al di sotto di un valore critico, la FV insorge solo se l’impulso elettrico cade in un tempuscolo della ripolarizzazione ventricolare (periodo vulnerabile di Wiggers e Wegria) della durata di 30 msec. Iscriventesi nella branca discendente dell’onda T. • per la corrente continua è più elevata • è influenzata dal tipo di contatto e quindi dal tragitto: mano-mano, mano-piede risultano più pericolosi - è influenzata dal sistema neurovegetativo: le situazioni ipersimpaticotoniche

47. Apparato cardiovascolare • Blocchi atrio-ventricolari • intensa stimolazione vagale • fenomeni di claudicatio A-V • ad origine asfittica • Lesioni miocardiche di tipo ischemico • angiospastica (vasospasmo delle coronarie) • trombogena - effetto Joule diretto sul muscolo cardiaco • Vasi • vasospasmo sia per azione diretta sulla muscolatura liscia dei vasi, sia per stimolazione del simpatico • azione trombogena per alterazioni delle pareti vasali - coagulazione intravasale massiva

48. Apparato cardiovascolare • Alterazioni cardiache • ipertensione arteriosa (contrazione spasmodica dei vasi) • turbe del ritmo di tipo ipercinetico (flutter e fibrillazione atriale, fibrillazione ventricolare) ed ipocinetico (BAV di vario grado) • sindromi anginose - infarto del miocardio

49. Morte elettrica • Morte cardiaca Arresto primitivo del cuore, determinato o dalla paralisi dei centri circolatori bulbari oppure dalla fibrillazione ventricolare. Secondo altri AA. secondaria a insufficienza coronarica acuta.

50. Morte elettrica • Morte respiratoria Subentra alla paralisi dei centri respiratori bulbari o la tetanizzazione dei muscoli respiratori