ANTICOAGULACION Y ANESTESIA

1. ANTICOAGULACION Y ANESTESIA LADY JOHANA CASTAÑEDA ISAZA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

2. FISIOLOGIA COAGULACION • Equilibrio procoagulantes/fibrinolíticos • Tres componentes • Hemostasia primaria  espasmo vascular + función plaquetaria • Coagulación • Formación activador protrombina • Conversión protrombina a trombina • Conversión fibrinógeno a fibrina • Fibrinolísis

3. COAGULACION

4. MONITOREO COAGULACION PT  Factores VIII, 1X y X. Vía extrínseca PTT  Factores II, V, VIII, 1X, y X TT  Fibrinógeno Tromboelastografía  perfil de coagulación, hipo hipercoagulabilidad Tiempo sangría  Función plaquetaria Analizador Fx plaquetaria

5. TRASTORNOS COAGULACION • Enf. Von Willebrand  Factor 8 – vW • Hemofilia • A  factor VIII • B  factor IX • Estados hipercoagulables • Adquiridos  ACO, embarazo, cigarrillo, DM, Sd.antifosfolípido • Heredados  déficit proteínas C y S, mutación factor V, resistencia a proteína C

6. INDICACIONES ANTICOAGULACION • HEPARINA • Tromboembolismo venoso y/o arterial • Infarto agudo miocardio • Angina inestable • WARFARINA • Prevención tromboembolismo • TVP • Fibrilación auricular • Válvula protésica o cardiopatía • Sd.antifosfolípido

7. INDICACIONES TROMBOPROFILAXIS

8. ACTIVIDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTICOAGULANTES

9. EVALUACION PREOPERATORIA

10. Recomendaciones • Evaluar minimo 1 semana antes • Dar esquema de indicaciones de suspensión de warfarina y uso de heparina • INR 1 dia antes de Cx para determinar necesidad de medidas adicionales • Determinar adecuada hemostasis pop

11. ANTICOAGULACION CRONICA • Valorar riesgo sangrado vs. Trombosis • Cx riesgo de tromboembolismo venoso • Alcanzar INR 1.5 • Usar dispositivos mecánicos para INR< 2 • Cx emergente  vit K 10 mg que actuan en 3 o 6 horas. Si se necesita inmediatamente, PFC

13. Cx alto riesgo de sangrado • Cxurologica y endoscopicatransuretral, nefrectomia y biopsia renal • Implantacion de marcapasos o CDI • Reseccion de polipo de colon • Procedimientos de organos muy vascularizados: higado, bazo y riñon • Reseccion de intestino • Cirugia mayor • Cx intracraneal, espinal y cardiaca

14. Bajo riesgo de sangrado aún anticoagulado • Procedimientos dentales • Artroscopia • Faquectomia • Endoscopia y colonoscopia con o sin biopsia

15. Terapia puente

16. DEFINICIÓN Y OBJETIVOS • La administración de anticoagulantes de vida ½ corta en dosis-terapéuticas; (cuando se interrumpe la warfarina) mientras el INR no este en rango terapéutico • Objetivos • Minimizar tiempo sin anticoagulación • Minimizar riesgo sangrado • No recomendado con antiplaquetarios

17. EN QUE MOMENTO SUSPENDER la warfarina? • Suspender 5 días antes • Tener en cuenta: • Edad • INR • Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes • Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO

18. EN QUE MOMENTO REINICIAR? • Iniciar 12 a 24 horas luego de la Qx (1C) • Efecto anticoagulante se inicia 2-3 días • Rangos terapéuticos en 5 días aprox • SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico

19. WARFARINA • Control de INR entre el 2 – 3 día luego del reinicio de la warfarina • Suspensión de la terapia puente • INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo de 24 h entre los 2 días

20. Terapia puente en  riesgo • Iniciar terapia puente si riesgo alto de trombosis • En pacientes con riesgo bajo de trombosis no terapia puente • Riesgo intermedio de trombosis: individualizar • Evitar cx en el 1er mes post tromboembolismo • Si lleva menos de 2 semanas, se recomienda el uso de filtro de vena cava

21. Procedimientos dentales menores continuar warfarina y uso de agentes hemostaticos o suspender warfarina 2-3 dias antes • Terapia puente con heparina no fraccionada: ultima dosis 4-6 horas antes de Cx • Terapia puente con HBPM suspender 24 horas antes de Cx, reiniciar 48-72 horas despues si Cx con alto riesgo de sangrado y 24 h despues de Cx con bajo riesgo de sangrado

22. ASA para prevencion secundaria: • Faquectomia, procedimiento dental o dermatologico menor y cirugia no cardiaca continuar ASA • Pcte para CABG con terapia dual continuar ASA, suspender clopidogrel 5 dias antes • Terapia dual por stent: metalico al menos 6 semanas, medicado al menos 6 meses

24. Manejo perioperatorio de terapia antiplaquetaria

25. MEDICAMENTOS REVERSA • Protamina  Se une a la heparina y la neutraliza • Desmopresina  estimula factor VIII-vW • Agentes antifibrinolíticos  desplaza al plasminógeno de la fibrina • Aprotinina • Ácido aminocaproico • Ácido tranexamico

26. ANTICOAGULACION Y ANESTESIA REGIONAL

27. Fibrinoliticos • Evitar hasta 10 diasdespues de puncion • Remover cateterneuroaxial: no consenso, medir fibrinogeno • No tecnicaneuroaxialsiuso de fibrinoliticos • En caso de tecnicaneuroaxial + fibrinoliticosvigilanciaclinicacada 2 horas

28. Heparina no fraccionada • Dosis profilacticas: realizar bloqueo neuroxial • Trombocitopenia inducida por heparina: plaquetas antes de bloqueo y retiro de cateter • Dosisterapeuticas: • Evitarneuroaxialsiotrascoagulopatias • Dosis 1 horadespues de puncion • Retiro de cateter 2-4h despues de ultimadosis con monitoreo de estado de coagulacion, reheparinizar 1 h despues

29. Hbpm y neuroeje • Profilaxis: puncionar 10-12 h luego de la última dosis • Anticoagulación: puncionar 24 h de la ultima dosis • POP (Dosis c/12 h): Dar 1eradosis a las 24 h POP • POP (Dosis c/24 h): 1eradosis 6-8 h POP • Retiro catéter: dosis c/12h antes de iniciar HBPM, posponer 1 hora despues de retiro • Dosis c/24h : retirar 10-12h despues de ultimadosis, dosissiguiente 2 horasdespues • > riesgo de sangradosiusoadicional de antiplaquetarios

30. Warfarina y neuroeje • Idealmente suspender 5 dias antes de puncion • Monitoreo de INR • Para retiro de cateter INR < 1.5 • INR 1.5-3 remover con precaucion el cateter, monitoreoclinico • INR >3: suspender warfarina o reducirdosis *

31. Terapia antiplaquetaria • ASA: continuar en pctes de alto riesgo • Clopidogrel • Suspender 5-7 días antes • Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia • Inhib GP IIbIIIa: abxicimab 24-48h, eptifibatide-tirofiban 4-8 h, contraindicado 4 sem POP • Aines: no riesgo adicional, puncion y retiro de cateter independiente de uso y dosis, monitoreo clinico

33. Otrosanticoagulantes • Fondaparinox: pocosestudios, solo bajocondiciones de estos, si no esposibleotratecnica • Dabigatran: suspender 7 dias antes, retirarcateter 6h antes de iniciar • Ribaroxaban: suspender 22-26 h antes de puncion en pctes con funcion renal normal • Catetercontraindicado • Iniciar 4-6 h despues de puncion

34. Bloqueo de plexo y nervioperiferico

35. INCIDENCIA HEMATOMA

36. CIRUGÍA URGENTE EN  CON warfarina • Paciente cuya anticoagulacion debe ser revertida en menos de 12 h. • PFC, PCC o FVIIa • Vit K 2.5 a 5 mg VO o IV • Monitoreo con INR Siempre asociar

37. REVERSA warfarina • Vitamina K • Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO) • Síntesis de nuevos factores • Altas dosis causan resistencia a la warfarina • Asociada a rxns anafilactoides • Patogénesis no clara, vehículo??

38. Reversa warfarina- pccs • Concentrados complejos de Protrombina • Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina • Ventajas • Más efectivos que PFC para corrección de INR • < vol administrado (1-2ml/kg) • < tiempo de preparación • Mínimo riesgo de complicaciones asociadas a transfusión como TRALI • Desventajas: • $ • Riesgo asociado a eventos trombóticos

39. Qx urgente antiplaquetarios • Transfusión de plaquetas se debe limitar a con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio • Otras alternativas agentes prohemostáticos • Acido ε-aminocaproico • Acido Tranexámico • Desmopresina