NOTIONS DE BASE EN EPIDEMIOLOGIE

1. NOTIONS DE BASE EN EPIDEMIOLOGIE GONFRIER Sébastien (Interne de Santé Publique) KOENIG David (Interne de Santé Publique) Département de Santé Publique, Archet 1 CHU de Nice 1/04/2009

2. Objectifs Pédagogiques Connaître les différentes familles d’épidémiologie Calculer et interpréter une prévalence et une incidence Calculer et interpréter un risque relatif et un odds ratio Discuter les avantages et inconvénients des études cas-témoins et des études de cohorte au niveau de leur mise en place et leurs résultats Discuter les différents biais qui peuvent affecter ces deux types d ’études Connaître les critères de causalité. Savoir interpréter un test statistique

3. Plan du cours • I] Définitions • II] Les différents types d’enquêtes épidémiologiques • III] Généralités sur les biais • IV] Interpréter un test statistique

4. I) Introduction et définitions

5. Epidémiologie Épidémiologie = étude de la distribution des états de santé et de leurs déterminants dans la population Au départ, principale application aux maladies transmissibles (étude des épidémies) Puis extension à d’autres phénomènes de santé (maladies chroniques, accidents domestiques…)

6. Déterminants de santé Facteurs qui influencent l’état de santé Intrinsèque : génétique immunitaire hormonal Extrinsèque : comportementaux : tabac, alcool, alimentation, sédentarité environnementaux : pollution atmosphérique : Ex : Tabac = facteur de risque connu de cancer du poumon Amiante = FDR du mésothéliome pleural

7. Définitions Un facteur de risque (FDR) est un facteur dont la présence ou l’absence augmente le risque absolu de survenue de la maladie. 2 types : intrinsèques (endogènes) = âge, sexe, génétique… Extrinsèques (exogènes) = environnementaux ou comportementaux. Attention : un FDR n’est pas forcément causal ! (lien statistique est différent de causalité)

8. Qui utilise l’épidémiologie ? Professionnels de santé : mieux cibler les interventions dans les populations à risques (prévention, actions de santé publique , soins) Les politiques et les administrations: décider (promotion de la santé, éducation à la santé) Les gestionnaires : planifier, allouer, organiser Les usagers : savoir défendre leurs causes (associations de malades)

9. Décrire : épidémiologie descriptive fréquence des problèmes de santé dans une population et leur répartition dans le temps et l’espace Comprendre : épidémiologie analytique Identifier les Facteurs de Risque Évaluer : épidémiologie évaluative ou d’intervention efficacité, efficience (coût) Les 3 grands types d’épidémiologie

10. II) Les différents types d’enquêtes épidémiologiques

11. Types d’enquêtes

12. 1) Enquêtes évaluatives évaluer l’efficacité d’une action de soins, d’une intervention de santé publique Études ici/ailleurs (mortalité, région dépistage + vs région dépistage -) Études avant/après (incidence M, avant vaccination vs après vaccination) 2) Essais thérapeutiques test efficacité d’un nouveau médicament versus groupe placebo ou médicament de référence (groupe témoin) Ex : essais randomisés en double aveugle A] Enquêtes avec intervention

13. B] Enquêtes descriptives Définition : description de l’état de santé de la population Objectifs Déterminer la fréquence (prévalence, incidence) de maladies dans le temps et l’espace Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories socioprofessionnelles…) des maladies dans une population pendant une période donnée Formulation des hypothèses étiologiques (FDR, causes) vérifiées par des enquêtes analytiques

14. Types d’enquêtes

15. Prévalence « statique » = Mesure relative qui rapporte le nombre de malades (anciens et nouveaux cas) à un nombre de sujets. C’est une proportion qui s’exprime le plus souvent en %. M = Nombre de malades N = Population totale étudiée

16. Prévalence Exemple de la toxoplasmose : Enquête Janvier 1995 Toutes les femmes ayant accouché en France la dernières semaine de janvier 13485 femmes 7322 sérologie positives La prévalence de la toxoplasmose chez les femmes enceinte en France fin janvier 95 était de 54.3%

17. Incidence • Mesure la fréquence d’apparition d’une maladie chez des individus sains sur une période de temps donnée (risque d’être atteint): NOUVEAUX cas. C’est une mesure dynamique

18. Taux d’incidence Notion de durée d’exposition à un facteur de risque. Comparaison dans l’espace et le temps à niveau d’exposition égal. Calcul exact de la durée d’exposition est exprimé en personnes-temps (PT). PT = Somme des durées d’exposition de chaque individus depuis le début de la période étudiée jusqu’à ce qu’ils tombent malades, décèdent ou soient perdus de vue.

19. Incidence Exemple de la toxoplasmose Calcul de l’incidence de la toxoplasmose chez la femme enceinte Début de grossesse accouchement 327 nvx cas 13485 femmes 6995 sérologie positives 13485 femmes 7322 sérologie positives L’incidence de la toxoplasmose pendant la grossesse en France chez les femmes tombées enceintes la dernière semaine d’avril 2004 est de 2.4%

21. Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier Début des symptômes Guérison Julie Marie Pierre Pierre Joel Luc Véronique Valérie 1er janvier 10 1er Février Incidence 3/7 Prévalence 4/7

22. Liaison Incidence-Prévalence P = TI x d P = prévalence TI = Taux d’incidence d = durée de la maladie SI population stable, TI petit et incidence et prévalence constantes au cours du temps.

23. Exercice

24. Corrigé Exercice 2 1) On a vu que P = TI x d P = 0.03 d = 54 mois soit 54/12 = 4.5 ans. Donc TI = P / d = 0.03/4.5 = 0.0067 soit 6.7 cas pour 1000 PA. 2) Augmentation de la durée de la maladie, donc augmentation de la prévalence ; mais incidence non changée.

25. C] Enquêtes analytiques 1) Généralités 2) Les mesures d’association 3) Etudes cas-témoins 4) Etudes de cohorte 5) Etudes transversales

26. 1) Généralités

27. Types d’enquêtes 27

28. Enquêtes prospectives, rétrospectives Enquête de cohorte, rétrospective Exposition au facteur de risque Maladie Temps Enquête de cohorte, prospective Enquête cas-témoins, rétrospective 28

29. 29

30. Types d’enquêtes Enquête cas-témoins: Compare la fréquence de l’exposition antérieure chez des sujets atteints par une maladie (cas) et chez des sujets non atteints (témoins). Sujets inclus au moment du diagnostic de la maladie. Recueil de données rétrospectif. Enquête de cohorte: compare l’incidence d’une maladie chez des sujets exposés à sa valeur chez des sujets non-exposés. Sujets inclus au moment de l’exposition et suivis dans le temps. 30

31. 2) Mesures d’association

32. Comment mesurer, quantifier l’association entre une maladie et un facteur de risque? • 2 questions : •  question statistique et épidémiologique ( tester et quantifier la relation). •  relation cause à effet (biais, fluctuation d’échantillonnage…).

33. Mesures d’association Facteur de risque Odds ratio Maladie Risque relatif 33

34. Définitions • Un facteur de risque (FDR) est un facteur dont la présence ou l’absence augmente le risque absolu de survenue de la maladie. 2 types : • intrinsèques (endogènes) = âge, sexe, génétique… • Extrinsèques (exogènes) = environnementaux ou comportementaux. Attention : un FDR n’est pas forcément causal ! (lien statistique est différent de causalité)

35. Mesures d’association et d’impact • Niveau individuel - Risque Relatif (RR) - Odd-Ratio (OR) • Niveau population - Proportion de cas attribuables (PCA) = risque attribuable.

36. L’exposition à un facteur E est-elle associée à une augmentation du risque de maladie M? 1/ Quantification du risque (OR ou RR) 2/ Prise en compte des fluctuations d’échantillonnage (IDC)

38. Risque absolu • Définition = probabilité qu’en évènement donné (décès, maladie, effets secondaires…) surviennent pendant une période déterminée (jour, mois, année) au sein d’une population donnée. • S’apparente au Taux d’Incidence pour une maladie donnée et éventuellement un groupe de population.

39. Risque Relatif

40. Odds-Ratio (OR) = rapport des cotes. OR = ad / bc Lorsque que p est petit, l’OR s’interprète comme un RR.

41. Relation OR et RR

42. OR et RR

43. Exemple

44. Prise en compte des fluctuations d’échantillonnage (IDC) • Tout calcul d’un OR ou d’un RR doit s’accompagner du calcul de son Intervalle de confiance à 95%. • Son calcul ne sera pas détaillé ici. • En revanche il faut savoir interpréter un IDC d’un OR ou d’un RR.

45. Interprétation de l’IDC d’un OR ou d’un RR. Si l’IDC 95% d’un OR ou d’un RR contient la valeur 1, l’OR (RR) ne diffère pas significativement de 1 au risque 5%. Si l’IDC 95% d’un OR ou d’un RR ne contient pas la valeur 1, l’OR (RR) diffère significativement de 1 au risque 5%. Exemples : OR = 2.10 [1.26 - 3.51]  le facteur étudié est un FDR de la maladie. OR = 2.18 [0.89 - 5.34]  le facteur étudié n’est pas un FDR de lamaladie. OR = 0.63 [0.26 - 0.89]  la facteur étudié est un facteur protecteur vis-à-vis de la maladie.

46. Interprétation RR<1 OR<1 Facteur protecteur RR≈1 OR≈1 RR>1 OR>1 Absence de risque Facteur de risque ∞ 0 1 46

47. 3) Etudes cas-témoins

48. Études cas témoins (rétrospective) Témoins : choix témoin +++ appariement Malades Qu’est ce qui différencie les malades des témoins ? Questionnaires portant sur le passé des cas et des témoins : exposition ?

49. Nature des données Les données de l’étude cas-témoins furent obtenues à partir de malades hospitalisés à Londres et dans les environs, entre Avril 1948 et Février 1952. D’abord 20 hôpitaux, puis d’autres, notifièrent aux responsables de l’enquête les malades admis avec un diagnostic de cancer du poumon. Ces malades furent interrogés pour déterminer leurs habitudes tabagiques. Il en fut de même des témoins, choisis parmi les malades présentant d’autres problèmes (principalement non cancéreux), hospitalisés, en même temps, dans le même hôpital.

50. Quels sont les éléments qui font de l’étude une étude cas-témoins ? Étude comparant les malades à des témoins non malades sur leur exposition antérieure au tabac. Sujets inclus après diagnostic de la maladie. Recherche rétrospective de l ’exposition au facteur de risque.