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Gestão da Inovação: Custo/Benefício da prevenção das doenças causadas pelo HPV.

Gestão da Inovação: Custo/Benefício da prevenção das doenças causadas pelo HPV. JOSÉ ELEUTÉRIO JR. PROFESSOR ADJUNTO-FACULDADE DE MEDICINA-UFC DOUTOR EM GINECOLOGIA - UNICAMP. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#WOMEN. BRAZIL. NATURE REVIEWS | MICROBIOLOGY VOLUME 10 | OCTOBER 2012.

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Gestão da Inovação: Custo/Benefício da prevenção das doenças causadas pelo HPV.

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  1. Gestão da Inovação: Custo/Benefício da prevenção das doenças causadas pelo HPV. JOSÉ ELEUTÉRIO JR. PROFESSOR ADJUNTO-FACULDADE DE MEDICINA-UFC DOUTOR EM GINECOLOGIA - UNICAMP

  2. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#WOMEN

  3. BRAZIL

  4. NATURE REVIEWS | MICROBIOLOGY VOLUME 10 | OCTOBER 2012

  5. NATURE REVIEWS | MICROBIOLOGY VOLUME 10 | OCTOBER 2012

  6. E O HPV???

  7. HPV é a sigla de Papilomavírus Humano (do inglês Human Papillomavirus)1. • O HPV é um vírus comum que infecta pele e mucosas, cerca de 80% das pessoas serão infectados com ≥1 tipos de HPV durante a vida2,3 • Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV2,3 • 30 a 40 podem afetar as áreas genitais de ambos os sexos2,3 • alguns inofensivos • outros podem causar infecções e doenças

  8. Espécie A06: Relacionado HPV 56 Espécie A09: Relacionado HPV 16 31,33,35,52,58 Espécie A07: Relacionado HPV 1839,45,59 Espécie A05: Relacionado HPV 51 CLASSIFICAÇÃO FILOGENÉTICA DO HPV

  9. verrugas genitais • papilomatose respiratório recorrente • condilomas gigantes de Buschke-Löwenstein • câncer de colo do útero • câncer de vagina • câncer de vulva • câncer de ânus • câncer de pênis • câncer de orofaringe HPV DE BAIXO RISCO ONCOGÊNICO 6,11 HPV DE ALTO RISCO ONCOGÊNICO 16,18,31,33,45,58

  10. 45,5% DAS ADOLESCENTES CONTRAEM O HPV ANTES DO INÍCIO DA PRIMEIRA RELAÇÃO COM PENETRAÇÃO VAGINAL Tempo entre 1a. relação vaginal e 1ª. detecção de HPV, anos N= 22 adolescentes femininas Média etária 14,7 anos Seguimento médio entre inclusão e 1ª. Relação vaginal = 429 dias Média etária 1ª. relação vaginal 16,5 ± 1,2 anos Média etária 1ª. detecção de HPV 16,7 ± 1,2 anos Média etária 1ª. detecção de HPV de alto risco 19,9 ± 1,2 anos HPV de alto risco HPV de baixo risco -2 -4 Idade da 1ª. relação vaginal, anos Adaptado de Shew et al 2013 Shew ML, et al. High frequency of human papillomavirus detection in the vagina before first vaginal intercourse among females enrolled in a longitudinal cohort study. J Infect Dis. 2013 Mar;207(6):1012-5

  11. TRANSMISSÃO NÃO GENITAL • DEPOSIÇÃO NOS DEDOS POR CONTATO GENITAL • AUTOINOCULAÇÃO DEDOS/GENITAIS • AQUISIÇÃO DE OUTRA FONTE (NOVO PARCEIRO) A prevalência do HPV na ponta dos dedos foi de 14,3% 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 3,5 3 2,5 Prevalência 2 1,5 1 0,5 HPV de alto risco HPV de baixo risco • 128 mulheres universitárias de 18 a 22 anos • Coleta de PCR de 4/4 meses por 1 ano de amostras genitais e dos dedos • 20,1 % dos HPVs genitais foram detectados nos dedos • 60,4% dos HPVs dos dedos foram detectados nos genitais • Redetecção do HPV em amostra genital ocorreu em 73,3% e em amostra dedos 14,5% Adaptado de Winer et al 2013 Winer RL, et al. Detection of genital HPV types in fingertip samples from newly sexually active female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Jul;19(7):1682-5.

  12. HRT / Breast Cancer (WHI) = 1.3 Smoking / Lung Cancer = 8 HPV 16 / Cervical Cancer = 434 - Munoz NEJM 348:518, 2003 - Guido ASRM 2006 Risco relativo

  13. Câncer do colo do útero - Mortalidade (Brasil) Fonte: INCA, MS Política Nacional de Atenção Oncológica (2005) Programa de Oncologia do INCA – “Pró-Onco” (1986) Programa Viva Mulher (1996) Siscolo (1999) 2ª Campanha Nacional de Rastreamento (2002) Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero (1998) 1ª Campanha Nacional de Rastreamento (1998) Pacto de Saúde (2006) 15,0 10,0 5,0

  14. STANLEY, N AT U R E | VO L 4 8 8 | 3 0 AU G U S T 2 0 1 2

  15. Números estimados entre mulheres

  16. Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003. 40 anos Ca Invasor

  17. EISENSTEIN NATURE | VOL 471 | 24 MARCH 2011

  18. “ ... meu câncer anal foi causado pelo vírus HPV ... uma DST ”

  19. TAXAS DE MORTALIDADE DE CÂNCERES RELACIONADOS AO HPV NO BRASIL 1996-2010 1 Cerca de 100.000 mortes de 1996 a 2010, cerca de ¼ em homens 1 Mulheres APC1=0,77 APC2=-2,90* Taxa por 100.000 Homens APC2=-0,92 APC1=1,94* 4 x 3 APENAS AS TAXAS DE CÂNCER DE PÊNIS E ÂNUS EM HOMENS MOSTRAM TAXAS ALTAS DE CRESCIMENTO ANUAL 1 1. de Souza DL, et al. Boffetta P. Mortality trends and prediction of HPV-related cancers in Brazil. Eur J Cancer Prev. 2013 Jul;22(4):380-7.

  20. Vacina

  21. PREVENÇÃO

  22. Montagem das VLPs do HPV MODELO ESTRUTURAL DA VLP DO PAPILOMAVÍRUS PROTEÍNA L1 (55–57 KD) Capsômero L1 (~280 KD) VLP (~20.000 kD) 72 CAPSÔMEROS 5 X L1 1. Kirnbauer R, Booy F, Cheng N, Lowy DR, Schiller JT. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:12180–12184. 2. Syrjänen KJ, Syrjänen SM. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Inc; 2000:11–51.

  23. B B B B B B B B B B B B B Sequência da resposta imune humoral1 EXPOSIÇÃO PRIMÁRIA (VÍRUS OU VACINAÇÃO) EXPOSIÇÃO SECUNDÁRIA (VÍRUS OU VACINAÇÃO) LINFÓCITO B ANTICORPO RESPOSTA HUMORAL INICIAL RESPOSTA ANAMNÉSTICA (DE MEMÓRIA) MAIOR VELOCIDADE E INTENSIDADE 1. Stanley M. Vaccine. 2006; 24 (Suppl 1):S16-S22.

  24. HPV é suscetível a ação de anticorpos neutralizantes por no mínimo 2 dias após exposição.3 APÓS NOVA EXPOSIÇÃO, RÁPIDA E ROBUSTA RESPOSTA IMUNE QUE SE INICIA EM 24 A 48 HORAS Em ratos, níveis locais de anticorpos contra VLPs 500 X menor do que os detectados pelo ensaio de neutralização in vitro foram capazes de proteger contra infecção pelo HPV4. Memória imune: a chave para a proteção a longo prazo 1. Stanley M. Vaccine 2006;24:S16-S22. 2. Mandell G et al, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingston, 2005. 3. Culp TD, Christensen ND. Virology 2004;319:152-161. 4. Longet S, et al. A murine genital-challenge model is a sensitive measure of protective antibodies against human papillomavirus infection. J Virol 2011 Dec;85(24):13253–9.

  25. PORCENTUAL INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO CONTRA HPV MULHERES < 21 ANOS 1º. 2006 2º. 2007 30 2º. 2008 2º. 2004 1º. 2005 2º. 2005 2º. 2006 1º. 2007 1º. 2008 2º. 2009 1º. 2010 2º. 2010 1º. 2011 1º. 2009 HOMENS < 21 ANOS HSH DE TODAS AS IDADES 25 16,9 % 20 15 7,3 % 10,5 % 10 2,9 % 5 6,9 % 1,9 % 0 QUASE DESAPARECIMENTO DAS VERRUGAS GENITAIS APÓS 4 ANOS DO INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO CONTRA HPV1 AUSTRÁLIA RESULTADOS SEMESTRES DESDE JULHO DE 2004 Adaptado de Read et al.1 HSH= homens que fazem sexo com homens 1.Read TR, Hocking JS, Chen MY, et al. The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect. 2011;87(7):544-7.

  26. DECLÍNIO SIGNIFICATIVO DE 0,38% (P=0,003) NA INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES DE ALTO GRAU EM MULHERES <18 ANOS DE IDADE, APÓS INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO.1 ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS PÓS-IMPLEMENTAÇÃO DA VACINA QUADRIVALENTE NA AUSTRÁLIA1 ALTERAÇÃO CITOLÓGICA COM LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAUEM MULHERES < 18 ANOS EM VICTORIA1 AUSTRÁLIA RESULTADOS INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO 1,60 *AS DIRETRIZES AUSTRALIANAS RECOMENDAM RASTREAMENTO COM COLETA DE CITOLOGIA DOIS ANOS APÓS O INÍCIO DAS ATIVIDADES SEXUAIS OU AOS 18 ANOS DE IDADE, CASO O INDIVÍDUO AINDA SEJA VIRGEM. 1,20 0,80 0,40 ANO Adaptado de Brotherton et al.1 1. Brotherton JML, Fridman M, May CL, et al. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011; 377:2085–2092.

  27. 3 3 3 3 2 • BULA DA VACINA PAPILOMAVÍRUS HUMANO 16 E 18 (RECOMBINANTE). 2.CIRCULAR DA VACINA PAPILOMAVÍRUS HUMANO 6,11,16 E 18 (RECOMBINANTE) . • 3. GILLISON ML, CHATURVEDI AK, LOWY DR. CANCER 2008;113(10 SUPPL):3036–46.

  28. DURAÇÃO DA EFICÁCIA • A duração da eficácia ainda não foi estabelecida, até o momento, não é necessário dose de reforço. • Manutenção de 100% da eficácia vacinal no seguimento de 8,5 anos 2. EFICÁCIA CONSISTENTE E CONTÍNUA NOS ESTUDOS DE SEGUIMENTO ATÉ 8,5 ANOS 1,2 Estudo de extensão de fase 2 Dado disponíveisaté 5 anos1 Estudo de extensão de fase 3 Seguimento de longoprazonosPaísesNórdicos. Dados disponíveisaté 8 anos e continuamaté 20132 100% de eficácia contra doençaclínicarelacionadaaostipos 6,11,16 e 18 100% de eficácia contra doençaclínicarelacionadaaostipos 6,11,16 e 18 1. Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer. 2006 Dec 4;95(11):1459-66. 2. Krüger Kjær S et al. Long-term effectiveness of Gardasil™ in the Nordic countries. Poster and abstract presented at the 28th International Papillomavirus Conference, Puerto Rico, Nov 30- Dec 6 2012.

  29. ESTIMATIVA DOS BENEFÍCIOS NA EUROPA1 VACINAÇÃO MENINAS 12 ANOS vs VACINAÇÃO UNIVERSAL 12 ANOS Câncer de pênis Câncer de cabeça/pescoço Câncer anal Câncer do colo do útero Câncer de vulva Câncer de vagina Número anual de casos de câncer restantes ao longo do tempo 65% de redução adicional dos casos em homens 40% de redução adicional dos casos em mulheres Vacinação universal Apenas vacinação em meninas Vacinação universal Apenas vacinação em meninas Adaptado de Marty et al. 2013 Casos de câncer em homens Casos de câncer em mulheres Número anual de casos relacionados ao HPV 16 e 18 em mulheres e homens quando se considera estratégia de vacinação universal em meninas e meninos de 12 anos versus apenas meninas de 12 anos (cobertura de 70% em todas as coortes), análise por cenário de caso apresentada ao longo do tempo, 100 anos 1. Marty R, et al. Estimating the clinical benefits of vaccinating boys and girls against HPV-related diseases in Europe. BMC Cancer. 2013 Jan 8;13:10. doi: 10.1186/1471-2407-13-10.

  30. ESTIMATIVA ANUAL DE IMPACTO ADICIONAL DAS DOENÇAS INDUZIDAS PELO HPV EM HOMENS 1 VACINAÇÃO MENINAS 12 ANOS vs VACINAÇÃO UNIVERSAL 12 ANOS Casos de verrugas genitais em homens Cobertura 70% 62,2% 7 milhões 62,2% 88,6% 9,8 milhões 89,2% Número adicional de casos Ganho adicional vacinação meninas Ganho adicional vacinação universal Vacinação meninas Vacinação universal Rastreamento apenas Casos de câncer por HPV 16 e 18 em homens 19,1% 32.788 30,6% 52.354 61% 86,3% Adaptado de Marty et al. 2013 1. Marty R, et al. Estimating the clinical benefits of vaccinating boys and girls against HPV-related diseases in Europe. BMC Cancer. 2013 Jan 8;13:10. doi: 10.1186/1471-2407-13-10. Até 100 Anos após implementação da vacinação contra HPV Figure 2 Estimated annual remaining burden over the years 2012–2112 of HPV-related diseases when vaccinating 12-year old boys and girls versus girls only vaccination aged 12 (cumulative vaccination coverage rate 70%, lifetime duration of protection). Remaining burden of HPV-related cases by subgroup of HPV conditions overtime under either girls-only vaccination or boys and girls vaccination. x-axis : years after implementation; y-axis: remaining number of cases. (A)-male genital warts; (B)- HPV 16/18 related male cancers. Black dotted-lines represent the base line (screening only). Pink lines represent the remaining cases in case of girls-only vaccination. Blue lines represent the remaining cases in case of boys and girls vaccination. Percents given are the relative reduction of incident cases compared with screening alone for a given year: either at 50 years or at 100 years. Over 50 years, (Area Under the Curve), vs. screening only were 32,788 HPV 16/18-related cancers cases and 7.0 million HPV6/11- related genital warts cases, respectively, which would have been avoided in males when vaccinating girls only. Additionally, 52,354 HPV 16/18-related cancers and 9.8 million HPV6/11-related genital warts cases would be avoided when vaccinating boys and girls.

  31. ESTIMATIVA DO QUE ACONTECERIA NO BRASIL SE TODAS MULHERES FOSSEM VACINADAS 70% 90% 70%

  32. R$ 643.141.871,68 Fonte : MS/INCA - 2012

  33. Resultado de um programa de vacinação universal • menor custo: • menos doença • menos tratamento • menos tratamento de maior complexidade • mais beneficio: • menos peso psicologico • melhor rendimento intelectual (segurança) • melhor auto-estima

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