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CASO CLÍNICO: Alternativas de doble y triple terapia en cáncer gástrico

Dr. Jordi Alfaro Servicio Oncología Médica Hospital de Terrassa (Barcelona). CASO CLÍNICO: Alternativas de doble y triple terapia en cáncer gástrico. ANAMNESIS. ♀ 39 años Antecedentes Familiares : Padre fallecido por cáncer de pulmón. Abuelo paterno fallecido por cáncer de pulmón.

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CASO CLÍNICO: Alternativas de doble y triple terapia en cáncer gástrico

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Presentation Transcript

  1. Dr. Jordi Alfaro Servicio Oncología Médica Hospital de Terrassa (Barcelona) CASO CLÍNICO: Alternativas de doble y triple terapia en cáncer gástrico

  2. ANAMNESIS ♀ 39 años Antecedentes Familiares: Padre fallecido por cáncer de pulmón. Abuelo paterno fallecido por cáncer de pulmón. Antecedentes Personales: Sin alergias conocidas. Fumadora 1 paq/d. 2 partos normales. Antecedentes Patológicos: Quiste sebáceo mamario derecho intervenido en la adolescencia.

  3. ANAMNESIS • Historia Oncológica: • Entre julio-septiembre 2006, vómitos postpandriales. • Pérdida de peso no cuantificada. • Malestar centrotorácico. • A finales de septiembre 2006, aparición adenopatía laterocervical izquierda. CENTRO DE SALUD

  4. TAC cervical(27.09.06): Mazacote adenopático de 3.5 x 2 cm, con centro necrótico láterocervical izquierdo con desplazamiento anterior del lóbulo tiroidal izquierdo y de la vena yugular. Adenopatías supraclaviculares izquierdas patológicas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

  5. TAC toracoabdominal(27.09.06): Adenopatías mediastínicas (pretraqueales derechas y subcarinales) patológicas. Nódulos pulmonares bilaterales metastásicos (8 derechos y 2 izquierdos). Engrosamiento de cardias e infiltración de curvatura menor gástrica, que se extiende hacia esófago en su tercio inferior. Masa sólida en relación con estómago a nivel de ligamento gastrohepático extendiéndose hasta tronco celíaco, compatible con adenopatías.

  6. CEA 25.6 FGC(28.09.06): A 44 cm, lesión de bordes irregulares, mamelonada, que sangra de forma espontánea que afecta algo más de la mitad de la circunferencia. Se extiende hasta cardias y curvatura menor a nivel del cuerpo gástrico. AP: Adenocarcinoma infiltrante de tipo intestinal.

  7. PET(17.10.06): Masa hipermetabólica en curvatura menor del estómago que se extiende por tercio inferior esofágico (SUV 11.6). Conglomerado hipermetabólico subcarinal, adenopatías pretraqueales y conglomerado laterocervical y supraclavicular izquierdo patológico. Lesiones hipermetabólicas pulmonares metastásicas (>10).

  8. EF: Adenopatía supraclavicular izquierda 3cm + Mazacote laterocervical izquierdo adherido a plano profundo Valoración Oncológica(23.10.06): ♀ 39 años con Adenocarcinoma gastroesofágico + M1 ganglionares (laterocervicales, supraclaviculares, mediastino, ligamento gastrohepático, tronco celíaco) + M1 pulmonares múltiples bilaterales

  9. ¿Y ahora? Cirugía del primario (dada clínica de vómitos) y posterior quimioterapia. Concomitancia QTA/RTA sobre lesiones cervicales dado rápido crecimiento y riesgo de compromiso. Quimioterapia en combinación. Quimioterapia paliativa en monoterapia. Tratamiento de soporte exclusivamente.

  10. Randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric (OG) cancer: The REAL 2 trial D. Cunningham, MD, S. Rao, N. Starling, T. Iveson, M. Nicolson, F. Coxon, G. Middleton, F. Daniel, J. Oates, A. R. Norman NCRI Upper GI Study Group Royal Marsden NHS Trust, London, United Kingdom; Southampton General Hospital, Southampton, United Kingdom; Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, United Kingdom; Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, United Kingdom; St Lukes Cancer Centre, Guildford, United Kingdom; Derriford Hospital, Plymouth, United Kingdom EOX Epirrubicina 50mg/m2 Oxaliplatino 130mg/m2 Capecitabina 625mg/m2/12h

  11. EOX 1er ciclo(25.10.06): Disminución mazacote laterocervical izq., menor empastamiento. Disminución adenopatía FSC 2cm, blanda. 2º ciclo: A nivel laterocervical izq., adenopatía 0.5cm. Desaparición adenopatía en FSC. 3er ciclo: No se palpan adenopatías. CEA 8.4 Dada respuesta y tolerancia 4º ciclo(08.01.07): TAC Toracoabdominal

  12. Tras 4º ciclo, dolor contínuo en zona escapular derecha. Analítica UCIAS: AST 610 U/L, Bilirrubina 2,24 mg/dl Visita 29.01.07: EF: Adenopatías laterocervicales izquierdas <0.5cm. Ausencia de lesiones en FSC izq. Analítica: AST 33 U/L, Bilirrubina 0,64 mg/dl. Transaminitis grado III + Hiperbilirrubinemia grado II secundaria a quimioterapia

  13. TAC toracoabdominal: ↓ ↓ Ø adenopatías mediastínicas (persiste subcarinal de 2cm y periesofágicas de 1 cm). ↓ en nº y tamaño de M1 pulmonares (8 derechos y 2 izquierdos). ↓ ↓ tumoración gastroesofágica, no medible. Masa sólida en relación con estómago a nivel de ligamento gastrohepático extendiéndose hasta tronco celíaco, compatible con adenopatías.

  14. TAC cervical: ↓ adenopatías laterocerviales y mediastínicas izquierdas <<1cm.

  15. Ahora sí es el momento de cirugía sobre el primario. Y después de intervenir el primario, plantear cirugía de las lesiones pulmonares más evidentes. A pesar de la buena respuesta, no recomendaría cirugía: Seguiría con el mismo esquema de tratamiento (EOX). La toxicidad presentada me hace replantear otro esquema de quimioterapia. ¿Y si planteamos potenciar el resultado de la quimioterapia con radioterapia? COMITÉ MULTIDISCIPLINAR

  16. Concomitancia de “consolidación” sobre zonas con mayor potencial de progresión: · Zona supraclavicular y laterocervical izquierdas. • · Tumoración gastroesofágica y tronco celíaco. • Inicio tto: 21.02.07 • Fin tto: 13.04.07 Oxaliplatino 60mg/m2bisemanal + Capecitabina 650mg/m2/12h x 5 días semanales Radioterapia 45Gy

  17. TAC cervico-toracoabdominal(09.05.07): Sin evidencia de adenopatías mediastínicas de medida patológica. Sin evidencia de lesiones laterocervicales ni en fosa supraclavicular. ↓ en nº y tamaño de M1 pulmonares (2 derechas y no evidencia en izquierdo). ↓ ↓ tumoración gastroesofágica, no medible. Dudas de tumoración o adenopatías en tronco celíaco.

  18. PET-TC: • Respuesta por SUV >50%. • Masa residual en cardias que puede confundirse con adenopatías en tronco celíaco (SUV 3.9). • 2 nódulos en pulmón derecho (sólo uno hipercaptante SUV 0.8).

  19. Fibrogastroscopia: Esófago de Barret a partir de los 32 cm presentando en cara lateral una sobreelevación mucosa de 3 x 1 cm sin ulceración superficial. Biopsia. En cardias, área de mucosa blanquecina plana que debe corresponder a la zona de la neoplasia tratada. Biopsia. En resto de estómago no se observan lesiones ni cicatrices. AP: Signos cicatriciales. No evidencia de neoplasia.

  20. Cómo continuamos: Hasta aquí hemos llegado: A esperar progresión… Seguir con EOX otra vez: hay buena respuesta previa. Ahora podemos plantear cirugía del primario… …y si todo va bien, también cirugía de las metástasis pulmonares. No sé qué camino tomar.

  21. AP peroperatoria: No infiltración neoplásica en margen esofágico. AP definitiva: Sin identificarse células neoplásicas en pieza de gastrectomía ni en cadenas ganglionares. Confirmado con inmunohistoquimia. Postoperatorio correcto. Tolerancia a la ingesta progresiva. • Dada la respuesta, la edad y el IK… (21.05.07) Gastrectomía total ampliada a esófago distal + reconstrucción en Y de Roux Linfadenectomía de tronco celíaco, arteria hepática y esplénica

  22. ¿Qué opinas de practicar resección de las lesiones pulmonares? Esta paciente no soportaría otra cirugía mayor… Hasta aquí hemos llegado. Si hemos llegado hasta aquí, deberíamos continuar con la resección pulmonar… Continuaría con quimioterapia para ver la evolución de las lesiones pulmonares… ¿Radiofrecuencia? No sé qué hacer…

  23. TAC cervicotoracoabdominal: 2 nódulos pulmonares sin cambios (20.07.07) Resección de nódulos pulmonares (paracardíaco 1.5cm + posterolateral 0.5cm) + Disección ganglionar sistemática (la de mayor tamaño, subcarinal 1cm) AP: Sin evidencia de células neoplásicas

  24. PROGRESIÓN RESPUESTA COMPLETA PROGRESIÓN

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