M WALTER CHU BREST

1. LA PRISE EN CHARGE DES TS AUX URGENCES(les réponses intersectorielles à la prise en charge des suicidants) M WALTER CHU BREST

2. POSITION DU PROBLEME • Quelles sont les données actuelles de la littérature ? • Aux urgences • En post-urgence • De quelles Recommandations dispose t’on ? • Critères ANAES (1998) • Recommandations 1998 adolescents suicidants • Existe t’il un consensus professionnel ? • Unité spécifique pour les adolescents et les jeunes adultes • Filière ou dispositifs ? Inter-, pluri- ou transdisciplinarité ? Intersectorialité ou organisation sectorielle? • Pour une éthique de l’inquiétude

3. LA PRISE EN CHARGE DES SUICIDANTS • LA PHASE D'URGENCE HOSPITALIERE • LA PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE OU AMBULATOIRE • L’OBSERVANCE • ASPECTS QUANTITATIFS • ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES

4. PHASE D’URGENCE HOSPITALIERE (RP nov. 1998) • HOSPITALISATION SYSTEMATIQUE sauf si .. • TRIPLE EVALUATION • SOMATIQUE (gravité, valeur symbolique) • PSYCHOLOGIQUE (Axes 1 et 2 mais aussi évaluation du Risque, de l’Urgence et du Danger) • SOCIALE (réalité externe) • LES CRITERES ANAES 1998

5. CRITERES ISSUS DES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES (1) • Critère n°1 : la prise en charge hospitalière du patient adressé à l'hôpital pour une tentative de suicide a débuté dans le service d'urgence (SAMU-SMUR compris) • Critère n°2 : un examen somatique initial a été réalisé aux urgences • Critère n°3 : le patient a bénéficié d'un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 h qui ont suivi son admission • Critère n°4 : cet entretien s'est déroulé dans un lieu permettant d'assurer la confidentialité • Critère n°5 : le patient a été revu par un psychiatre au minimum une fois pendant son hospitalisation • Critère n°6 : c'est le même psychiatre qui a vu le patient lors des différents entretiens • Critère n°7 : une échellestructurée d'évaluation a été utilisée, en complément de l'entretien, pour apprécier le risque de récidive suicidaire • Critère n°8 : les proches du patient ont été reçus en entretien par le psychiatre au moins une fois pendant l'hospitalisation

6. CRITERES ISSUS DES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES (2) • Critère n°9 - une assistante sociale a évalué la situation sociale du patient (situation familiale, scolaire, professionnelle, suivi social en cours) • Critère n°10 : lorsque le patient est resté hospitalisé après les urgences, cela s' est fait dans un service approprié (centre d'accueil et de crise psychiatrique, service de psychiatrie infanto-juvénile ou générale, de pédiatrie, de médecine interne) • Critère n°11 : des contacts préalables à la sortie du patient ont été établis, avec son accord et si nécessaire avec celui des tuteurs légaux, avec des intervenants extérieurs concernés : milieu scolaire, éducatif, professionnel, sanitaire, ... • Critère n°12 : un professionnel référent a coordonné les décisions concernant le patient pendant toute la durée de son séjour (la fonction de référent a pu être exercée par deux personnes pour assurer la continuité) • Critère n°13 : le patient a quitté l'hôpital avec un rendez-vous en consultation spécialisée, rendez-vous pris par l'équipe soignante, le patient lui-même ou ses proches • Critère n°14 : le patient a reçu à sa sortie une carte mentionnant les coordonnées d'une structure ou de personnes joignables 24h/24 en cas de besoin • Critère n°15 :le professionnel référent s'est informé de la venue du patient au RDV fïxé à sa sortie et a pris les initiatives nécessaires en cas d'absence à celui-ci

7. EVALUATION DE LA PHASE D'URGENCE HOSPITALIERE • EXAMEN PSYCHIATRIQUE INITIAL (Greer,1971 ; Brent, 1988 ; Hawton, 1993) • INTERVENTIONS MIXTES PSYCHOSOCIALES (Suokas, 1991)

8. PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE • PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE • QUAND ? • OÙ ? • COMBIEN DE TEMPS ?  Suicidants adultes : place de l’outil sectoriel (TS = symptôme) • LES RECOMMANDATIONS POUR LES JEUNES SUICIDANTS • QUAND ? Proposition systématique • OÙ ? Lieu spécifique intersectoriel/Equipe formée • COMBIEN DE TEMPS ? Une semaine

9. EVALUATION DE LA PHASE DE POST-URGENCE HOSPITALIERE • ACCORD PROFESSIONNEL MAIS PAS DE PREUVE FORMELLE • PHRC EN COURS (Bordeaux, Brest, Clermont-Ferrand, Lierneux) • NOTION DE SOINS PSYCHIQUES (Waterhouse et Platt, 1990)

10. PHASE DE POST- URGENCE AMBULATOIRE • 30 ETUDES CONTROLEES DE SUIVI • PSYCHOSOCIAL (PSYCHIATRIQUE, INTERVENTION DE CRISE, REMISE D’UNE CARTE, VAD) • PSYCHOTHERAPEUTIQUE (RESOLUTION DE PROBLEME, TCC DIALECTIQUE, INTERPERSONNELLE, PSYCHODYNAMIQUE BREVE) • PSYCHOPHARMACOLOGIQUE • PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE/SUIVI DE ROUTINE

11. BIAIS METHODOLOGIQUES (1) • PROGRAMMES GLOBAUX NE TENANT PAS COMPTE DE LA DIVERSITE INTER-INDIVIDUELLE DES FACTEURS DE RISQUE ET DES CONTEXTES PSYCHOPATHOLOGIQUES • EFFICACITE DES PROGRAMMES PLUS CIBLES : SOUS-GROUPES CLINIQUES • Montgomery (1982): psychopharmacologie • Salkovskis (1990) : TCC • Linehan (1991) : TCC •  Guthrie (2001) : VAD

12. BIAIS METHODOLOGIQUES (2) • EFFICACITE /POPULATIONS NON CLINIQUES: NOTION DE VEILLE SANITAIRE • Carter (2005) : envoi de cartes après la sortie • Evans (2005) : remise d’une carte d’urgence • Vaiva (2006) : appel téléphonique

13. L’OBSERVANCE • LA PLUPART DES SUICIDANTS NE SE REND PAS AUX RENDEZ-VOUS PROPOSES, INDEPENDAMMENT DU TYPE DE SUIVI (SHAFFER, 1988) : 10 à 30% d’observance • 3 TYPES DE FACTEURS DE MAUVAISE OBSERVANCE : • CONTEXTE SOCIO-FAMILIAL (+/-) • PATIENT (++) • THERAPEUTIQUE (+++) : « RECEVEUR » « ADRESSEUR »

14. FACTEURS INFLUENÇANT L’OBSERVANCE (1) • THERAPEUTIQUES (++++) • PREMIER ENTRETIEN AUX URGENCES (Knesper, 1982) : du TEMPS +++ • DUREE DE L’HOSPITALISATION (Granboulan, 1999) : 3 jours X 2,6 : du TEMPS +++ • HOSPITALISATION EN UNITE SPECIFIQUE (Pommereau, 1993) : 10% à 60 % du TEMPS +++ • PLUSIEURS ENTRETIENS AVEC LES JEUNES ET LES PARENTS (Möller, 1989 ; Granboulan, 1999) : du TEMPS +++

15. FACTEURS INFLUENÇANT L’OBSERVANCE (2) • THERAPEUTIQUES • ORGANISATION DU RV DE SUIVI AVANT LA SORTIE DE L’HOPITAL (Granboulan, 1999) : X 4 du LIEN +++ • DESIGNATION D’UN REFERENT (Granboulan, 1999) : X 2,5 du LIEN +++ • CONTACT AVEC LE « RECEVEUR » (Kogan, Rogawski, Möller, Granboulan) : X 2 à 5 du LIEN +++ • MEME MEDECIN contact initial et suivi (Walter et Genest 2003) : du LIEN +++

16. L’OBSERVANCE : ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES (1) • LE REFUS DE SUIVI = LOGIQUE PSYCHOPATHOLOGIQUE (symptôme) • TRIPLE MEPRISE (X.Pommereau) • PARADOXE AUTOSUFFISANCE NARCISSIQUE et BESOIN OBJECTAL (F. Ladame) • DESEQUILIBRE NARCISSICO-OBJECTAL (P. Jeammet) • « Ce (ceux) dont j’ai le plus besoin est ce qui me menace le plus »

17. CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES(1) • INTERESSER LE SUICIDANT A SON PROPRE FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE = le point clé de la prise en charge initiale (en quoi suis-je impliqué dans ce qui m’arrive?) • EQUILIBRE entre STRATEGIES D’OUVERTURE PSYCHOTHERAPEUTIQUE et SOUTIEN DES DEFENSES

18. CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (2) • NECESSITÉ D’UN CADRE CONTENANT (HOSPITALIER ?) pour pallier l’insécurité interne : jeunes suicidants +++ • RESPECT DES CAPACITES NARCISSIQUES : ANTAGONISME NARCISSICO-OBJECTAL et RISQUE DE PASSAGE A L’ACTE (PSYCHO) THERAPEUTIQUE • INTRODUIRE DU TIERS : THERAPIES BI ou MULTI-FOCALES AVEC DES INTERVENANTS RÉFÉRENTS • CONTINUITE et COHERENCE DES DISPOSITIFS : du CADRE, du TEMPS et du LIEN +++

19. CONCLUSION • DIVERSITE DES REPONSES (dispositifs) : • CONTENANCE , CONTINUITE , COHERENCE • MARGE DE MANŒUVRE ET DE LIBERTE • ORGANISATION PLURI-, INTER-, TRANSDISCIPLINAIRE • PLACE de L’INTERSECTORIALITE pour la PHASE D’URGENCE HOSPITALIERE et la PHASE DEC POST-URGENCE HOSPITALIERE DES JEUNES SUICIDANTS • PLACE DU SECTEUR pour la PHASE de POST-URGENCE HOSPITALIERE des SUICIDANTS ADULTES et pour la PHASE de POST-URGENCE AMBULATOIRE • ETHIQUE DE L’INQUIETUDE : • souci de l'autre • « absence de repos » sur des savoirs théoriques constitués → DIVERSITE mais COHERENCE des REPONSES