La continuità dell’assistenza in Regione Emilia-Romagna

1. La continuità dell’assistenza in Regione Emilia-Romagna Antonio Brambilla Servizio Assistenza Distrettuale Bologna, 11 maggio 2010

2. Continuità dell’assistenza Estensione non interrotta nel tempo degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza. La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.

3. Modelli culturali di cura:idee guida Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Si opera per eliminare una malattia che è al centro di ogni considerazione. Per debellarla sono necessari un sapere specialistico sempre più affinato e tecniche operative sempre più sofisticate Si opera per contenere il deterioramento, per alleviare la sofferenza, per sostenere le risorse esistenti, per rendere accettabili condizioni di vita limitate. Nessun intervento è certo del risultato e nessuno è definitivo

4. Modelli culturali di cura: relazioni operatori/utenti Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient centred) L’operatore sanitario è l’esperto, lo specialista, il tecnico che sa e che sta in una posizione superiore rispetto al paziente che non sa e che sta male. Intervengono più operatori che si trovano sempre in mezzo a relazioni multiple e variegate tra diversi attori che vanno riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, ci sono dei familiari, dei caregivers, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione, che non può essere data e certa. E’ importante ascoltare anche le emozioni, cooperare, gestire micro conflittualità e offrire tutti i supporti per promuovere autonomie

5. Modelli culturali di cura: comportamenti operativi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient centred) • La malattia va trattata con sequenze di azioni predefinite che si collocano lungo una linea retta: • Diagnosi • Terapia • Guarigione La situazione va gestita attraverso interventi che vengono messi a punto via via in modo processuale: in modo cioè che ogni prestazione sia collegata alla precedente e alla seguente e sia connessa a quelle svolte da altri con continue verifiche di pertinenza e adeguatezza rispetto ad obiettivi condivisi con il paziente e che con coloro che sono presenti nel suo contesto di vista.

6. Funzionamento organizzativo: risultati attesi Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Eliminazione della malattia nel modo più efficace, ricorrendo alle tecnologie più avanzate e più efficienti con costante attenzione al miglioramento del rapporto costi/benefici Gestione del benessere possibile Mantenimento di una situazione relazionale positiva Monitoraggio vigile

7. Funzionamento organizzativo: destinatari/fruitori Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Singoli portatori di patologia Vari soggetti:pazienti , familiari, operatori e servizi pubblici e privati, amministratori locali associazioni di volontariato e associazioni di familiari

8. Funzionamento organizzativo:modalità di lavoro Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient centred) Divisione di compiti per specializzazioni e livelli gerarchici Procedure collaudate, controlli di “osservanza” Organizzazione per équipe che sostiene un lavoro per processi, con forti coordinamenti più funzionali che gerarchici

9. Organizzarsi per la continuità dell’assistenza: alcune parole chiave • Strutture territoriali di riferimento patient-centred (coordinamento della rete di cura per le cronicità) • Case management personale non-medico • Disease management • Definizione “scritta” dei percorsi • Integrazione nei percorsi • Tra i professionisti • Strutturare l’integrazione organizzativa (ad es tra i nodi della rete assistenziale) • Con il sociale • Progettazione integrata continua

10. Organizzarsi per la continuità dell’assistenza: alcuni strumenti per l’efficacia • Definizione scritta e condivisa del percorso • Definizione percorso • Individuazione responsabile del percorso • Individuazione di strumenti condivisi di valutazione • Individuazione di indicatori di efficacia del percorso • Analisi delle criticità • Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione • Strumenti di IT

11. Organizzarsi per la continuità dell’assistenza: un esempio: la Dimissione Protetta • Individuazione responsabile del percorso: • Case manager H e T • Individuazione di strumenti condivisi: • Scale di valutazione, scheda di dimissione, piano assistenziale • Individuazione di indicatori di efficacia del percorso • Indicatori su 3 dimensioni della Continuità • Informativa: relativa allo scambio di informazioni tra il case-manager, altri operatori e cittadino; • Relazionale: relativa al rapporto tra operatori, tra operatori e servizi, e tra operatore e paziente/care-giver; • Gestionale: relativa alla sequenza tempestiva e logicamente ordinata degli interventi: aderenza ai protocolli/prodotti

12. Organizzarsi per la continuità dell’assistenza: un esempio: la DP (II) • Analisi delle criticità  Progettazione integrata continua • Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione: • Costruzione percorso e strumenti in modo condiviso • Condivisione obbiettivi • Definizione chiara del percorso di comunicazione con cittadino (paziente o care-giver) • Strumenti di IT: • Accesso alle informazioni clinico-assistenziali • Patient-summary • SOLE

13. Organizzarsi per la continuità dell’assistenza: le iniziative in corso • Gruppo regionale per il percorso assistenziale del paziente affetto da Scompenso Cardiaco • Gruppo regionale per il percorso di Assistenza Protesica • Gruppo regionale per l’implementazione della Rete delle Cure Palliative • Gruppo regionale progetto ADIonline

14. Progetti di modernizzazioneresponsabile scientifico: Fernando Anzivino (Az. USL di Ferrara) • La continuità assistenziale :Implementazione di modelli clinici e clinici organizzativi (2007-2008) • Aziende sanitarie coinvolte:n.10 • La continuità assistenziale: applicazione del set minimo di scale per la valutazione del paziente anziano e del percorso di presa in carico (2008-2009) • Aziende sanitarie coinvolte:n.10 Legenda: Az. USL Legenda: Az. Osp.Uni.

15. Progetto Modernizzazione “Modelli clinici organizzativi”(2007-2008) Obiettivo è quello di descrivere (implementare) modelli clinici e clinico organizzativi in grado di assicurare la continuità assistenziale dei pazienti cronici anziani Progetto Modernizzazione “Valutazione multidimensionale : set minimo di scale”(2008-2009) Obiettivi Verifica di fattibilità dell’utilizzo del set minimo di scale Valutazione dei percorsi assistenziali in setting omogenei (ad es. frattura di femore) Obiettivi

16. Progetto Modernizzazione “Modelli clinici organizzativi” • Articolazione del progetto: • Studio 1 Analisi e descrizione dei modelli operativi nei setting individuati • Studio 2 Analisi organizzativa secondo il paradigma della “rete”

17. Mappa dei setting assistenziali

18. Considerazioni • Ogni U.O. partecipante al progetto ha prodotto un report da cui emerge la estrema eterogeneità dei modelli assistenziali per stessi ambiti di patologia • Si evince un articolato sistema di soggetti preposti all’assistenza • La rappresentazione attraverso diagramma di flusso non dà conto di variazioni dovute a percorsi che non sono aderenti a quanto pianificato • La descrizione del percorso ha messo in luce che il percorso è rappresentato da un inizio ed una fine che coincide con l’organizzazione di appartenenza quindi la continuità assistenziale è vista a “tappe” organizzative anziché come processo di cura. • Il diagramma di flusso non dà conto dei percorsi che vengono attivati

19. PERCORSO ORTOGERIATRICO: I LUOGHI DI CURA E LA CARE DOMICILIO CASA PROTETTA E/O CASA DI RIPOSO 118 PS TRAUMATOLOGIA UVM con Geriatra e Fisiatra Geriatria Acuti e/o Post Acuti Reparto di riabilitazione Lungodegenze territoriali o LOT RSA O AAA PS UVMcon Geriatra e Fisiatra UVG (Geriatra –AS-IP) SERVIZIO PROTESI AUSILI ADI Diagramma di flusso – AUSL Forlì

20. Diagramma di flusso Frattura di femore AOSP Ferrara - Domicilio + ADI - PARE - LPA internistica - LPA riabilitativa - RSA - Casa Protetta - Ricovero - Domicilio SI NO Continuità assistenziale? Dimissione Ortogeriatria Paziente anziano con patologia traumatica acuta apparato scheletrico Frattura di femore? Pronto Soccorso Degenza in Ortogeriatria NO SI Paziente trasferito in Ortogeriatria Domicilio Ricovero in Ortopedia - Domicilio - Domicilio + ADI - Ortogeriatria - LPA internistica - RSA - Struttura Protetta Operabile? Paziente operato NO SI - Domicilio - Domicilio + ADI - PARE - LPA internistica - LPA riabilitativa - RSA - Casa Protetta

21. Studio 2 Analisi organizzativa secondo il paradigma della “rete” • Descrizione delle reti organizzative • Metodologia/strumenti • Elenco dei nodi che compongono la rete; verifica dell’elenco con il responsabile o figure apicali del percorso assistenziale; i nodi (es. ADI, UVG, ecc.) sono trascritti su cartoncini colorati per identificare le appartenenze istituzionali; collocazione dei nodi nella mappa disponendoli secondo il criterio territoriale e di appartenenza organizzativa