Syndrome douloureux pelvien chronique SDPC: prostatites chroniques et cystalgies urines claires. Bilan et prise en cha

1. Syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC): prostatites chroniques et cystalgies à urines claires. Bilan et prise en charge Le diagnostic de SDPC, principes physiopathologiques et de prise en charge JJ Labat, T Riant Nantes

2. problématique Des douleurs pelvi périnéales sans support lésionnel évident: Mal identifiées, mal comprises Sans traitement miracle Confusion: Mélange pelvis/périnée Médiées par des voies somatiques/végétatives Les plus fréquentes: Prostatites chroniques: CPPS/CP Cystalgies à urines claires/cystites interstitielles: CPPS/IC Mais aussi: Les vestibulites vulvaires: CPPS/VV Et les autres…

3. CPPS /SDPC Définition (International Pelvic Pain Society) Douleur pelvienne évoluant depuis plus de 6 mois Persistante malgré les traitements conventionnels médicaux ou chirurgicaux Douleur sans rapport ave l’importance des dommages tissulaires Présente d’un syndrome dépressif réactionnel (troubles du sommeil, constipation, ralentissement moteur) diminution des activités physiques Perturbation des relations familiales.

4. CPPS Regroupe différents syndromes: Cystite interstitielle Prostatite chronique Vestibulite vulvaire Endométriose Syndrome de l’intestin irritable Adhérences Syndrome de congestion pelvienne Douleurs myofasciales, fibromyalgies Tensions musculaires du plancher pelvien Névralgies Facteurs psychologiques

5. CPPS: bilan Clinique Topographie de la douleur Ancienneté (déclenchement), mode évolutif Facteurs d’aggravation ou d’amélioration Influence par la miction/la défécation/les rapports sexuels Type de la douleur Examen clinique pelvien et périnéal Examens complémentaires Explorations endoscopiques, laparoscopiques Imagerie pelvienne

6. prostatites: définitions Type I: Prostatite aigue bactérienne Type II: Prostatite chronique bactérienne Type III: Prostatite chronique abactérienne III A: inflammatoires (avec leucocytes) III B: non inflammatoires (sans leucocytes) Type IV: Prostatite chronique inflammatoire asymptomatique On ne retient plus le terme de prostatodynie

7. Prostatite chronique type III:chronic pelvic pain syndrome CPPS/CP Critères cliniques? CPPS/CP:Inconfort ou douleur de la région pelvienne présentes depuis plus de 3 mois (plus de 3 mois depuis plus de 6 mois ) Score du NHI-CPSI: douleurs, troubles urinaires et qualité de vie. Score de symptômes mais non diagnostique. DOULEUR PELVIENNE inexpliquée IMPRECISION CLINIQUE: Périnéalgies, uréthralgies, douleurs per et post-éjaculatoires, orchialgies, cystalgies…

8. CPPS/CP: les évidences Fréquence: 3 ème cause de consultation d’urologie. 8% 80% des prostatites chroniques 95% ont eu une antibiothérapie 54% ont utilisé plus de 5 types différents de ttt (alpha-, plantes, zinc, AINS, ATB, antidépresseurs, massages…) Pauvreté des communications scientifiques+++ Par définition: absence d’infection Aucune preuve de l’origine prostatique de la douleur Syndrome: recouvre probablement des entités différentes

9. douleurs vésicales Cystalgie (bladder pain) Syndrome douloureux vésical (painful bladder syndrome) Cystite interstitielle

10. Définition du syndrome de vessie douloureuse (ICS 2002 modifiée ESSIC 2005)ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse douleur sus-pubienne liée au remplissage vésical et soulagée par la miction accompagnée par d’autres symptômes comme la pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou l’urgenturie en l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autre pathologie évidente.

11. Il existe deux cadres pathologiques Une maladie évolutive de la paroi vésicale (véritable CI) Avec des anomalies cystoscopiques, évoluant vers la fibrose (défaut de compliance) Une maladie de la sensibilité vésicale, sans anomalie pariétale s’intégrant souvent dans un contexte d’hypersensibilisation régionale ou générale Y a t-il des formes de passage?

12. Associations de pathologies entre elles 93% des cystites interstitielles ont aussi Des douleurs abdomino-pelviennes (80%) Des douleurs uréthrales (73%) Des douleurs lombaires (65%) Des douleurs vuvlvo-vaginales: 51% 50% des syndromes du colon irritable ont des algies pelviennes 58% des prostatites chroniques ont des pétéchies lors de la distension vésicale

13. associations 60 patientes avec douleurs pelviennes chroniques, évaluation systématique (coelio / cystoscopie avec hydrodistension) 96% d’anomalies type CI Dont 93% d’endométriose associée (active ou inactive) Dont 81% d’endométriose active 93% d’endométrioses Dont 80% d’endométriose active Dont 97% aspect de CI

14. points communs La sémiologie d’hypersensibilisation: allodynie: Cystite interstitielle (remplissage vésical) CPPS/CP (douleur post éjaculatoire) Vestibulodynies (coton-tige) Diminution des seuils de sensibilité tact, chaleur, douleur Réponses amplifiées et proportionnelles à la sévérité hyperalgésie pariétale des algies pelviennes Douleurs myofasciales et fibromyalgies Syndrome du colon irritable et hypersensibilité viscérale

15. Points communs Activation des mastocytes Et cystites interstitielles (10 fois plus que la normale) Mais aussi biopsies des vestibulodynies du syndrome de l’intestin irritable

16. Points communs Test de sensibilité au potassium Traduit une augmentation de la perméabilité vésicale Positif 100% des cystites bactériennes et des cystites radiques 78% des cystites interstitielles 82% des douleurs pelviennes chroniques 79% des vestibulodynies 91% des dyspareunies 86% des endométrioses 77% des prostatites chroniques 50% des syndromes uréthraux Mais spécificité du test discutée

17. Points communs Hypothèses inflammatoires Aspect vulvoscopique et biopsique Des vestibulodynies Des cystites interstitielles Présence de leucocytes et d’autres marqueurs de l’inflammation (interleukines): CPPS/CP, vestibulodynies Passé infectieux sans infection persistante CI, vestibulodynies, prostatites chroniques, douleurs uréthrales, syndrome de l’intestin irritable Hypothèses immuno-allergiques Cystites interstitielles (auto immunité proche de sclérodermie) vestibulodynies

18. Points communs Le terrain Populations caucasiennes Sexe féminin CI: 9 femmes /1 Homme Syndrome du colon irritable 6F/1H Fibromyalgie 8/1 Femme: douleurs plus importantes et plus durables Augmentation des douleurs en périodes pré-menstruelles augmentation des seuils douloureux pendant la grossesse Adhérences symptomatiques essentiellement chez la femme (mais fréquence dans les occlusions id chez H et F) Différences d’innervation pelvienne et de seuil de perception à la douleur viscérale H/F ?

19. Facteurs psychologiques Antécédents d’abus physiques et d’abus sexuels de l’enfance Algies pelviennes 64% vs 23 % (témoins) Vrai si associé à un abus physique grave Plus fréquent dans contexte de fibromyalgie Pas de lien prouvé avec les douleurs périnéales Traits psychologiques Plus de dépressions et de comportements maladifs dans les douleurs pelviennes Pas de différences que l’on ait retrouvé ou non des anomalies à la laparo Mais l’expression de la douleur pelvi-périnéale ne se différencie pas des autres douleurs chroniques

20. Syndrome douloureux pelvien complexe …complexe Associant Douleurs Pelviennes Périnéales Troubles fonctionnels TFI Hypersensibilité vésicale, urétrale, anorectale « Sympathalgies » Fesses froides, sensation de corps étranger,… Douleurs myofasciales

24. Conséquences

25. Douleurs Chroniques La douleur qui dure est avant tout une souffrance Souffrance: de souffrir: endurer, supporter les douleurs les inconvénients….(Larousse) Ne pas confondre traitement de la nociception et celui de la douleur Sur sa douleur, seul le patient est expert Evaluation du handicap Importance des facteurs cognitivo- comportementaux

26. le syndrome douloureux complexe pelvien: Une conception globaliste Dérèglement végétatif peut-être déclenché par Une infection ou un traumatisme initial, un stress(?) Sur un terrain favorisant Immunitaire? allergie? Fibromyalgie? Dysautonomie? un état de stress (hypertonie sympathique et somatique), antécédents abus sexuels Sous tendu par des anomalies neurologiques Par des lésions sur le trajet du nerf pudendal (sacré) Par un conflit de la charnière thoraco-lombaire (origine des fibres sympathiques) Par des lésions neurogènes pelviennes infra cliniques (endométriose, adhérences, chirurgie pelvienne) Et entretenu par Les interventions ultérieures La répétition des explorations locales

27. Conséquences

28. Principes Thérapeutiques (S+ER)*T=QSP S connaissances scientifiques ER Démarche ethique et relationnelle T temps passé avec le patient QSP qualité des soins personnalisés

29. Stratégie thérapeutique:le difficile équilibre Recherche de la cause

30. Méthodes thérapeutiques Prévention Au niveau de l’organe Au niveau des muscles Sur les voies périphériques de la douleur Désensibilisation centrale Renforcements des mécanismes inhibiteurs de la douleur

31. PréventionAttention avant les gestes nociceptifs Reconnaître les sujets « à risque » Douleurs diffuses, fibromyalgie Multi-opérés PTSD (syndrôme de stress post-traumatique) Syndrome douloureux régional complexe

32. Prévention Validation de la plainte Etape indispensable Le fait que les examens ne montrent rien ne signifie pas que les douleurs soient psychogènes. Pour autant, le « psychisme » peut jouer un rôle dans l’expression de cette plainte Quelques phrases à éviter Je ne peux plus rien pour vous… C’est dans la tête… Il faut vivre avec… Vous n’avez rien ….puisque les examens sont normaux … Je sais ce que vous avez…prenez un ttt antidépresseur ….

33. Au niveau de l’organe Éviter la répétition des gestes nociceptifs Hypersensibilisation vésicale: Prise en charge spécialisée hydrodistension vésicale prolongée péridurale prolongée L2? Hypersensibilisation vestibulaire: anesthésiques locaux, hormonothérapie locale Au niveau digestif Régime Aide au transit (debridat*, dicetel*, duspatalin*,….)

34. Au niveau des muscles Méthodes physiques: étirements musculaires, équilibre lombo-pelvien Toujours non douloureux Sans traumatisme (intérêt du TR dans la coccygodynie??) Infiltrations spécifiques Anesthésiques locaux Toxine botulique

35. Au niveau des voies périphériques de la douleur Syndrome de compression somatique: Infiltrations péri-nerveuses: bloc anesthésiques diagnostiques et stéroïdes; libération chirurgicale Ne jamais couper les nerfs somatiques (pas d’alcoolisation) Possibilité de dénervation végétative: après bloc anesthésiques; ganglion impar, dénervation testiculaire, blocs hypogastriques, rameaux communicants en L2 Possibilité d’infiltrations continues

36. Désensibilisation centrale: les médicaments Antalgiques: Peu efficaces Médicaments de la douleur neuropathique: Hors AMM Rapport efficacité/tolérance

37. Désensibilisation centrale: les médicaments Antalgiques niveau I (paracétamol et AINS) A essayer,rarement efficaces Antalgiques niveau II (codéine, opium, dextropropoxyphène) Rarement efficaces, effet plateau Attention avec le dextropropoxyphène (Diantalvic) Antalgiques niveau II : TRAMADOL Parfois efficaces Introduction progressive Association des formes LP et LI Antalgiques niveau III (morphine et morphinique) Rarement efficaces Effets secondaires fréquents Effet pro-algique paradoxal??

38. Désensibilisation centrale: les médicaments Anti épileptiques quasiment tous ont une activité analgésique Gabapentine (Neurontin*), pregabalin (Lyrica*) en première intention (inhibiteur canaux calciques) ? lamotrigine (Lamictal*) et topiramate (Epitomax*) en seconde intention (inhibiteur de canaux sodiques) carbamazépine (Tegretol*) et oxycarbarzépine (Trileptal*) Clonazépan (Riviotril*): risque de dépendance

39. Désensibilisation centrale: les médicaments Antidépresseurs Effet indépendant de l’effet antidépresseurs survenant (pour les tricycliques) pour des doses plus faibles. ?Tricycliques>>inhibiteurs de recapture de sérotonine (sauf Prozac sans intérêt en douleur) ? Dose moyenne efficace pour amitriptyline (Laroxyl*) (25 /75 mg) ? Effet secondaire//efficacité//dose

40. Désensibilisation centrale Médicaments en perfusion : Anti NMDA récepteurs N-méthyl D-aspartate (NMDA) (kétamine) Gabaergique type gammaOH Sétrons: antinauséeux (kytril)

41. Renforcement des mécanismes inhibiteurs de la douleur TENS nerf tibial postérieur , supra pubien, ou face interne et haute des cuisses Neuromodulation sacrée Neurostimulation médullaire

42. Renforcement des mécanismes inhibiteurs de la douleur Global À la portée de tout soignant Ne pas être sourd au contexte Entendre et traiter la plainte, uniquement la plainte Ne pas nuire Résumer la plainte du patient à son histoire (viol…) Recherche éperdue et permanente de la cause (ttt miracle) Gestes invasifs intempestifs (TR répétés, recto, colo,.chirurgie, mise en cause de la réalité de la douleur ) Spécifique EMDR, TCC, hypnose particulièrement dans le cadre de syndrome post-traumatique (fréquent dans le cadre de douleurs pelviennes associées aux douleurs périnéales), dans le cadre des TFI

43. Conclusions Approche analytique Douleurs nociceptives Douleurs neuropathiques somatiques Douleurs médiées par le système végétatif Douleurs myofasciales Approche globale Dérèglement végétatif pelvien auto-entretenu avec des répercussions centrales

44. Conclusions Complexité Traitements multimodaux Pas de TTT Validé Univoque Universel