Postoperatif Bronkoplevral Fistül Tedavisinde Bronkoskopik Yaklaşım

1. Postoperatif Bronkoplevral Fistül Tedavisinde Bronkoskopik Yaklaşım Levent Dalar, Levent Karasulu, Sinem Nedime Sökücü, Cengiz Özdemir, Seda Tural Önür, Burcu Akkök, Muzaffer Metin, Adnan Sayar, Mehmet Ali Bedirhan, Atilla Gürses, Sedat Altın Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Giriş ve Amaç Bronkoplevral fistül (BPF), toraks cerrahisi sonrası gelişen en kötü komplikasyonlardan biridir. Sıklığı % 0,8-15’dir. Mortalite oranı ise % 70’e ulaşabilir. Ölümün en önemli sebebi eşlik eden aspirasyon pnömonisi, ARDS ve solunum yetmezliğidir. İlk tedavi girişimi göğüs tüpü yerleştirilmesidir. Cerrahi girişim çoğu zaman hastanın genel durumunun bozuk olması nedeniyle uygulanamaz.

3. Giriş ve Amaç Cerrahi düzeltme uygulanamayan olgularda girişimsel bronkoskopik yöntemler tek tedavi seçeneğidir. Bir çok farklı yöntem uygulanabilir. Fibrin yapıştırıcılar, kemik dokulardan elde edilen tıkaçlar, silikon tıkaçlar ya da silikon ve metal stentler halen kullanımda olan tedavi seçenekleridir.

4. Yöntem Çalışmaya Kasım 2008-Aralık 2011 tarihleri arasında postoperatif bronkoplevral fistül gelişen ve girişimsel bronkoskopik tedavi uygulanan ardışık 13 olgu dahil edildi. Kullanılan yöntemler ve sonuçlar retrospektif olarak incelendi. Tüm olgulara genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulandı. Fistül ağzı temizlendikten ve debride edildikten sonra fistül genişliğine göre seçilen yöntem uygulandı. Postoperatif 15 gün içinde gelişenler erken, daha sonra gelişenler geç fistül olarak kabul edildi.

5. Sonuçlar

6. Sonuçlar Olguların 12’si erkekti. Yaş ortalaması 55,6 (35-71) idi. Fistül 9 olguda sağ, 4’ünde ise sol bronş ağacında yerleşimliydi. Yedi olgu skuamöz hücreli akciğer karsinomu, 1 olgu adenokarsinom, 1 olgu aspergillom, 1 olgu tüberküloz sekeli ve hemoptizi nedeniyle rezeksiyon, 1 olguya ampiyem nedeniyle torakotomi uygulanmıştı. Sekiz olguya silikon Y stent, 2 olguya kaplı metalik konik stent, 1 olguya düz silikon stent yerleştirildi. Ampiyem cerrahisi uygulanan bir olguda ise lingula segmentleri spigot kullanılarak kapatıldı. Bir olguda küçük çaptaki (2 mm) fistül APC ile çepeçevre koagüle edilerek kapatıldı. Üç olgu sırasıyla stent insersiyonundan 6, 35, 94 gün sonra kaybedildi. Sekiz olguda işlem başarılı, 1 olguda kısmen başarılı, 4 olguda başarısız kabul edildi.

7. Aspergillom+Hemoptizi, sağ üst lobektomi, K 40y.

8. KHDAK, 71 y E, sağ üst lobektomi

10. Tartışma Postoperatif bronkoplevral fistüllerde eğer cerrahi yeniden onarım uygulanamıyorsa mortalite yüksektir. Bu olgularda bronkoskopik yaklaşım tek tedavi seçeneğidir. Enfeksiyon kontrolü sağlanabilen kimi olgularda kür elde etmek mümkündür. Ancak DM varlığı, solunum yetmezliği, yoğun bakımda ventilatör altında olma ve enfeksiyon işlem başarısını olumsuz etkilemektedir. Geniş fistüllerde stent insersiyonu sürviyi belirgin olarak uzatmaktadır.<3 mm olan fistüllerde fistül ağzının lazerle ya da APC ile çepeçevre koagülasyonu (karbonizasyona yol açmadan) fistül ağzının retraksiyon ve fibrozis ile kapanmasını sağlayabilir. Sonuç olarak, yeniden cerrahi uygulanamayan postoperatif bronkoplevral fistüllerde bronkoskopik tedavi sağkalımı artırır.

11. Başarılı uygulama için Etkin enfeksiyon kontrolü sağlanmalı, mekanik ventilasyon uygulamaları sırasında havayolu güvenliği ve açıklığından emin olunmalı Olası en geniş stent çapı kullanılarak fistül ağzı ile stentin tam teması ve örtmesi sağlanmalı APC ya da lazer koagülasyon için sadece enfekte olmayan ve küçük fistüller seçilmeli Mukostaz ve migrasyon açısından yakın takip uygulanmalı

12. Teşekkürler