Tema 4

1. Tema 4 VARIABILE INDIVIDUALE CARE INFLUENŢEAZĂ RISCUL DE ÎMBOLNĂVIRE ŞI COMPORTAMENTUL FAŢĂ DE BOALĂ 2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FAŢĂ DE BOALĂ ŞI TRATAMENT

2. 1. VARIABILE INDIVIDUALE CARE INFLUENŢEAZĂ RISCUL DE IMBOLNĂVIRE SI COMPORTAMENTUL FAŢĂ DE BOALĂ

3. Particularităţi în funcţie de vârstă Copilul Adolescentul Adultul Vârstnicul • Particularităţi în funcţie de sex

4. Particularităţi în funcţie de vârstă Copilul • Sugarul (0-1 an) -relaţia dintre copil şi mamă – o legătură specială de ataşament =„bonding”; Ataşamentul: =puternică legătură emoţională ; favorizat deapropierea directă, de contactul fizic; -dpdv biologic, este un mod de protecţie împotriva unui mediu ce poate fi periculos (Bowlby,1969); -poate fi împiedicat sau întârziat de diferiţi factori (boala sau un handicap al copilului, boala fizică sau psihică a părinţilor, indiferenţa părinţilor la nevoile copilului, neglijarea sau abuzul)

5. Copilul mic (1-3 ani) - devine mai autonom şi independent de părinţi; - această vârstă este caracterizată de negativism, încăpăţânare, momente de furie, de criză pentru a îşi impune voinţa; - un grad de negativism este esenţial pentru dezvoltarea independenţei şi individualizării copilului. Atitudinea părinţilor trebuie să fie calmă, flexibilă, să ignore crizele şi comportamentele nedorite.

6. Preşcolarul (3-6 ani) • în plan psihic este o perioadă de stabilizare şi armonie; • la această vârstă copiii merg la grădiniţă, moment în care poate apare o regresie temporară manifestată prin plâns, „agăţatul” de părinţi, refuz de a mânca, udatul patului noaptea, tulburări de somn. • la unii apare anxietatea de separare sau fobia de şcoală; • tot acum pot fi evidente neîndemânarea, dificultăţile de înţelegere, memoria deficitară, defecte de vorbire, tulburarea de opoziţie sau tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie.

7. Şcolarul (6-12 ani) - Copilul are abilităţi cognitive care permit controlul impulsurilor, dar în condiţii stresante poate regresa, emoţiile fiind intense şi rapid modificate; - Nu mai acceptă tutela familiei, dezvoltarea socială este orientată spre grup, unde, în general copiii amabili, cu performanţe sportive sau şcolare sunt mai populari decât cei agresivi, hiperactivi. - Creşte importanţa grupului, dar nu întotdeauna influenţa sa este pozitivă.

8. Adolescentul (12-21 ani) Din perspectivă psihosocială, adolescenţa este perioada în care se dezvoltă identitatea sexuală, relaţiile intime, scopurile vocaţionale, standardele morale, comportamentele sanogenetice / cu risc şi are loc separarea de părinţi Conflicte caracteristice acestei perioade: -dependenţă versus independenţă faţă de familie; -comportamente permise versus control ; -loialitate faţă de familie versus grupul de prieteni; -împărtăşirea gândurilor, sentimentelor cu prietenii versus nevoia de intimitate; -idealizarea versus devalorizarea adulţilor; -formarea identităţii, caracterului, adoptarea rolului social versus dezangajare, neimplicare; -consolidarea rolului sexual şi alegerea unui partener versus ambiguitate, promiscuitate.

9. Particularităţi în funcţie de vârstă Adultul • Adultul tânăr (22-44 ani) La unele persoane, pot exista întârzieri în iniţierea sarcinilor de adult determinate în special de părăsirea casei părinteşti şi separarea de părinţi.Formele mai grave de regresie au fost denumite„sindromul Peter Pan” –persoana este prinsă într-un tărâm de nicăieri între copilărie şi vârsta adultă Alţi tineri se caracterizează printr-o autonomie şi independenţă precoce, ce pot fi consecinţa unor diferite aspecte precum deprivarea de afecţiunea unor părinţi preocupaţi excesiv de profesie (tipul “workaholic”), atribuirea rolului de părinte şi delegarea responsabilităţilor privind fraţii mai mici. Aceşti tineri sunt incapabili să se relaxeze, să se bucure. • În această perioadă se consolidează rolul profesional sau ocupaţional şi se formează cuplul.

10. Adultul vârstei de mijloc (45-64 ani) Apar noi realităţi: semnele îmbătrânirii fizice, instalarea menopauzei la unele femei, diminuarea dorinţei sexuale la unii bărbaţi, constrângeriledeterminate de responsabilitatea simultană pentru copii şi pentru părinţii vârstnici, o stare de stagnare profesională. Nu rareori în această perioadă poate debuta o boală majoră (infarct miocardic) ceea ce aduce ideea că moartea este inevitabilă, idee ce poate uneori deveni realitate dacă are loc decesul partenerului de viaţă. Este o perioadă în care apar deziluzii privind fanteziile tinereţii şi posibilităţile nelimitate. Trecutul şi prezentul sunt „reaşezate”, fiecare aspect al vieţii va fi privit ţinând cont de noile limite privind confruntarea cu propria mortalitate. Uneori termenul de „criza vârstei mijlocii” este utilizat pentru a desemna blocarea sau unele răspunsuri dizadaptative la tranziţia către următoarea etapă de vârstă. Pierderile, reale şi imaginare, joacă un rol important.

11. Particularităţi în funcţie de vârstă Vârstnicul • Această etapă de viaţă poate fi privită din perspectiva bolii, declinului fizic, dispariţiei celor dragi; • Izolarea reprezintă principala ameninţare pentru persoanele vârstnice; • Pierderea suportului social (venit mai mic, boala sau decesul partenerului, schimbarea domiciliului) este unul din aspectele asupra căruia trebuie intervenit prin măsuri variate: existenţa şi referirea la grupuri de asistenţă, vizite frecvente din partea familiei sau prietenilor.

12. Particularităţi în funcţie de sex a)Diferenţele biologice între sexe: • estrogenul întârzie debutul bolii coronariene prin reducerea tendinţei de coagulare şi a nivelului sanguin de colesterol; • testosteronul creşte agregarea plachetară. Aceasta poate fi şi explicaţia pentru care se observă creşterea incidenţei bolii coronariene după menopauză; • Există diferenţe şi în ceea ce priveşte răspunsul la stress: bărbaţii reacţionează la stress prin secreţie crescută de hormoni şi colesterol şi tensiune arterială mai mare comparativ cu femeile Diferenţele hormonale (nivelurile ridicate de testosteron) explică şi comportamentul cu risc la bărbaţi.

13. b)Procesele culturale şi sociale: • Bărbaţii lucrează în condiţii de muncă mai grele, fiind mai expuşi incidentelor şi accidentelor; răspund la solicitările profesionale cu nivele mai mari de stress. • La femei, dubla solicitare acasă şi la serviciu şi modul de interferenţă dintre acestea se repercutează asupra sănătăţii, mai dezavantajate fiind femeile cu nivel socio-economic şi suport social mai scăzut. • Pentru femei, venitul mare, suportul social, norma întreagă de lucru, familia sunt factori predictori pentru sănatate mai buni decât pentru bărbaţi. Stilul de viaţă cu activitate fizică scăzută la femei este mai puţin semnificativ comparativ cu consumul de alcool şi fumatul la bărbaţi.

14. c)Identitatea sexuală: • Multe din comportamentele adoptate de bărbaţi pentru a îşi demonstra masculinitatea sunt în mare măsură nesănătoase: fumat, consum de alcool, mod nechibzuit de a conduce şi fără centura de siguranţă, alimentaţie necorespunzătoare, abuz de substanţe, activitate sexuală riscantă, violenţă. Unul din puţinele comportamente sanogenetice în care se angajează bărbaţii este efectuarea regulată de exerciţii fizice • Bărbaţii işi arată masculinitatea nu doar prin angajarea în comportamente nesănătoase, dar şi prin nesolicitarea ajutorului medical atunci când este nevoie. În general, bărbaţii refuză să accepte faptul că au o problemă medicală, considerând aceasta ca fiind un semn de slăbiciune. • Femeile sunt mai conştiente de valoarea sănătăţii şi se îngrijesc mai bine, solicită mai multe consultaţii, sunt mai frecvent spitalizate. Se confruntă cu aspectele fiziologice ale sarcinii şi îşi asumă rolul de îngrijire a copiiilor şi părinţilor. • Femeile sunt preocupate de imaginea corporală, adoptând diete neechilibrate, ceea ce ar putea explica incidenţa bulimiei şi anorexiei întâlnite mai frecvent la adolescente.

15. 2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FAŢĂ DE BOALĂ ŞI TRATAMENT

16. Modelul credinţei cu privire la sănătate(Health Belief Model, HBM) Factorii care modulează comportamentul sunt: • percepţia ameninţării care cuprinde: - percepţia susceptibilităţii (convingerea individului că va suferi mai mult sau mai puţin probabil urmările unui comportament negativ, de ex. „fumatul creşte riscul de cancer pulmonar”) şi -percepţia severităţii (reprezentările referitoare la consecinţele bolii, de ex. „cancerul este o boală gravă”); • evaluarea comportamentului sănătos care cuprinde două seturi de convingeri : -percepţia beneficiilor schimbării (sau eficacitatea unui comportament sănatos, de ex. „renunţarea la fumat mă ajută la economisirea banilor”) şi -perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptării unui comportament (de ex. „renunţarea la fumat mă va face iritabil”); • factorii declanşatori (triggers) care stimulează activarea unui comportament sănătos şi care pot fi: -interni (de ex. simptomele lipsei de aer); -externi (de ex. informaţiile cuprinse în pliantele privind educaţia pentru sănătate).

17. Din punctul de vedere al modelului HBM, complianţa este mai crescută dacă: -ameninţarea percepută de pacient ca derivând din boală este mai mare; -pacientul apreciază că beneficiile tratamentului depăşesc riscurile; -ar exista anumiţi stimuli favorabili începerii/ continuării tratamentului. • Aceşti factori pot fi manipulaţi (cu succes sau nu) de către medic, în funcţie de tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile, caracterul subiectiv al simptomelor. • Limitele HBM (care poate explica doar 24% din varianţa complianţei terapeutice): -absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (ameninţarea percepută, balanţa risc-beneficiu, triggerul); -ignorarea originilor atitudinilor; -ignorarea factorilor sociali care generează un anumit comportament.

18. Utilizare practică: pentru evaluarea aderenţei la controalele de tip screening, -de exemplu: - screeningul pentru cancerul colorectal (persoanele au perceput într-o mai mare măsură avantajele şi într-o mai mică măsură barierele, respectiv costurile legate de acest comportament) -screeningul pentru cancer cervical. (persoana respectivă percepe faptul că este la risc pentru cancer cervical, că această boală este severă, că beneficiile examinării periodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse). -comportamente preventive (autoexaminarea sânilor, alimentaţie sănătoasă) adoptate în urma modificării percepţiilor individului privind susceptibilitatea, severitatea, beneficiile şi costurile

19. Modelul „acţiunii de bun simţ” (Theory of Reasoned Action, TRA) • comportamentul şi credinţele care stau la baza formării atitudinilor sunt condiţionate de factorii socio-culturali (norme şi motive sociale); • plasează individul în context social : astfel individul adoptă un comportament privitor la sănătate, în conformitate cu ceea ce este acceptat în comunitatea din care face parte; • utilitate – când pacientul aparţine unui grup coeziv (minoritate etnică, religioasă, sexuală); • norma grupului (sau presiunea exercitată explicit sau implicit de liderul grupului) influenţează atitudinea individului care poate să respingă un gest medical/ terapeutic sau să îl adopte necritic; • Aplicaţie: în strategia de desfăşurare a unor intervenţii medicale de masă (vaccinare, carantină, screening) (rezultate superioare se obţin când personalul sanitar solictă sprijinul liderului).

20. Teoria comportamentului planificat(Theory of Planned Behaviour, TPB) Schimbarea comportamentului presupune existenţa unui „plan de acţiune” care se sprijină pe: • convingeri sau evaluări (pozitive sau negative) ale individului referitoare la urmările unui comportament; • convingerile individului privind modul în care persoanele semnificative din viaţa lui se aşteaptă ca el să se comporte; • controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini, abilităţi) sau extern (obstacole, oportunităţi)); • variabile adiţionale -percepţia oamenilor asupra probabilităţii de a regreta în viitor un comportament adoptat („regretul anticipat”) -rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului viitor (comportamentul trecut influenţează comportamentul viitor deoarece comportamentele bine-învăţate se pot repeta în contexte asemănătoare, fiind automate şi activate/iniţiate inconştient)

21. O variabilă importantă: gradul de control exercitat/ dorit de pacient asupra simptomului -măsura în care o persoană consideră că a se comporta într-un anume fel îi garantează gradul de control dorit asupra sănătăţii -gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului Utilitate: -explicarea variaţiilor complianţei -explicarea adresabilităţii la medic (un exces de control perceput subestimarea unor simptome şi prezentarea tardivă/ neprezentarea la medic) (un control perceput scăzut scăderea adresabilităţii la medic)

22. Aplicaţie: - pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri, activitatea fizică, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar. -ex. Atitudinile oamenilor, şi într-o mai mică măsură controlul perceput asupra comportamentului şi autoeficacitatea, par a avea influenţe-cheie în formarea intenţiilor de a participa la activitatea fizică. Intervenţiile bazate pe consolidarea atitudinilor faţă de activitatea fizică pot conduce la o creştere concomitentă a comportamentului de efectuare a activităţii fizice. • TPB şi TRA – pentru a explica variaţiile complianţei terapeutice în bolile cronice (HTA, astm), bolile acute (infecţiile urinare), în programele de exerciţiu fizic şi a programelor dietetice • Limite: -nu ia în considerare starea emoţională; -poate explica 30% din fluctuaţiile complianţei.

23. Teoria motivaţiei pentru protecţie (Protection motivation theory, PMT) • pune accent pe relaţia dintre experienţa de evocare a ameniţării şi predispoziţia de a fi motivat pentru măsuri de autoprotecţie. -susţine că în adoptarea unui comportament sănătos sunt implicate 4 componente: - severitatea percepută a bolii; -susceptibilitatea percepută a bolii; -eficienţa răspunsului protector; -autoeficacitatea.

24. Modelul autoreglării (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal) • este un model cognitiv-afectiv care evidenţiază existenţa componentei emoţional-motivaţionale, concomitent cu cea cognitivă, ambele având rol (şi influenţându-se reciproc) în percepţia ameninţării bolii; -pune accent pe rolul activ al pacientului, acţiunea concretă a acestuia în direcţia schimbării comportamentului oferind premizele unor intervenţii eficiente.

25. Comportamentul pacientului depinde de: -factorii cognitivi (abilitatea de a identifica boala, ideile personale privind boala/ tratamentul, durata percepută a bolii, riscul de evoluţie nefavorabilă a bolii, în absenţa tratamentului, părerea altora privind boala/ tratamentul, credinţa privind posibilitatea controluluiasupra bolii); -dezvoltarea unui plan de a face faţă ameninţării produse de boală; -evaluarea rezultatului acestui plan (dacă a fost pus în practică) • arată că abordarea complianţei nu se face strict în plan cognitiv, ci în plancognitiv-comportamental, ceea ce poate avea ca efect creşterea complianţei prin posibilităţile de intervenţie ale echipei terapeutice • Aplicaţie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoidă, aderenţa la tratament în programele de reabilitare cardiacă.

26. Modelul abordării acţiunii sănătoase (Health action process approach) • afirmă că în adoptarea unui comportament sanogenetic există două stadii: -1) stadiul motivaţional care cuprinde componente ca: - autoeficacitate (AE) ( de ex. „am convingerea că mă pot lăsa de fumat”), -aşteptările privind efectele comportamentului (de ex. „renunţând la fumat sănătatea mea va fi mai bună”) şi -evaluarea ameninţării/ percepţia riscului persistenţei în vechiul comportament (convingerile privitoare la severitatea bolii şi la propria vulnerabilitate). -2) stadiul voliţional sau acţional care depinde de: - întocmirea unui plan de acţiune/ de reacţie în situaţii „cu risc” ( de ex.„dacă mi se va oferi o ţigară, iar eu încerc să mă las de fumat, mă voi gândi cât de dăunător este fumatul”) -susţinerea energetică a acţiunii, rolul esenţial avându-l autoeficacitatea (AE) AE : -iniţiază şi susţine schimbarea comportamentului). -emerge în adoptarea unor strategii eficiente de coping şi în comportamente care întăresc convingerea că individul poate continua cu schimbarea comportamentului Există factori situaţionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea comportamentului (de ex. prezenţa prietenilor care susţin individul în încercarea de a se lăsa de fumat). Utilizare: pentru explicarea adoptării comportamentelor sănatoase/ preventive precum autoexaminarea sânilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizică

27. Modelul transteoretic al schimbării comportamentului(„Transtheoretical model of behavior change”) (DiClemente & Prochaska, 1982) Schimbarea comportamentului este un progres al individului Sunt descrise 5 stadii ale schimbării -precontemplarea – subiectul nu se gândeşte încă la nocivitatea unui comportament sau la modificările necesare; nu există nicio intenţie de modificare a comportamentului în următoarele 6 luni; -contemplarea – apare intenţia de a face modificări în următoarele 6 luni; aceste schimbări sunt necesare pentru a evita efectele negative ale comportamentului actual şi pentru a mări/ maximiza beneficiile legate de sănătate (indivizii devin conştienţi de factorii de risc asociaţi cu comportamentul lor); -prepararea –individul îşi face un plan de acţiune să facă o schimbare în următoarele 30 zile; -acţiunea – individul trece la noul comportament, dar schimbarea este încă foarte recentă (mai puţin de 6 luni); -menţinerea- individul este capabil să susţină modificările comportamentale pentru o perioadă mai mare de 6 luni.

28. O rafinare a modelului (Prochaska şi Velicer, 1997) a inclus încă 2 stadii: -încheierea- individul rezistă tentaţiilor de a restabili comportamentul nedorit anterior; -recăderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior / precedent de a se comporta. • În practică pot apare întoarceri/ reveniri la stadiile anterioare, conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscută ca „modelul spirală a stadiilor schimbării” (“the spiral model of the stages of change”) (Prochaska et al., 1992).

29. Numitorul comun: -stadiile preacţionale – greu de iniţiat; -stadiile acţionale – greu de susţinut. • În derularea acestor stadii sunt utile: -la nivel individual - intervenţii clinice (ex pt renunţarea la fumat, metode farmacologice (substituenţi de nicotină), comportamentale (modificarea secvenţelor comportamentale ce favorizează reflexul de a fuma, găsirea unor alternative în cazul situaţiilor ce pot genera acest comportament, consilierea psihologică şi tehnici de învăţare şi aplicare a unor strategii eficiente de coping, printre predictorii cei mai importanţi ai sevrajului tabagic fiind controlul perceput asupra comportamentului şi percepţia susceptibilităţii la boală. -la nivel de colectivitate -intervenţiile de sănătate publică (campanii, politici de stat şi comunitare, legi prohibitive/ stimulative).