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RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR

HISTORIA. Historia de las amputaciones.Ambroise ParAndreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica1 GUERRA MUNDIAL:Desarrollo del tratamiento de las partes blandas, las fracturas, las tcnicas de esterilizacin, la anestesia y la anatoma.COMIENZO DE LA CIRUGA REPARADORA MODERNADesault,

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RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR

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Presentation Transcript

    1. RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR Dra. C. Iglesias CIRUGA PLSTICA Y QUEMADOS

    2. HISTORIA Historia de las amputaciones. Ambroise Par Andreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica 1 GUERRA MUNDIAL: Desarrollo del tratamiento de las partes blandas, las fracturas, las tcnicas de esterilizacin, la anestesia y la anatoma. COMIENZO DE LA CIRUGA REPARADORA MODERNA Desault, 1744: desbridamiento Ollier, 1830, inmovilizacin y ferulizacin Hunter, amputacin diferida Trueta, inmovilizacin y desbridamiento.

    3. Segunda Guerra Mundial: Conocimiento de shock Desarrollo ciruga vascular y ortopdica Desarrollo de la microciruga, 1960 Desarrollo de la ingenieria de tejidos

    4. PRINCIPIOS Correcta evaluacin del defecto, el enfermo y sus expectativas. Multidisciplinar Plan individualizado 1 MANTENER LA FUNCIN: ESTABILIDAD: sea y de partes blandas REHABILITABLE: articulaciones-musculos, nervios DOLOR CRNICO, INFECCIN CRNICA MOTIVACIN del paciente y la familia ESTTICA

    5. OBJETIVO la marcha, la carga. estabilidad El pie cobertura con almohadillado adecuado evitar el deslizamiento entre los planos contorno adecuado para el calzado

    6. Cobertura de buena calidad. Contorno anatmico adecuado. Evitar deslizamiento inadecuado entre planos. Nivel de sensibilidad suficiente. (????) Evitar las cicatrices hipertrficas y dolorosas. Evitar las prominencias seas. Tiempo hasta la intervencin.

    7. Peculiaridades. Menores demandas funcionales que la EESS Limitacin de partes blandas Arterioesclerosis compromete la reconstruccin La insuficiencia venosa puede desarrollar ulceras y promover la congestin venosa de los colgajos La micro. Para revascularizar.

    9. compartimentos 3 muslo 4 pierna

    10. Sd compartimental: Trauma Isquemia edema

    16. TRAUMA TUMORES INFECCIONES VASCULARES

    17. TRAUMA

    18. La lesin de las partes blandas es aceptada como el componente ms importante de la lesiones por alta energa.

    19. POR QU SON IMPORTANTES LAS PARTES BLANDAS? 66% de la vascularizacin sea Aislamiento contra la infeccin Extremidad funcional

    20. SUPONEN 3,2 % DE TODAS LAS LESIONES LOCALIZACIN: Tibia Fmur Cubito y radio Humero

    22. El dao de las partes blandas y del hueso es proporcional a la energa del trauma

    23. qu nos podemos encontrar?

    25. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

    26. Exploracin e inspeccin Estado vascular Estado neurolgico Localizacin Estructuras lesionadas Tamao en 3-D Caractersticas del tejido adyacente Estructuras expuestas Caractersticas del tejido perdido.

    27. Irrigacin Desbridamiento Hemostasia Exploracin defecto resultante

    28. Estabilizar la fractura Inhibe la proliferacin bacteriana Cualquier tcnica que no comprometa otros procedimientos

    29. Cobertura de partes blandas

    30. 1.-RECONSTRUCCIN INMEDIATA GODINA: < 72H: menor infeccin postoperatoria Menos fallos de la cobertura Menos pseudoartrosis Menos osteomielitis

    31. COBERTURA DE EMERGENCIA Tejidos adyacentes sanos y no contaminados INJERTO O COLGAJO LOCAL MEJOR MOMENTO Exposicin de Bypass vascular Tejidos adyacentes de mala calidad Defectos muy extensos Mucha contaminacin COBERTURA INMEDIATA < 72h COBERTURA PRECOZ < 5-7 D

    32. 2.- RECONSTRUCCIN DIFERIDA Seguridad en el desbridamiento

    33. Debemos intentar que la reconstruccin sea, tendinosa y nerviosa definitiva sea en el mismo tiempo que la de partes blandas

    34. Tendones Fracturas Zonas infectadas Espacios muertos

    35. ZONAS ESPECIALES Planta del pie. Dorso y maleolos.

    36. EL TRABAJO CONJUNTO FAVORECE EL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE LOS PROBLEMAS Y SU PROFILAXIS

    37. Limitaciones de la reconstruccin

    38. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Exposiciones de material Infeccin de partes blandas Aguda Crnica Osteomielitis Aguda Crnica Necrosis Prdidas funcionales Retracciones Pseudoartrosis Cicatrices inestticas

    39. TUMORES

    40. TUMORES DE PARTES BLANDAS < 1% de las neoplasias malignas. 92% en la E. I. Mayor incidencia > 50 aos. SIN DOLOR TUMORACIN NEUROVASCULAR FEBRCULA, M.E.G., ANEMIA

    41. NIOS Rabdomiosarcoma. ADOLESCENTES: Sarcoma sinovial. ADULTOS: Histiocitoma fibroso maligno. Liposarcoma

    42. PSEUDOCAPSULA Reaccin Tumoral

    43. INTRACOMPARTIMENTALES: Crecen en un compartimento Satlites prximas EXTRACOMPARTIMENTALES: Con expansin extracapsular SUBCUTNEAS: Subcutneas y linfticas.

    44. EXTENSIN HEMTICA: <5% rgano diana: pulmn. En 2- 3 aos post diagnstico del tumor. LINFTICA: Angiosarcoma, tumores de clulas claras, sarcomas epiteliodes, rabdomiosarcoma.

    45. Importancia del tamao Factor pronstico critico: Presencia de metstasis. Estadiaje y factores pronsticos: Bajo grado, pequeo=buen pronstico Alto grado, grandes=mal pronstico.

    46. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DIAGNSTICO Cirujano oncolgico Patlogo Radilogo PACIENTE Onclogo Radioterapeuta Cirujano Oncolgico Cirujano Plstico TRATAMIENTO

    48. TRATAMIENTO Ciruga** Radioterapia -no compensa los mrgenes insuficientes. Quimioterapia

    49. Excisin Intralesional: Dentro de la lesin Excisin Marginal: En la pseudocapsula Excisin Amplia: Extirpacion de parte de tej. sano alrededor pseudocapsula. Excisin Radical: Extirpacin del compartimento completo.

    52. Por tanto, la conservacin de la extremidad es el tto estndar para los pacientes con sarcomas en las extremidades.

    53. RESECCIN ONCOLGICA. RECONSTRUCCION FUNCIONAL, sin dolor, rehabilitacin programada.

    54. RESECCIN. Prxima a nervios Reseccin Epineural Prxima a vasos Reseccin de adventicia Reseccin de vasos y by-pass Prxima a hueso (TC +) Reseccin de periostio Reseccin sea

    55. INDICACIONES

    56. INFECCIONES

    57. OSTEOMIELITIS CRNICA

    59. 3 son los grandes problemas: -Cmo tratar la infeccin. -Cmo cerrar el defecto cutneo. -Cmo conseguir la unin sea.

    60. Los resultados dependen: Control de la infeccin. Alineacin de los focos seos. Longitud adecuada. Cobertura adecuada.

    61. Dificultades:

    62. Principios del tratamiento: Desbridamiento exhaustivo + Cobertura adecuada al defecto y su localizacin + Reconstruccin sea estable + Antibioterapia local y general

    63. VASCULARES ARTERIAL: TRAUMA DIABETES VENOSO:

    64. DIABETES

    65. 14% Diabticos son hospitalizados por problemas en los pies. 80% de las amputaciones. Muchas supracondleas. 50% pierde la extremidad contralateral en los siguientes 5 aos. El 5% de la poblacin es diabtica.

    66. CAUSAS DE AMPUTACIN: Lesin oclusiva no reconstruible. Fallo en la reconstruccin arterial Lesiones infecciosas que comprometen tej. Nobles. CARACTERSTICAS DE LOS DIABTICOS: Colonizacin bacteriana severa y crnica. Deformidades esquelticas anmalas. Alteraciones neuropticas. Pobre control metablico.

    67. PATOGENIA Lo Gerfo y Coffman,1984, anormalidades en el funcionamiento de los capilares. La lesin neuroptica es el origen de los problemas en presencia de un sistema arterial normal o casi normal. Edema nervio perifrico.disfuncin. Componente: anatmico, metablico, isqumico. Prdida en sensibilidad ante agentes externos.

    68. Las lesiones gangrenosas en el pie son una manifestacin severa de una lesin vascular. En estos pacientes las lesiones infectadas resultan en grandes defectos de partes blandas con exposicin de tejidos nobles Precisan de un desbridamiento ms agresivo.

    69. ANLISIS DE LOS PROBLEMAS Historia clnica completa Examen fsico: Del rbol vascular. De los cambios trficos. Radiologa +/- Podograma. Estudios de Doppler e ndices. Arteriografa.

    70. OBJETIVO CONSEGUIR UNA BUENA REVASCULARIZACIN DE LA EXTREMIDAD LA AUSENCIA DE AL MENOS UN PULSO DISTAL EN PRESENCIA DE ULCERACIN EN PIE, PRESUME UNA ENFERMEDAD OCLUSIVA SEVERA.

    71. El origen de la enfermedad est en la neuropatadecompresin nerviosa de troncos distales sospechosos. Tratamiento de la lesin vascular. Desbridamiento agresivo. Relleno de espacios muertos. Cobertura ATB. Transferencia de tejidos bien vascularizados.

    72. Enfermos sin lesin vascular: Tratamiento de las prdidas de sustancia segn tcnicas habituales. Enfermos con lesin vascular: Revascularizacin. Cobertura segn tcnicas habituales. Problemas con colgajos locales.

    73. Vermassen y van Landuyt, Tcnicas combinadas de revascularizacin y cobertura con colgajos libres: Ventajas en la cobertura inmediata Limitando los niveles de amputacin. Limitando el tiempo de cicatrizacin. Ofrece un outflow al baypass que favorece la permeabilidad del mismo. 1 nica intervencin. Mejor anastomosis a venas del sistema profundo. Aumento de la neovascularizacin en la interfase entre el colgajo y el lecho.

    74. PRIMERO REVASCULARIZAR. EL TRATAMIENTO COMBINADO DISMINUYE el tiempo de REINSERCION DEL ENFERMO A SUS ACTIVIDADES. EN ESTUDIOS A LARGO PLAZO SLO RETRASA LA AMPUTACIN.

    75. Venoso

    76. REIMPLANTE

    77. Contraindicaciones: Lesiones severas asociadas Aplastamientos Lesiones multinivel Prolongado tiempo isquemia Discrepancia de longitud de ms de 10cm Enfermo no colaborador Necesidad de incorporacin inmediata a la vida laboral

    78. Gracias

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