Analgésie péridurale pour le travail

1. Dr S. LAMMENS Anesthésie-Réanimation Analgésie péridurale pour le travail

2. Introduction • En France : 63 % des femmes bénéficient d’une péridurale durant le travail Enquête périnatale nationale – 2003. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat03/enquete.pdf • Les douleurs liées à l’accouchement sont intenses • La péridurale est la technique la plus efficace • Plusieurs anesthésiques locaux et modes d’administration sont disponibles

3. Une douleur importante

4. Multipares Primipares 60 100 75 40 50 20 25 0 0 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 Une douleur importante Douleur ressentie pendant le travail chez 1091 finlandaises nombre de parturientes ENS ENS Ranta P. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:60-6

5. Evaluation objective de la douleur du travail PAIN SCORES Clinical pain Pain after accidents 50 Causalgia 40 Amputation of digit Primiparas (no trainiing) Prinmiparas (trained) Multiparas 30 20 Bruise Fracture Cut Laceration Sprain Chronic Back pain Cancer pain Phantom limb pain Post herpectic pain Toothache Arthritis 10 Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37

6. Evaluation objective de la douleur du travail 61.3 % Minime Faible Modérée Sévère Très sévère Insupportable Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63

7. PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL • Dilatation du col utérin • Contraction et distension de l’utérus • Distension de la filière génitale et du périnée • Etirement des structures anatomiques voisines • Annexes • Péritoine pariétal • Urèthre • Vessie et rectum • Plexus lombosacré

8. LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

9. MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

10. TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

11. Retentissement de la douleur

12. Retentissement de la douleur

13. Retentissement de la douleur • Augmentation du débit cardiaque • Fin de grossesse = débit de base + 40 % • Expulsion = fin de grossesse  2  attention si cardiopathie ou HTA gravidique • La péridurale inhibe la stimulation sympathique

14. Une technique efficace Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%) 100 16 90 14 80 12 70 10 60 50 8 40 6 30 4 20 10 2 0 0 Rien N 2 O B . Hon Dolo Péri Péri Rien N2O B.Hon Dolosal Morgan B et al, Lancet 1982;2:808-10

15. Quel anesthésique local utiliser ?

16. Pharmacocinétique des AL • 5 paramètres physico-chimiques interviennent : • Liposolubilité • Fixation protéique • pKa • Puissance anesthésique relative • Chiralité • Les différences entre les 4 AL sont-elles suffisantes pour avoir un impact ?

17. Pharmacocinétique des AL • La liposolubilité influence la puissance et la durée d’action • + elle est élevée, + l’AL est puissant et de longue durée Il existe des différences importantes entre les AL

18. Pharmacocinétique des AL • La fixation aux protéines plasmatiques influence la durée d’action • + elle est élevée, + l’AL est de longue durée d’action Courte durée d’action Longue durée d’action

19. Pharmacocinétique des AL • La rapidité d’action dépend de la diffusion de l’AL et donc de son pKa • + le pKa est faible, + le délai d’action est court

20. Pharmacocinétique des AL • La chiralité a une influence : • Les formes lévogyres sont : • Aussi actives • Moins toxiques

21. Pharmacocinétique des AL • Il existe des différences pharmacocinétiques importantes entre les AL • La lévobupivacaine semble être l’AL parfait pour la péridurale obstétricale : • Même délai d’action que bupi et ropi • Plus puissant (= utilisation de doses plus faibles) • Moins toxique • Plus longue durée d’action • Et en pratique ?

22. Efficacité des AL Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435. A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia. Ropivacaine = bupivacaine en terme d’analgésie

23. Bloc moteur • Pour la péridurale analgésique obstétricale, on recherche un compromis entre : • Bloc sensitif le plus important possible • Bloc moteur le plus faible • Y a t’il une différence en terme de bloc moteur ? Score de bromage 0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des pieds) 1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (juste capable de bouger les genoux et les pieds) 2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds) 3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les genoux et les pieds).

24. Bloc moteur Effet indésirable recherché

25. Protocole : Ropi 5 ml 0,25%  3 puis PSE 0,1% + fenta Bupi 5 ml 0,25%  3 puis PSE 0,1% + fenta Ne tient pas compte de la puissance des AL Bloc moteur Lee BB. Anesth Analg. 2004;98:1145-52. Epidural infusions of ropivacaine and bupivacaine for labor analgesia: a randomized, double-blind study of obstetric outcome.

26. Bloc moteurselon le mode d’administration • AL administré selon 3 modes : bolus/mari, PSE, PCEA : • Bloc moteur : mari = PCEA < PSE • Fonction de la dose • Le mode d’administration compte autant que la molécule : • Méta-analyse, absence de déficit moteur • PCEA : 151/167 • PSE : 103/129 Collis RE. Br J Anaesth. 1999;82:233-6. p = 0,003 van der Vyver M. Br J Anaesth. 2002;89:459-65.

27. Bloc moteur Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia. Conclusion de l’étude : ropi = lévo < bupi en terme de puissance

28. Bloc moteur Burke D. Br J Anaesth. 1999;83:750-5. Comparison of 0.25% S(-)-bupivacaine with 0.25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour. Pas de différence entre lévobupi et bupi en terme de qualité d’analgésie et de bloc moteur Pas de différence entre les 3 AL

29. Bloc moteur : conclusion • Pas de différence en terme de bloc moteur • L’APD est incriminée dans l’augmentation du taux d’extraction instrumentale et de césariennes • Y a t’il une différence en terme de retentissement obstétrical ?

30. Retentissement obstétrical Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435. A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia.

31. Retentissement obstétrical Halpern SH. Anesth Analg. 2003;96:1473-9. Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis. Accouchement voie basse spontané

32. Retentissement obstétrical Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.

33. Retentissement obstétrical • Pas de différences entre les différents AL sur l’évolution du travail • Y a t’il un retentissement fœtal ?

34. Retentissement fœtal Alahuhta S. Anesthesiology. 1995;83:23-32

35. Retentissement fœtal Alahuhta S. Anesthesiology. 1995;83:23-32

36. Retentissement fœtal Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.

37. Retentissement fœtal • Les AL utilisés pendant le travail n’altèrent pas les fonctions du nouveau-né • En cas de souffrance fœtale : • pH fœtal < pH maternel • Risque d’accumulation d’AL chez le fœtus • MAIS risque théorique, toujours favoriser l’ALR • Scores neurocomportementaux équivalents à H24

38. Conclusion • La ropi et la lévobupi n’apportent aucun avantage par rapport à la bupi en terme d’efficacité, de retentissement obstétrical ou fœtal MAIS Myint Y, Bailey PW, Milne BR. Cardiorespiratory arrest following combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia. 1993;48:684-6. Peut-être faut-il privilégier les AL les moins toxiques !