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Les traitements associ s au traitement antibiotique dans les endocardites infectieuses.

juliet
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Les traitements associ s au traitement antibiotique dans les endocardites infectieuses.

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Presentation Transcript

    1. Les traitements associs au traitement antibiotique dans les endocardites infectieuses. Antoine Baudet Claire Wintenberger

    2. Introduction Traitement des endocardites infectieuses : Antibiothrapie adapte prolonge, Traitement des dfaillances, Chirurgie ? Autres thrapeutiques spcifiques ? Place de lanticoagulation.

    3. Traitements mdicaux ANTIBIOTIQUES +++++ Place des anticoagulants : la thorie POUR : Thromboses, emboles septiques : morbi-mortalit. CONTRE : Favorise emboles septiques ? Favorise diffusion bactrienne ? Risque hmorragique ++

    4. Place des anticoagulants curatifs ? Brusch et al, 2007 (eMedecine.com) Bnfice/risque ? Although thrombosis is a key element of IE, anticoagulation with heparin (Coumadin) is controversial. NON : Indeed, evidence indicates patients who are anticoagulated have worse outcomes than those who are not anticoagulated. Patients who are treated with anticoagulation appear to have a higher rate of intracerebral bleeding. MAIS : If an established reason for anticoagulation (eg, deep venous thrombosis, presence of a mechanical prosthetic valve) exists, a standard regimen of anticoagulation should be followed. Anticoagulants (hparine) poursuivis si (Habib, 2001) : ACFA, Valves mcaniques, Ischmie de membre (embole artrielle), MTEV.

    5. Place des anticoagulants En PREVENTIF ??????

    6. Chirurgie ? Pourquoi oprer ? ERADIQUER le foyer infectieux, REPARER la destruction valvulaire ou privalvulaire, PREVENIR : Les complications, La rechute de linfection.

    7. Oprs : combien ?

    8. Pourquoi oprer ?

    9. Indications chirurgicales Hmodynamiques, Bactriologiques, Emboliques.

    10. Indications hmodynamiques Insuffisance cardiaque congestive : OAP non contrl par traitement mdical, Choc cardiognique. Destruction endocarde : IA massive, IM massive, Perforation septale. Obstruction valvulaire (vgtation). BAV. Ischmie myocardique (compression coronaire).

    13. Indications bactriologiques Infection non contrle sous antibiothrapie adapte (J7-10) : Fivre, Persistance hmocultures + (sans foyer infectieux extra-cardiaque), Croissance vgtation, Foyer inaccessible aux antibiotiques seuls : abcs, faux anvrismes, Fistulisation. Selon le pathogne : Virulents : levures, S. aureus, Rsistants : bactries multi-rsistantes, Coxiella sp, Brucella sp.

    14. Indications emboliques PREVENIR les emboles septiques

    15. Indications emboliques Embolie systmique : 1/3 des cas dont 21% asymptomatiques Indication chirurgicale valuation du risque embolique, au cas par cas. Risque embolique : Vgtation > 15 mm Mobilit importante de la vgtation volutivit sous ttt Traitement ATB < 2 sem Mitrale ou Aortique

    16. Indications emboliques Facteurs prdictifs dembolie (analyse multivarie) Thuny, Circulation, 2005 : Taille de vgtation > 15 mm (OR = 9) Vgtation trs mobile (OR = 2,4) Germes : Streptococcus bovis ou S. aureus Dlai de survenue : dans les 15 premiers jours de prise en charge

    17. La grosse vgtation

    18. Indications emboliques Vgtation ayant embolise : embols systmiques (attention si AVC !!!!), prvention du risque de rcidive embolique. Vgtations volumineuses > 15 mm, voire > 10 mm, mobile, dans les 15 1ers jours (Hoen, 2008). Embolies pulmonaires rcidivantes sur endocardite tricuspide. MAIS CI en cas de : complications neurologiques graves (troubles de conscience AVC hmorragique.

    19. Cas particuliers Endocardite sur prothse valvulaire : Morbi-mortalit importante, Indications chirurgicales plus larges : Systmatique si EI prcoce (< 2 mois post-op), Dsinsertion de prothse, Mmes critres dcisionnels sinon.

    20. Principes techniques 2 temps : 1 : dbridement tissus ncross : Limiter traumatismes per-op, Prlvements ++++ 2 : rparation/remplacement valvulaire : Plasties (valve mitrale ++), Prothses biologiques/mcaniques.

    21. Dlais ??? Prcoce : + : Minimise destruction valvulaire, Patients moins graves ; - : Chirurgie septique. Tardive : - : Destruction valvulaire avance, Patients parfois trop graves ; + : strile

    25. Dlais ???

    26. Dlais ???

    27. Conclusion Indications chirurgicales CLAIRES en phase aigue dendocardite infectieuse : Insuffisance cardiaque grave, Lsions para-valvulaires extensives dont abcs, chec bactriologique sous ATB adapte, Microbiologiques : fongiques, germes rsistants. Emboliques : rcidive embolique sous ATB.

    28. Conclusion Indications chirurgicales discutes : Vgtation volumineuse > 15 mm, AVC embolique (risque opratoire), S. aureus. NON indications opratoires : Choc septique ou sepsis svre, AVC volumineux avec troubles de conscience, Complications graves de pronostic trs dfavorable.

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