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J Pediatr (Rio J) 2004;80:277-84. Alunos: Manoel Menezes Marcela Maia. Orientador: Dr. Paulo R. Margotto. INTRODUÇÃO. Liggins & Howie, 1972 – O uso do corticóide antenatal reduz significativamente a síndrome da dificuldade respiratória e mortalidade em pré-termos;
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J Pediatr (Rio J) 2004;80:277-84 Alunos: Manoel Menezes Marcela Maia Orientador: Dr. Paulo R. Margotto
INTRODUÇÃO • Liggins & Howie, 1972 – O uso do corticóide antenatal reduz significativamente a síndrome da dificuldade respiratória e mortalidade em pré-termos; • Crowley entre 1972 e 1995: • 47% a síndrome da dificuldade respiratória em pré-termos; • 40% a mortalidade em pré-termos; • 52% a HIC;
INTRODUÇÃO • Apesar dos benefícios já demonstrados, ainda hoje o uso de corticóide antenatal parece não ser uma conduta terapêutica adequadamente disseminada no Brasil e no mundo; • No Brasil: • Uso em 50% dos casos indicados em uma maternidade escola (2002) (fonte) • Uso em 4% em sete maternidades públicas não-universitárias no RJ (1999) (fonte)
OBJETIVO DO ESTUDO • Descrever de forma prospectiva a freqüência de utilização do corticóide antenatal e a evolução clínica de crianças nascidas com 34 semanas ou menos.
MÉTODOS • Estudo observacional prospectivo tipo coorte; • Instituições: Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (Oito unidades vinculados à USP, UNICAMP, UFRGS, UNIFESP, PUCRS, UNESP); • Inclusão: neonatos com 23<IG<35; • Exclusão: Anomalias congênitas maiores, síndromes cromossômicas, RN de mães que receberam corticóide com outra finalidade;
MÉTODOS • Coleta dos dados: revisão de prontuário, cartão pré-natal e entrevista com a mãe; • Termo de consentimento livre e esclarecido;
MÉTODOS Dados considerados:
MÉTODOS • Idade gestacional • DUM, ECO precoce ou exame neonatal pelo método de New Ballard • Diferença entre IG por DUM ou ECO e exame neonatal < 01 semana , considerar DUM ou ECO; • Diferença entre IG por DUM ou ECO e exame neonatal > 01 semana, considerar exame neonatal
MÉTODOS • Adequação do crescimento intra-útero classificado na curva de Alexander et al. PIG <p10 AIG 10<p<90 GIG >p90 • Quando da necessidade de reanimação, foram aplicados normas da AAP.
MÉTODOS • Aplicado SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, version II) a todos Rn na 12ªhora de vida; • Quanto à evolução intra-hospitalar, foram compilados os seguintes desfechos: desconforto respiratório, ventilação mecânica, necessidade de O2 (dentre outros);
MÉTODOS • Análise pelo SPSS 10.0 para Windows. • Utilizados testes qui-quadrado ou exato de Fisher, t de Student e Mann-Whitney, ANOVA e regressão logística múltipla.
RESULTADOS • Diferença entre as gestantes que receberam e não receberam corticóide; As gestantes tratadas tiveram mais gestações anteriores, mais consultas de pré-natal, diagnóstico mais freqüente de hipertensão e maior uso de tocolíticos.
RESULTADOS • Diferença entre os RNs de mães que receberam e não receberam corticóide; Ao nascer, as crianças de mães que receberam corticóide eram mais maduras, tanto em relação à IG como ao peso, além do predomínio do sexo feminino e do parto cesáreo quando comparadas às que não receberam tratamento antenatal com corticoide.
RESULTADOS As crianças das gestantes que receberam corticosteróides obtiveram escores de Apgar no 1º e no 5º significativamente melhores, com conseqüente menor necessidade de intervenção na sala de parto. Com 12 horas de vida, a maior gravidade das crianças cujas mães não foram tratadas pode ser constatada pelo maior valor encontrado do SNAPPE II.
RESULTADOS As três variáveis apresentam efeito protetor, ou seja, aumentando a probabilidade do escore de Apgar ser maior que 3 no primeiro minuto. O efeito protetor pode ser constatado.
RESULTADOS Essas variáveis apresentaram-se como variáveis protetoras para o uso de VM.
RESULTADOS A única variável que permaneceu no modelo com efeito protetor foi o peso de nascimento. As variáveis uso antenatal de corticosteróide, ventilação mecânica e oxigênio com 36 semanas estiveram relacionadas com maior risco de hemocultura positiva.
RESULTADOS O uso antenatal de tocolítico, a hipertensão materna e a idade gestacional foram variáveis que protegeram contra a ocorrência do óbito. O escore de gravidade SNAPPE II e a necessidade de ventilação mecânica foram fatores de risco de óbito.
DISCUSSÃO • Estudo de coorte observacional prospectivo limitação metodológica; • Mais de 60% das mães receberam corticóide antenatal, tendo estas características ≠ das que não receberam: + experientes e melhor acompanhadas • Ciclos completos X incompletos de corticóide: não houve diferença;
Melhor acompanhammento pré-natal das que receberam corticóide: • Maior oportunidade de contato com as pacientes = mais condutas preventivas; • Uso de tocolíticos + corticóides reforça a hipótese do melhor atendimento dessas mães; • Crianças que receberam corticóide: • Mais pesadas • Mais velhas • Mais cesáreas Maior tempo intra-útero e maior incidência de cesáreas são reflexos do melhor acompanhamento pré-natal
Crianças nascidas com < 34 semanas = grupo de alto risco; • Grupo de neonatos exposto ao uso antenatal de corticóide teve melhores condições de nascimento • O efeito protetor do corticóide antenatal ainda pôde ser detectado com 12 horas de vida pelo escore SNAPPE II; Menos: Intubação traqueal Massagem cardíaca Uso de adrenalina
1a ação benéfica descrita no uso de corticóide antenatal: amadurecimento pulmonar; • Ao contrário do que diz a literatura, o diagnóstico de DMH foi comparável nos 2 grupos, MAS: X • Tempo total de oxigenioterapia e necessidade de O2 por tempo prolongado foram semelhantes. Com corticóide Sem corticóide Menos surfactante exógeno Menos suporte de VM e O2 Menos dias na VM artificial
X • Após regressão logística: • O efeito protetor quanto à hemorragia intraperiventricular não pôde ser demonstrado; • Fatores protetores quanto • à necessidade de VM: • Uso antenatal de corticóide; • Idade gestacional • Apgar 1o minuto Fatores de risco quanto à necessidade de VM: SNAPPE II
Crianças cujas mães receberam corticóide tiveram: • Maior taxa de hemoculturas + • Maior uso de ATB • Maior índice de ECN • Após regressão logística: • X • Fatores protetores quanto • à infecção: • Peso ao nascer • Fatores de risco quanto • à infecção: • Uso antenatal de corticóide • VM • Necessidade de O2 com 36 • semanas
Evidência na literatura do uso de corticóide antenatal e risco de infecção é conflitante; • Sugere-se na literatura que a aplicação de corticóide em > 34 sem. se limite a crianças com imaturidade pulmonar comprovada;
Crianças cujas mães receberam corticóide antenatal sobreviveram mais! • Após regressão logística: • Fatores relacionados ao • aumento da sobrevida: • Uso antenatal de tocolíticos; • Hipertensão materna • Maior IG • Fatores relacionados à • dimuição da sobrevida: • Escore SNAPPE • VM Forte influência das condições perinatais no prognóstico OBS: atentar para o fato de que são as crianças mais graves que necessitam de suporte ventilatório.
CONCLUSÃO • As mães que receberam corticóide antenatal apresentavam características que indicam melhor atendimento pré-natal, sendo que suas crianças nasceram maiores e com maior IG; • O uso antenatal de corticóide foi diretamente associado a melhores condições de nascimento e maior risco de infecção.
Ddo Manoel Dda Marcela
