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Derrame parapneumônico : Abordagem conservadora ou cirúrgica ?

Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Chefe de Clínica 9a Enfermaria-Hospital Universitário Gaffreé e Guinle Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO. Derrame parapneumônico : Abordagem conservadora ou cirúrgica ?. Incidência DPP.

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Derrame parapneumônico : Abordagem conservadora ou cirúrgica ?

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Presentation Transcript

  1. Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Chefe de Clínica 9a Enfermaria-Hospital Universitário Gaffreé e Guinle Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO Derrameparapneumônico:Abordagemconservadoraoucirúrgica?

  2. Incidência DPP • 12 à 33% dos derrames líquidos • 40% dos pacientes com Pneumonia • 11% dos DPs em UTI Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

  3. Fisiopatologia pleura visceral Processo Inflamatório Infeccioso líquido exsudativo camada envoltora em cada pleura que impede o pulmão de se expandir Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta contaminação da cavidade com descamação pleural e depósito de fibrina Fase de organização

  4. Diagnósticoclínico Derrame parapneumônico Complicado Não complicado Empiema

  5. Diagnósticoclínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto claro glicose > 40 mg% Cultura negativa LDH <1000 UI pH = 7,20 Não complicado

  6. Diagnósticoclínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo glicose < 40 mg% Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (7.0-7.2) Complicado

  7. Diagnósticoclínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo(<7.0) Empiema

  8. Fatores de risco • Albumina < 3 g/dl • Sódio < 130 mEq/l • Plaquetas > 400 mil/mm3 • PCR-T > 100 mg/l • Etilismo • Uso de drogas ilícitas Chalmers et al. Thorax.2009

  9. Indicadores de drenagem • Derrames > 50% do hemitórax • Bacterioscopiaoucultura do líquido + • Aspectopurulento • LDH > 2/3 do limite sup. no soro • Glicose < 60 mg% • pH < 7,0 Light RW. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 75–80, 2006

  10. Eis a questão… Ser? Ou não ser? Conservador

  11. O teatro de batalha…

  12. Alternativasterapêuticas • Antibióticos • Toracocenteseseriada • Drenagem pleural (diâmetro do tubo) • Fibrinolíticos • Pleuroscopia • Toracotomia e decorticação • Drenagem aberta e Pleurotomia • Toracoplastia

  13. Na suaopinião, qual a condutainicialmaisadequadafrenteaopaciente com empiema pleural? • Drenagem pleural fechada • Drenagem pleural fechada e Fibrinolítico • Toracoscopia • Toracotomia

  14. Opçõesconservadoras • Antibióticos +Toracostomia • Fibrinolíticos • DNAse Estreptoquinase Uroquinase RTPA

  15. Sendoassim… • AtençãoparaAntibioticoterapiacorreta!! • Empiemasecundário à PAC, incluircoberturaparaanaeróbios e, se em ambienteshospitalares , abranger gram negativos. • Falha em cerca de 40% das toracostomias. • Considerada em pacientes com elevadoriscocirúrgico. • Reavaliarcondutanaausência de melhora em 72h.

  16. “Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions An Evidence-Based Guideline” Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; and Roger D. Yusen, MD; for the American College of Chest Physicians Parapneumonic Effusions Panel CHEST 2000, 18:1158–1171

  17. Principaisvariáveisestudadas- óbito e necessidade de segundoprocedimento. • Total de 24 estudosanalisados. • Maiorproporção de óbitosnosseguintesgrupos: • -Semdrenagem - 6,6% • -Toracocenteseterapêutica – 10,3% • -Drenagem tubular – 8,8% • MelhoresabordagensFibrinolíticos • VídeoToracoscopia • Toracotomia • Maiornível de evidênciaalcançado = “C” CHEST 2000, 18:1158–1171

  18. Fibrinolíticossãomesmoeficazes? • Estudo duplo cego, randomizado e controlado por placebo. • n= 454 • Proporção de óbitos ou pacientes que necessitaram cirurgia sem diferença estatística entre os dois grupos. • Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %); • Placebo: 60 de 221 (27 %); risco relativo, 1.14 (IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43) Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74.

  19. Cirurgia x Tempo de internação Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74

  20. E a controvérsia continua… • Meta-análise de 5 estudos/ 575 pacientes com empiemaou DPP complicado. • Objetivofoiavaliarimpactonamortalidade e necessidade de cirurgia com e sem o uso de fibrinolíticos. • Semdiferençaestatisticamentesignificativa entre osgruposestudados. • Atençãopara a heterogeneidade entre osgruposanalisados. • Não se descartaeficácia de fibrinolíticos em pacientesselecionados. Tokuda Y et al. CHEST 2006; 129:783–790

  21. Moon Jun NA, Dikensoy Ö, Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120

  22. Otimizando o tratamento… Molnar TF. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:422-430

  23. Conclusões • A drenagemtorácicacomocondutainicial no tratamento do empiema é sempreindicada, jáque o tratamentoclínicoisolado é sabidamenteineficaz.

  24. Conclusões 2. É fundamental a adequada interpretação dos achados do líquido pleural, situando-o corretamente dentro das classificações existentes, sem o que a escolha do tratamento será fatalmente equivocada.

  25. Conclusões 3. As opçõesenvolvendo a utilização de fibrinolíticosoucirurgia, sendoassim, atitudesconservadoraouinvasiva, NÃOsãoexcludentes, e simcomplementares, devendo-se individualizar a terapêutica, considerando as condiçõesclínicas do paciente e seurespectivoriscoaoprocedimentoproposto.

  26. “Se um empiemanão se rompe, a mortepodeocorrer” HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)

  27. Muito obrigado!

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