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Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad. José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid). NAC: Interrogantes en la clínica. ¿ Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital?

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Neumonía adquirida en la comunidad

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  1. Neumonía adquirida en la comunidad José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

  2. NAC: Interrogantes en la clínica • ¿Se trata realmente una NAC ? • ¿Puedo sospechar la etiología? • ¿Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? • Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

  3. Incidencia de neumonía en Atención Primaria Tasa de incidencia de la neumoníaadquirida en la comunidadporedad y sexo Base de datosInvestigaciónFarmacoepidemiológica en AtenciónPrimaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] • TI de neumonía: 2,69 casos/1000 pers-año, en personas de 20 a 79 años • TI mujeres=2,29 • TI hombres=3,16 • Aumenta con la edad, mayor en varones • Enero a Junio Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

  4. Epidemiología NAC en AP Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1) (N= 48.905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa Tasa global de ingresos: 28,5% (IC 95%: 50,1-57,0) Edad media: 53,5 años Tasa de mortalidad global: 2,7% Edad media: 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4) Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10): 503-513

  5. Factores de riesgo de neumonía • Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años) • Morbilidad crónica cardio-respiratoria (EPOC, asma, ICC), DM, nefropatía • Tabaquismo activo >20 cig/día • Alcoholismo activo (se mantiene el 1er año tras abandonar el consumo) • Malnutrición • Inmunosupresión • Institucionalización • Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?) • Tratamientos con corticoides orales • Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) • Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) • Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) • Cambios repentinos de temperatura en el trabajo • Contacto con animales domésticos • Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13:349-355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274-1284. Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124.

  6. Morbilidad de la neumonía Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] • 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados: • 37% hombres • 27% mujeres   • 1,2 -10% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

  7. Neumonía grave Ewig S,  et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.

  8. Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por 100.000 habitantes) en la Comunidad de Madrid, período 1998-2006.Med Clin (Barc). 2008;130

  9. NAC. Neumonía neumocócica invasiva

  10. Mortalidad de la neumonía Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79

  11. Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada ?

  12. Diagnóstico sindrómico de neumonía Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.

  13. Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):109-118

  14. Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria • PCR: Bronquitis vs neumonía • < 20 mg/L Bronquitis • 20 – 100 mg/L duda • > 100 mg/L Neumonía PCT ≥: 1 ng/dl: etiología bacteriana de la infección del tracto respiratorio inferior (S=83%; E=72%) Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.

  15. Diagnóstico sindrómico de neumonía Infiltrado pulmonar radiológicode reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

  16. Probabilidad elevada de neumonía • Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; Especificidad: 40%. Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:215-25.

  17. Valor de la radiología en las neumonías Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7 Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar) Establece la situación basal y evolución Orienta hacia determinados patógenos

  18. Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada ?

  19. Diagnóstico etiológico de la neumonía Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

  20. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60% Situación clínica real: 6- 25%

  21. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuente en los pacientes tratados ambulatoriamente (35%), en los ingresados en planta (43%) y en la UCI (42%) Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

  22. Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia

  23. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

  24. Etiología de la neumonía del adulto mayoradquirida en la comunidad y centros geriátricos Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos y por anaerobios Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112-24.

  25. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad Cilloniz C, et al. Microbialaetiology of community-acquiredpneumonia and itsrelationto severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. ArcMedIntMed. 2001; 161:1866

  26. Etiología de neumonía (NAC) según Comorbilidad Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

  27. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. ArcBronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N EnglJMed 2000;342:681- 689.

  28. Etiología de neumonía Tabaquismo Alcohol Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 ArcaviLArchInternMed. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219-12

  29. Etiología de la neumonía en la infección VIH MedClin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

  30. Factores de riesgo de neumonía poretiología menos habitual en las neumonías

  31. Etiología NAC y estacionalidad Estudio prospectivo longitudinal de pacientes consecutivos ingresados por NAC desde enero de 2006 a diciembre de 2009. N=243 pacientes> 65 anos Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Arch Bronconeumol. 2014;50(4):155–158 Año: 2009-2011. 1698 NAC del SU (51% ingresaron, dx etiológico en 39,5%) En conclusión, el clima y la estación influyen en la etiología de la NAC, pero también el lugar geográfico y otros factores.

  32. Factores de riesgo de neumoníaSegún factores epidemiológicos

  33. Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada ?

  34. Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios): • Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave • Descompensación de enfermedades crónicas subyaentes • Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa • Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 1 2 • Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-6 3 • Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de riesgo en cada caso

  35. Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Otras condiciones que comprometan la seguridad del tratamiento domiciliario

  36. Neumonía adquirida en la comunidadCriterios de hospitalización 2º paso 1 2

  37. Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso

  38. Neumonía adquirida en la comunidadÍndices de gravedad o escalas de pronóstico 2º paso

  39. Evaluación de Riesgo de muerte en NACEscala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal Examen físico Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria 30 rpm +20 TAS < 90 mm Hg +20 Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10 Frecuencia cardíaca 125 lpm+10 Hallazgos analíticos y radiológicos pH arterial <7,35 +30 BUN 30 mg/dl +20 Na <130 mmol/l +20 Glucosa 250 mg/dl +10 Hematocrito <30% +10 Saturación de oxígeno <90% +10 Derrame pleural +10 Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 ICC +10 Enfermedad cerebrovascular+10 Enfermedad renal +10

  40. Evaluación del riesgo de muerte en neumonia.Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250

  41. Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,etal.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433

  42. Paciente con NAC Secuencia de valoración de la severidad en NAC • ¿Existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio? • Signos de gravedad hemodinamica, respiratoria • Descompensación grave de otra enfermedad crónica • Problemas psiquiátricos o sociales importantes • Etilismo o incapacidad para la ingesta por vía oral. 1º NO 2º • ¿Existe puntuación elevada en las escalas de valoración del riego? • PSI ≥ III ó • CRB-65 ≥ 2 Valoración hospitalaria Si NO • ¿Existe otros criterios de ingreso a juicio del médico responsable? • Existe algún otro factor de riesgo o patologías no contempladas anteriormente que influyan en el pronóstico • ¿El paciente desea ingreso? 3º ¿Mala respuesta al tratamiento correcto a las 48-72 horas ? NO Tratamiento en domicilio

  43. Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias

  44. Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada ?

  45. Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactamantibioticscomparedwithantibiotics active againstatypicalpathogens in non-severecommunityacquiredpneumonia: meta-analysis • Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC • 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos • Conclusión: • Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). • Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

  46. Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. • Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente • MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). • 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. • Conclusión: • No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) • El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. • No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. • No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4

  47. Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios

  48. Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios PerezTrallero E. AntimicrobAgentsChemother 2010;54:2953–9 Oteo J. J AntimicrobialChemotherapy 2001. 47,215-218 Oteo J. EnfermInfeccMicrobiolClin. 2003: 21(1):12-9 [*] Dosis altas de amoxicilina

  49. Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2.559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae2006-2007 (SAUCE IV) Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

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