AD/HD og RUSMIDDELBRUK Forekomst og kjønnsfordeling

1. AD/HD, rusmiddelbruk og LAR Kompliserende faktorer for utredning og behandlingEva Karin Løvaas PsykologspesialistKlinikksjef – Hjellestadklinikken, Stiftelsen BergensklinikkeneFlyen 30, 5259 HjellestadTel.: +47–55–908800, +47 91664076, Fax.: +47–55–908810, e.mail: evlo@bergensklinikkene.no

2. AD/HD og RUSMIDDELBRUKForekomst og kjønnsfordeling • AD/HD: mellom 1 til 8 %, ICD10 1-3% , DSM IV 4-8%  • 2/3 fortsetter å ha symptomer i voksenliv, (Remschmidt 2005) • Kjønnsforskjeller: Høyest forekomst hos gutter og menn • Barn 4:1 epidemiologiske tall • 9:1 Psykiatrisk populasjon (Biederman et al 2004) • Voksne 1,7:1 (Biederman et al 2004)

3. AD/HD: Utviklingsforløp fra barn til voksen Konsentrasjon og oppmerksomhet • Dobbelt så mange voksne med AD/HD • har rusprobemer, • sammenliknet med voksne uten diagnosen. • 30-40% normal funksjon som voksne • 40 – 50% moderate vansker • 10 – 20% har markerte problemer med antisosial atferd, vold, rus, kriminalitet, og depresjon/angst(Hechtman, 1996) Hyperaktivitet Impulsivitet - Alder - Robert Doyle, Harvard Medical School, 2003

4. Rusmiddelbruk og forekomst av AD/HD Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302

5. AD/HD prevalence in different SUD Ca 20% av personer med problematisk rusmiddelbruk har en samtidig og/eller bakendeforliggende AD/HD Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302

6. Sammenheng mellom rusmiddelproblemer og AD/HD • Mindre utholdenhet innen behandling av rusmiddelbruken • Lengre varighet av problematisk rusmiddelbruk • Alvorligere rusmiddelbruk • Høyere forekomst av andre psykiatriske lidelser • Mindre effekt av behandling rettet mot rusmiddelbruken (Carroll and Rounsaville, Comp Psych 1993: 34:75-82; Schubiner et al J Clin Psych:2000:61:244-251 Levin et al. Drug Alc Dep 1998; 52:15-25; Levin et al. 2004; Wilens et al. Am J Add 1998, 2004 )

8. Psykiske lidelser Reaksjoner for å beskytte seg mot omgivelsene Eva Axselsen Medfødte sårbarheter Ulike mestringsstrategier Rusmiddelbruk Atferd for å beskytte seg mot indre og ytre liv MESTRING AD HD

9. Skal – skal ikke • Noen livsområder er mer rammet enn andre • Mestringsstrategier Adekvat behandlings-tilbud • Trene seg opp til å håndtere? • Øvelse gjør mester • Kompensere? • Unngå symptomutløsere? • Fokusere mestringsarenaene?

10. Veileder for diagnostisering og behandling av AD/HD • Kapittel 6: spesielle forhold • 6.1 Rusmiddelavhengighet • Det kreves tre måneders dokumentert rusfrihet før behandlingen kan iverksettes • Den medikamentelle behandlingen kan starte tidligere dersom pasienten er innlagt i institusjon og foreskrivende lege er spesialist med generell foreskrivningstillatelse • Methylphenidate (ritalin) skal være førstevalgs preperat og bruk av atomoxetine (straterra) skal også vurderes • Rusfrihet skal dokumenteres gjennom behandlingsforløpet • LAR – behandling med metadon og Subutex er ikke tillatt sammen med behandling med sentralstimulerende medikamenter - med mindre dette foregår som en del av et forskningsprosjekt med fokus på aktuelle kombinasjonsbehandling

11. MÅL MED EN GRUNDIG UTREDNING • Øke personens mulighet for endret og bedret livssituasjon Pasientens ”eierforhold” til egen utredning av stor betydning • Bedre familiens livssituasjon • Bedre ulike faktorer i omgivelsene og være samfunnsøkonomisk nyttig Hva når utredningen er en del av en prosess for å forhindre utskrivelse fra LAR? Psykologspesialist Eva Karin Løvaas

12. Viktige årsaker for å diagnostisere AD/HD og psykiske lidelser hos rusmiddelavhengige • Om AD/HD og psykiske lidelser blir identifisert og rett behandling gies,øker prognosen • Økt kompetanse kan bedre forståelsen av problemene og bidra til mer realistisk prognose, og bidra til å redusere utbrenthet hos personen selv, pårørende, nettverk og omgivelser og behandlingspersonale Psykologspesialist Eva Karin Løvaas

13. Når er det mulig å gjøre hva og hvordan? • Før-behandling (Før - overveielse) • Skille mellom rusmiddel bruken og symptomer på andre tilstander • Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander en rusproblemet • Avrusing og perioder med rusfrihet (Overveielse) • Skille mellom abstinenssymptomer og symptomer på andre tilstander • Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander • Tidlig og midtveis behandlingsfase (Forberedelse og handling) • Symptomene på andre tilstander blir mer synlige • Instrumentkartlegging, diagnostisering og behandling av flere tilstander samtidig kan iverksettes • Pågående langsiktig behandling (Vedlikehold) • Essensielt å fokusere personens tilleggsproblemer utover rusproblemene • God behandlingsrespons

14. SYSTE-MATISK INTERVJU KOGNITIVE TESTER OBSERVASJONER SAMTALER FYSISK HELSE ANAMNESE SJEKKLISTER PSYKISK HELSE SOSIAL FUNGERING RUS KARTLEGGING EPIKRISER O.L

15. AD/HD og rusproblemer finnes på alle intellektuelle nivå IQ-poeng skiller ikke mellom personer med og uten AD/HD og rusproblemer

16. SYSTE-MATISK INTERVJU KOGNITIVE TESTER OBSERVASJONER SAMTALER Rusmiddel-avhengighet KOMORBIDE TILSTANDER Flere diagnoser samtidig Personlighets-FORSTYRRELSE AD/HD ANGST FYSISK HELSE ANAMNESE SJEKKLISTER PSYKISK HELSE SOSIAL FUNGERING RUS KARTLEGGING EPIKRISER O.L

17. Kartlegging og diagnostisering kan aldri være sannhetsforvaltende – et hvert menneskes liv er, mer eller mindre, i kontinuerlig bevegelse og prosess

18. LAR – komorbide tilstanderEtiske dilemmaer LAR medfører økt livskvalitet Pasienten mister, eller sier fra seg, tilbudet med bakgrunn i manglende tilpassning/oppfølging av avtalte rammevilkår Noe av årsaken til avsluttet LAR kan være pasientens komorbide tilstand, samt manglende behandling og oppfølging av denne

19. LAR – komorbide tilstanderEtiske dilemmaer • Er LAR godt nok tilrettelagt for den enkeltes komorbide tilstand? • Sikres pasienten behandling og oppfølging av andre tilstander? • Skal det aksepteres at symptomer på en behandlingstrengende tilstand medfører at pasienten mister behandlingstilbudet for en annen tilstand – sin opiatavhengighet? • Skal noen diagnoser diskvalifisere for LAR?

21. Diagnoser ”verdige” tilrettelagt tilbud • De fleste diagnostiske tilstander medfører funksjonsnedsatthet • Funksjonsnedsatthet fører gjerne til ulike rettigheter, behandling og andre tiltak • Har vi noen diagnostiske tilstander vi putter i en felles sekk for dårlig/uønsket oppførsel? • Tiltak: ”Ta deg sammen, oppfør deg og følg de regler og retningslinjer som du har fått presentert”

22. DETTE HJELPER IKKE! Knut Halvard Bronder

23. Sentralstimulerende legemidler • Sammenstilling av 6 AD/HD studier viste: • At sentralstimulerende medikamenter til behandling av AD/HD virker forebyggende mot senere rusmiddelmisbruk • At ubehandlet AD/HD ga dobbelt så stor risiko for rusmiddelmisbruk i forhold til de som ble behandlet med sentralstimulerende Ref:Wilens, T:E et al. ”Does stimulant Therapy of AD/HD beget later substance abuse?” A meta analytic review of the litterature. Pediatrics 2003.

24. Medikamentell behandling • Ritalin, Equasym, Concerta (metylfenidat) • Dexidrine (dextroamfetamin) • Racemisk amfetamin NAF Apotek (dekstro- og levoamfetamin i kombinasjon) • Strattera (atomoxetine) • Div. andre antidepressiva • Zyban (bupropion) • Efexor (venlafaxin) • Edronax (reboxetin) • Andre terapiformer: • Legemidler • Kosttilskudd • Dietter • Bio-feedback

25. Concerta • Langtidsvirkende metylfenidat • Kapsel som dekker flere doser • Medisinen frigis gradvis etter hvert som kapselen suger til seg vann Nok med en kapsel daglig – kan gjerne kombineres med inntak av Metadon eller Subutex

27. Virkningsmekanismer • Sentralstimulerende medikamenter endrer nivået av viktige neurotransmittorer (dopamin og noradrenalin) i hjernen. • Korrigerer den kjemiske ubalansen i hjernen ved å gjøre neurotransmittorene mer tilgjengelig • Neurotransmittorene hjelper nervecellene å kommunisere med hverandre • Overføring og mottak av signaler i ulike deler av hjernen

28. Kan personer med rusmiddelavhengighet behandles med sentralstimulerende medikamenter? • Ikke foretrukket av rusmiddelmisbrukere generelt på det illegale marked • Høy dosering for å oppnå ruseffekt • Vanskelig å innta intravenøst • En viss attraksjon for: • Personer som tror de har diagnosen, men ikke er diagnostisert • Personer som har diagnosen, men ikke klarer å kvalifisere seg til medisinering • En viss bytteverdi i forhold til andre rusmidler • En viss salgsverdi

29. Ulike former for rammevilkår rundt medisinering • Institusjonsrammer • Oppstart • Stabilisering • Daglig utdeling • ”Subutex-kriterier” • Ukentlig utdeling evt. sjeldnere • Apotek • Hjemmesykepleien • Lege • Urinprøver • Medisinvarslere • ”Pipeletten” • Mobiltelefon

30. Medaljens forside • Alle baksider har en forside. • Hyperfokus • Humor, entusiasme og intensitet • Kreativitet og intuisjon. • Åpenhet og originalitet • Observante, kritiske og nonkonforme • Sjette sans

31. Konklusjon Rusmiddelavhengige har bedre behandlingseffekt dersom behandlingen innehar et helhetsfokus og behandler andre lidelser i tillegg til rusmiddelavhengigheten Reduserte AD/HD symptomer Mindre rusmiddelbruk Økt livskvalitet

32. Konklusjon • Essensielt med tidlig identifisering, diagnostisering og oppfølgingstiltak av en persons AD/HD tilstand – også når pasienten mottar LAR • En variert tilnærmingsmodell, kombinasjon av medikamentell behandling og andre tiltak, gir best effekt • Bruk av individuell plan • Videre utfordringer i rusfeltet: kombinasjonsbehandling LAR og medikamentell behandling av AD/HD

33. Meg selv, der inne Hva hjelper det å kunne, når verden sier du ikke kan! Hva hjelper det å ville, når ikke evnen holder stand. Du ser din dag blir sjekket, og alltid blir for  ”lett”. For menneskene rundt deg, de får for ofte rett. Meg selv som var der inne, jeg visste hvem det var! Men klarsyn, medisiner, det gir et annet svar. Hva er meg selv nå lenger?  Er styrken fantasi? Ide’en jeg får i hodet, kun en utopi? Jeg ser hva livet ga meg, og hva det også tok. Men det som nå må læres, finns ei i noen bok!

34. Mitt liv må repeteres, så mangt må læres nå. Hvis jeg skal overleve, og klare selv å stå. Det er som om de andre, er på en annen jord. De ser sin egen verden, den kan ei være ”stor”? Vi er ikke A- fire, vil ei bli satt i bås! Men se da hva vi klarer, du må ei gå i ”lås”. Så bruk da våre evner, og vår med-mennskelighet. Vi er da bare mennesker, og trenger kjærlighet. Så skyv oss ei til side, og tro oss på vårt ord. Du trenger oss, og hjertet vårt, hvis du skal blive ”stor”!

35. Jeg er en by med hundrevis av gater, men skal jeg være ærlig kjenner jeg bare noen av dem. Anne Grete Preus

36. Utredning versus behandling • Behandlingsfred Individtilpasset • Utredningsro Mye utredning i et behandlingsperspektiv Mye behandling i et utredningsperspektiv utredning • Behandling kun i forhold til • Motivasjon for å • gjennomføre utredningsprosessen uten bruk av kjemiske rusmidler. • bruke fysisk aktivitet som behandlingsmetode.

37. Komorbiditet hos voksne med AD/HD • ± 80 % minst 1 • ± 50 % minst 2 • Hyppigst samforekomst med: • Stemningslidelser: • Humørsvingninger • Depresjon • Bipolar lidelse • Angst forstyrrelser • Personlighetsforstyrrelser • Rusmiddelbruk McGoughAm J Psychiatry 2005; 162: 1621-7

38. Helhetsfokus LAR LAR RUSMIDDELAVHENGIGHET PRAKTISK LIV ÅNDELIG LIV Opiater Angst AD/HD SOSIALE FAKTORER PSYKISK HELSE KOGNITIVE FAKTORER ÅNDELIG LIV PRAKTISK LIV Personlighets-forstyrrelse Depresjon FYSISK HELSE

39. Sammensatte problemer God helse Medisinering er kun en del av tilbudet opp mot AD/HD og rusmiddelavhengighet krever sammensatte fokus

40. Et prospektivt studie: Pasienter med AD/HD fra Hjellestadklinikken 2000-2004 Intakssituasjonen • 29 pasienter diagnostisert med AD/HD • 25 menn and 4 kvinner • alder: 18 – 51, • Gjennomsnittsalder diagnostisert som voksne: 31 • 89 % ugifte, 15 % i et partnerforhold • 92 % uten arbeid/skole • inntektsgrunnlag: sosialstønad (39%), ulike trygdeytelser (53%), og arbeidsinntekt (8%) • 9 av de 29 bodde i eiet/leiet bolig, resten i institusjon, hos famile eller hospits • Bare 20,7 % (n=6) hadde blitt diagnostisert med AD/HD som barn • De fleste hadde andre psykiatriske lidelseri tillegg til rusmiddelavhengighet og AD/HD: Søvnforstyrrelser, angst,depressjon, personlighetsforstyrrelse….

41. Rusmiddelbruk oppgitt ved inntakssituasjonen • Hovedrusmiddel • Sentralstimulerende (amfetamin): 9 • Heroin/Opiater: 7 • Alkohol: 4 • Cannabis: 4 • Vanedannende medikamenter: 2 • None/unanswered: 3 • De fleste oppga blandingsmisbruk • Debutalder i hovedsak 14 – 18 år

42. Oppfølgingssituasjon • Behandling med sentralstimulerende medikamenter • 20 (69%) hadde mottatt behandling med sentralstimulerende medikamenter for sin AD/HD • 12 pasienter mottok denne type behandling ved intervjusituasjonen • Hovedgrunner for å ikke motta behandling med sentralstimulerende medikamenter: • ønsket ikke medikamentell behandling (6) • var i påvente av medikamentell behandling (4) • fylte ikke kriteriene (3) • hadde ikke kontakt med lege som ville påta seg det medisinske ansvaret (1)

43. Oppfølgingssituasjon • Rusmiddelbruk • 20 pasienter (69%) rapporterer at de, etter å ha blitt diagnostisert med AD/HD, ikke lenger har et problematisk inntak av rusmidler (subjektive data, validert klinisk) • 17 av disse pasientene har mottatt foreskreven medikamentell behandling med sentralstimulerende for sin AD/HD

44. Oppfølgingssituasjon • Ikke medikamentell behandling for AD/HD • 12 pasienter hadde mottatt annen profisjonell hjelp for deres AD/HD,- 6 av dem i tillegg til medikamentell behandling • 3 pasienter mottok LAR • (utelukket fra behandling med sentralstimulerende medikamenter) • Livskvalitet • 15 pasienter oppgir generell økt livskvalitet etter at de ble diagnostisert med (51,7%) • 8 oppgir uendret livssituasjon • 6 oppgir redusert livskvalitet • Av de pasientene som oppgir bedret livssituasjonhar 87% mottatt behandling med sentralstimulerende medikamenter for sin AD/HD (n=13/15)

45. Oppfølgingssituasjon • Livskvalitet forts. • 52 % økt kvalitet i forhold til familen • 42 % økt kvalitet i forhold venner • 52 % økt kvalitet i forhold boforhold • 31 % økt kvalitet i forhold arbeidssituasjon