Hastanelerde Antibiyotik Kullanma Politikaları

1. Hastanelerde Antibiyotik Kullanma Politikaları Dr Neşe Saltoğlu Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakt.AD

2. Antibiyotik kontrolunun gerekçeleri • Hastaların antimikrobiyal tedaviden en uygun şekilde yararlanmasını sağlamak • Hastanelerde dirençli mikroorganizmaların yayılımının önlenmesi • Maliyeti azaltmak • İstenmeyen ilaç etkilerini azaltmak

3. Hastanelerde antimikrobiyal direnci önleme stratejileri • Antibiyotiklerin gereksiz kullanımını sınırlama • Antimikrobiyal etkinliği iyileştirme • İnfeksiyon kontrol uygulamalarına uyumu arttırma

4. Gereksiz antibiyotik kullanımınınsınırlanması • Antibiyotik kullanımı için hastaneye özgü kılavuzhazırlanması • Antibiyotik kullanımı kalitesini iyileştirme ekibi oluşturma • Klinisyenlere antibiyotik kullanımı hakkında eğitim ve profesyonel bilgilendirme • Antimikrobiyallerin uygulanmasını sınırlayıcı ulusal müdahale politikası oluşturma • Lokal ve ulusal liderler ile multidisipliner yaklaşımlı rehberler geliştirme

5. Gereksiz antibiyotik kullanımınınsınırlanması • Kısıtlayıcı hastane formülerleri hazırlanması • Dar spektrumlu veya eski antibiyotiklerin kullanımı • Kısıtlı antibiyogram verilmesi • Klinisyene antibiyotik seçiminde yardımcı olması için bilgisayar programlarının hazırlanması • İlaç firmalarının promosyonlarının azaltılması

6. Antimikrobiyal etkinliği optimize etme • Otomatize edilmiş rehberlerle uygunsuz tedaviden kaçınma • İnfeksiyon hastalıkları uzmanlarına konsülte etme • Siklik antibiyotik kullanımı ve antibiyotik değiştirme şemalarını kullanma • Alana spesifik ampirik antibiyotik tedavi • Antibiyotik profilaksisini klinik olarak kanıtlanmış endikasyona sınırlama • McGowan JE. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21 (1supp): S 36

7. Protokol ve Rehberler • Profilaktik, ampirik, tedavi maksatlı hazırlanabilir • Rehberlerin amacı • Gereksiz antibiyotik kullanımını önleme • Tedavinin etkinliğinin artması • Antimikrobiyallere duyarlılığın artması

8. Protokol ve Rehberler • Yazılı hastane rehberleri • Ulusal • Bölgesel • Lokal • Rehberler • İyi organize olmuş bir sistemi, bilgi ve deneyimi gerektirir • Mutlaka uygulayıcıların katılımı ile hazırlanmalıdır

9. Protokol ve Rehberler • Rehberler sürekli olarak tıbbi bilgi açısından düzenlenmeli • Değişiklikler hem lokal hem de ulusal seviyede izlenmeli • Dezavantajı: • Klinisyenin lokal verilere yeterli derecede sahip olamadığı durumlar • Klinisyenin klinik kontrolü kaybetme endişesi nedeni ile defansı

10. Protokol ve Rehberler • Çözüm • Lokal geliştirilmiş rehberler daha uygun olabilir. • Otomatize programlar oluşturulabilir. • İzolatların duyarlılık durumlarının verildiği klinisyene seçme olanağı sağlayan bilgisayar programları daha fazla kullanım alanı bulabilir • Otomatize rehberler • Antimikrobiyallerin seçimi • İlaç yan etkilerini azaltma • İdentifikasyonu iyileştirmede başarılı bulunmuştur. • Kollef et al. Ann Intern Med 2001; 134: 298. • Pestotnik SL et al. Ann Intern Med 1996; 124 (10): 884.

11. Antibiyotik kullanılmasını iyileştirme ekibi oluşturma • Hastanede uygun antibiyotik kullanımını izleme için ekipte mutlaka İnfeksiyon Hast ve Klin Mik. uzmanı yer almalıdır. • Hastanede olmadığında bir uzman dışardan davet edilebilir. • Antibiyotik kontrol komitesi • Hastane yönetimi • Klinik Mikrobiyolog (Duyarlılık verilerinin bildirimi) • Klinik eczacı (Hastaneye ilaç alımı politikası) bu ekibin diğer üyelerindendir.

12. Antibiyotik kullanımını iyileştirme ekibinin görevleri • Yeni antibiyotiklerin kullanıma girişini belirleme • Formüler dışı ajanların kullanımını kısıtlama • Antibiyotik ordır formları • Antibiyotik kesme ordırları • Politikalara ve formülerlere uyumu izlemek için uygun personel oluşturulması • Eğitim programları • İlaç promosyonlarının yapılabilmesi için izin verilmesi

13. Antibiyotik kullanımını iyileştirme ekibinin görevleri • Yeni kontrol önlemlerinin geliştirilebilmesi çabası (ör: bilgisayar sistemine geçiş) • Tüm ordırların bilgisayar aracılığı ile verilmesi • Bu konuda henüz konsensus oluşmamıştır

14. Formüler düzenlenmesi • Antimikrobiyal ilaçların seçimi • Etkin tedavi için yeterli minimum sayıda ilaçla formüler kısıtlaması • Duplikasyonların ortadan kaldırılması • Etkin ajanlar arasında az pahalı olanın seçilmesi kuralı • İlaç yazımında jenerik terminoloji kullanılması • Duyarlılık raporlarının sınırlı verilmesi

15. Eğitim • Klinisyenin reçeteleme pratiklerini değiştirmede eğitim çabaları • Yüz yüze sunum • Bilgisayarla iletişim • Çalışanlara konferanslar • Konusunda yetkin kişilerle görüşme • Görsel-işitsel programlar • Konsültasyonlar • Yazılı bilgi kaynakları, dergiler • Shlaes et al. CID 1997; 25: 594.

16. Ulusal müdahale politikaları • Antibiyotiklerin uygun kullanımı hakkında konusunda uzman kişilerle işbirliği ve kanıta dayalı tıp öngörüsünde rehberler hazırlamak • Bunların güncel veriler ve ülkenin verileri esas alınarak değişimini sağlamak • Bazı antibiyotiklerin seçimi için infeksiyon hastalıkları uzmanları ile konsültasyon gereksinimi • Antibiyotik bırakma ordırları • 3 dozdan sonra antibiyotiklerin uzmana danışılarak devamı • Bazı antibiyotiklerin mikrobiyolojik kanıta ve zorunluluğa dayalı olarak yazılması

17. Kısıtlayıcı hastane formülerleri • Belirli antibiyotikleri ya da antibiyotik gruplarınıkısıtlayıcı formülerler • İlaç maliyetini azaltma • Antibiyotik direncini düşürme • Rezerv antibiyotiklerin tutulması sonucu total antibiyotik israfında azalma (!) • Salgınların kontrolü için kullanılabilirler

18. Kısıtlayıcı formüler örnekleri • Çalışmacı ve Ülke • Rice ve ark. ABD • Hedef patojen • ESBL-üreten K. pneumoniae önleme • Müdahale • Seftazidimikısıtlama • Formülere piperasilin tazobaktam eklenmesi • ESBL öneminin vurgulanması • Hasta surveyansı • Sonuçları • Seftazidim kullanımında azalma • ESBL üreten Kebsiella izolatlarında azalma • Piperasilin -tazobaktam direncinde önemli artış yok

19. Kısıtlayıcı formüler örnekleri • Çalışmacı ve Ülke • Quale, ABD • Hedef patojen • Vankomisin dirençli enterokok • Müdahale • Vankomisin ve sefalosporin kullanımını kısıtlama • Formülere beta laktamaz inhibitörü eklenmesi • Sonuçları • Vankomisin dirençli enterokokla fekal kolonizasyonun nokta prevalansında azalma

20. Kısıtlayıcı hastane formülerleri • Sorunlar • Diğer dirençli patojenlerin ortaya çıkışını gözleyebilme açısından yakın sürveyans yapılmalı • Bir grubun kısıtlanması ile diğer antibiyotik grubunda kullanımın hızla artışı dirençli diğer mikroorganizmaları ortaya çıkarabilir • Sistematik olarak hasta izlemi gerekir • Direncin varlığını gösteren mikrobiyolojik izlem gerekir • Mutlaka hastane infeksiyon kontrol önlemleri ile uygulanmalıdır.

21. Hastane formülerinin eczane ve antibiyotik kontrol komitesi tarafından kısıtlanması • Bir sınıf içindeki antibiyotiklerin rotasyonu • Antibiyotik istem formlarının oluşturulması • Antibiyotiklerin kesilmesini sağlayan istek formları (profilaktik, tedavi amaçlı kullanım) • Kullanımın sınırlanması • Spesifik ilaçların çıkarılması • Klinisyene kullanım bilgisi verilmesi • Bilgisayarla gözden geçirme • Grup pratikleri • Jenerik adlandırma • Lawton et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 256.

22. Otomatik antibiyotik kesme ordırları • Yüksek maliyetli ilaçlar için yazılı kanıt • Alternatif eşit etkide olanlar arasında az pahalı veya toksisitesi az ajanlar kullanılır • Konsültasyon istemi • Spesifik, maliyeti yüksek ilaçlar yazıldığında ilk 3 dozdan sonra yapılmalı • Kontrollü ilaçlar • Bazı ilaçların İnfeksiyon Hast ve Klin Mik. konsültasyonu ile yazılması • Bağımsız rehberler eşliğinde antimikrobiyal kullanımının denetimi

23. Dar spektrumlu yada eski antibiyotiklerin seçimi • Dar spektrumlu antibiyotikler seçici baskılarının az olması nedeniyle İlaç direncini azaltabilir • Dar spektumlu penisilin, gentamisin gibi ilaçların sefalosporinler lehine yeğlenmesi • Mikroorganizmanın direnç paterninin bilinmesi önemli

24. Kısıtlı antibiyogram verilmesi • Mikroorganizmalar ve infeksiyon alanları için uygun duyarlılık sonuçları • Jenerik sınıf disklerinin kullanılması • Eğer özellikle istenmez veya endike değil ise özel ilaçların rapor edilmesini sınırlama • Jenerik terminoloji ile rapor edilmesi

25. Formülerdeki antiinfektif ajanlar için monograf 5 yıllık antibiyogram sonuçları Son 5 yılda hastanın infeksiyonları İnfeksiyonlarda hastane dışı tedavi için modeller Antiinfektiflerin maliyeti Radyolojik, patolojik, laboratuvar bulgular Alternatif tedaviler Hastanın allerjileri Dikkat çekici öneriler, lab. test sonuçlarının açıklanması Kontrendikasyonlar Doz, kullanma yolu, ve tedavi süresi hakkında öneri ve dikkat çekme İlaç-ilaç etkileşmeleri,İlaç- lab. test etkileşmeleri ilaç-besin etkileşmeleri İlaç tedavi ihmalleri İlaç kullanım endikasyonları Tedavi duplikasyonları Farmakokinetik konsültasyonlar Evans et al. New Eng J Med 1998; 22:232 Hastaya spesifik ve hastalığa spesifik bilgisayar programlı antiinfektif yönetim programı

26. İlaç firmalarının çalışmalarının kontrolu • Eczanede ziyaret için kayıt sistemi • Klinisyenleri sadece randevu alarak ziyaret etme • Satış görevlilerinin hasta bakım alanlarına girişi hakkında politikalar belirleme • Sunum için sınırlı zaman ve yerin belirlenmesi • Ücretsiz örnek, hediye politikası belirlenmesi • Sponsor konuşmacılar, literatür dağılımı ve reklam notu kayıtlarında politika • Marr et al, J Infect Dis 1988; 157: 869.

27. Otomatize edilmiş rehberler ile uygunsuz tedaviden kaçınma • Profilaktik, ampirik, tedavi amaçlı kullanımını optimize etme stratejileri • Preoperatif antibiyotik profilaksisi, dozları, süreyi, seçilecek ilaçları tanımla • Ampirik antibiyotik tedavisinde seçimi ve süreyi belirle • Antimikrobiyal reçeteleme prensiplerini eğitim ve idari imkanlarla geliştir • Antimikrobik direnç etki ve mevcudiyetinin geri bildirimini temin et ve izleme sistemini kur • Goldmann DA, et al. JAMA 1996; 275: 234.

28. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klin Mik. uzmanlarının rolü • Sürekli infeksiyon hastalıkları konsültasyonunun dirençli bakteri infeksiyonlarında azalmaya neden olduğu gösterilmiştir • Ayrıca antibiyotik kullanım miktarında ve süresinde önemli derecede azalma olduğu da bildirilmiştir. • Lemmen SW, et al. Infection 2000; 28: 384. • Shlaes DM, et al.Clin Infect Dis 1997; 25: 584. • Erbay A, et al. Int J Antmicrobial Agents 2003; 21; 308.

29. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klin Mik. uzmanlarının rolü • S. aureus bakteriyemisi olan hastalarda infeksiyon konsultasyonunun klinik sonuçları iyileştirdiği bildirilmiştir. • İnfeksiyon uzmanlarının geniş spektrumlu antibiyotikleri daha az kullanmaları • multidisipliner yaklaşım çabası • antibiyotik kullanımını sınırlayan en kolay yöntem • Fowler ve ark. Clin Infect Dis 1998; 27: 478-86 • Roger PM, et al. Presse Med 2000; 29: 1640.

30. Siklik antibiyotik kullanımı ve antibiyotik değişikliği • Belirli bir sınıf antibiyotik ya da antibiyotik sınıfının belirli bir süre kullanımının bırakılması ve yeniden başlanması • Direnci sınırlayabilir • Siklik uygulama aynı sınıfın üyeleri arasında değil antibiyotik sınıfları arasında yapılmalı

31. Siklik antibiyotik uygulanması ve antibiyotik sınıf değişikliği • Gerding ve ark., ABD • Gram negatif bakterilerde gentamisin direncinde artış • 10 yıl üzeri periyodda 12-51 ay arası sikluslar ile gentamisin-amikasin değişimi • Sonuç: Gram negatiflerde gentamisin duyarlılığında artış • Kollef ve ark., ABD • Gram negatif bakterilerde seftazidime artan direnç • Ampirik tedaviyi siprofloksasine değiştirme • Sonuç: Seftazidim dirençli gram negatif infeksiyonlarda azalmadan dolayı ventilatörle ilişkili pnömoni ve bakteriyemi görülmesinde azalma

32. Siklik antibiyotik uygulanması ve antibiyotik sınıf değişikliği • Dominguez ve ark., • Nötropenik hastalarda vankomisin dirençli enterokok ve çok ilaca dirençli gram negatif bakterilerden dolayı • 19 ayın üzerinde 4-6 ay süre ile 4 antibiyotik rejimi deşişikliği • Sonuç: Antibiyotik duyarlılık profilinde önemli değişiklik yok • Tedavi güvenilir bulundu • Enterokokal infeksiyonlarda artış görüldü

33. Siklik antibiyotik uygulanması ve antibiyotik sınıf değişikliği • Akalın ve ark, UludağÜniversitesi • Reanimasyon ünitesinde sefoperazon/sulbaktam ile imipenemin siklik kullanımı • Siprofloksasinin ampirik tedaviden çıkarılması • Sonuç: Antibiyotik direnç oranlarında azalma • Intensive Care Med 1999; 25:1010

34. Siklik antibiyotik kullanımı ve antibiyotik değişikliği • Sorunlar • Dirençte dalgalanmalara yol açabilir! Ancak direnç oranlarını düşürmeyebilir • Siklus süresinin belirlenmesi sorun! • Kısa süreler yetersiz olabilir • Aksine 1 yıl ve üzeri sikluslarda da uygulama esnasında direnç gelişimi ve tedavi başarısızlığı görülebilir. • Cunha BA. Crit care Clin 1998: 14: 309.

35. Kombinasyon antibiyotik tedavileri • Uygun kontrol edilmez ise dirence yol açabilir! • Kombinasyon tedavinin direnci azaltmada yararlılığı • HIV infeksiyonu, tüberküloz gibi hastalıklarda gösterilmiş • Pseudomonas infeksiyonlarında kombine tedavinin başarısı

36. İnfeksiyonların tanısının uygun kültürlerle desteklenmesi • Kültürler hastalarda uygun tedavinin yapılabilmesini sağlar • Mikroorganizmalarda direncin azaltılmasını etkiler • Uzun süreli antibiyotik kullanımını ortadan kaldırabilir.

37. Profilaktik antibiyotik kullanımı • Cerrahi YBÜ’nde 1 güne karşı 4 gün uygulamada • uzun süre antibiyotik kullananlarda bakteriyemi ve kateter infeksiyonu oranı yüksek bulunmuş. • Multidisipliner yaklaşımla, ilgili bilim dallarının katkısı sağlanarak Hastanelerde “Cerrahi Profilaksi Kılavuzları” oluşturulmalıdır. • Cerrahi profilaksi verilmesi gereken durumlar • Kullanılacak antibiyotikler • Verilmesi gereken doz ve süre belirlenmelidir.

38. Hastanelerde antimikrobiyal tedavi politikası • Multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir • Klinik etkiyi maksimize etmek • Toksisiteyi minimize etmek • Maliyeti azaltmak • Hasta yaşam kalitesini iyileştirmek hedeflenmelidir.

39. Antimikrobiyallerin uygulanmasını sınırlayıcı ulusal müdahale politikası oluşturma • Gerekçeleri belirlenmeli • Ulusal veriler ortaya konulmalı • Beraberinde eğitim verilerek yararları açıklanmalı • Hekimlerin uyumu izlenmelidir

40. Hastanelerde antimikrobiyal tedavi politikası • Bu nedenle • Ulusal ve lokal düzeyde belirlenen antibiyotik politikasının sıkıtakibi • Dirençli mikroorganizmalar için izleme programları oluşturulması • İnfeksiyon kontrol prosedürlerinin deuygulanması ve sürekli denetlenmesi koşuldur.