1 / 79

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI. Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi. TANIM. KOAH, tam reversibl olmayan havayolu obstrüksiyonu (ve hava akımlarında azalma) ile karakterli, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Havayolu obstrüksiyonu, temel olarak,

lilika
Télécharger la présentation

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. TANIM KOAH, tam reversibl olmayan havayolu obstrüksiyonu (ve hava akımlarında azalma) ile karakterli, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Havayolu obstrüksiyonu, temel olarak, akciğerlerin maruz kaldıkları zararlı partiküllere (özellikle sigara dumanına) karşı geliştirdikleri yangı sonucu gelişir ve progresiftir.

  3. Türkiye’ de prevalans (40+ yaş) Adana çalışması

  4. Risk faktörleri Genetik faktörler Cinsiyet Bronş hiperreaktivitesi Sigara Sosyoekonomik durum Meslek Çevresel maruziyet Çocuklukta hastalık Yineleyen ASYE

  5. Odun ve kömür dumanına maruziyet İspanya’ da olgu kontrol çalışması 120 KOAH’ lı bayan olgu Benzer yaş ve sayıda, sağlıklı kontrol Odun dumanına maruziyet  OR: 1.8 Kömür dumanına maruziyet  OR: 1.5 Her ikisine maruziyet  OR: 4.5 Doz-yanıt ilişkisi (+) (Orozco-Levi M et al. Eur Respir J 2006; 27: 543)

  6. Annenin sigara içmesi Annenin sigara içmesi  1 / FEV1 Annenin günde 10 sigara içmesi  Çocukta KOAH gelişme riski 1.7x  (Mannino DM et al. Eur Respir J 2006; 27: 627)

  7. Babanın KOAH tanısıyla ölmesinin önemi (Sigara içen ve aile öyküsü olmayanlara göre FEV1 farkı) (Mannino DM et al. Eur Respir J 2006; 27: 627)

  8. ATS/ERS rehberine göre KOAH sınıflaması * Sigara içen ya da kirli ortamlara maruz kalan ve öksürük, balgam ya da dispne tanımlayan bireyler

  9. TANI: Reversibilite testi Genel kabul gören reversibilite testi (kısa süredeki bronkodilatatör yanıtı), uzun vadedeki fonksiyonel ve semptomatik yararların tahmin edilmesini sağlayabiliyor mu ? (Tashkin D, Kesten S. Chest 2003; 123: 1441)

  10. (Tashkin D, Kesten S. Chest 2004;123:1441)

  11. Bronkodilatatör yanıt, ilk Tio dozundan sonra hastaların %51 inde (+). FEV1 deki ilk yanıt ile bir yıl sonundaki yanıt arasında korelasyon çok güçlü değil: r = 0.43 İlk FEV1 yanıtı ile çalışma sonundaki SGRQ skoru arasındaki ilişki zayıf: r = -0.12

  12. (Güçlü G, Sayıner A. Monaldi Arch Chest Dis 1994; 6: 466-469 )

  13. Reversibilite testi, hastaların idame tedavisi ile • elde edebilecekleri yararların öngörülmesini • (predict) sağlamayabilmektedir. • FEV1 geçerli klinik parametrelerle zayıf korelasyon • göstermektedir. FEV1 ölçümü ile gösterilemeyen / • saptanamayan başka yararlar (semptomlar, yaşam • kalitesi) olabilir.  Bronkodilatatör etkinliğin daha iyi bir göstergesi • olabilir mi ? (Gross NJ. Chest 2003; 123: 1325)

  14. İnspiratuvar kapasite ? • Yaşam kalitesi, dispne, efor toleransı: Çok zaman alıcılar, araştırmacı-olgu arasında iyi uyum gerektiriyorlar, küçük değişiklikleri algılama duyarlılıkları düşük. • Doktor / acil servis başvuruları, alevlenme, mortalite: KOAH ile ilişkilendirme güçlüğü, Mortaliteye etki gösterebilmek için yüksek hasta sayılarına ulaşma gereği •  Çok ve çeşitli parametre izlenmeli.

  15. İnspirasyon kapasitesindeki artış, hastaların artan metabolik gereksinimlerini karşılamak için solunum volümlerini daha rahat arttırabilmelerine olanak verecektir. IC IRV V VT TLC FRC P

  16. (O’Donnell DE ve ark. Eur Respir J 2004; 23: 832)

  17. TEDAVİ

  18. Sigara alışkanlığının tedavisi Sigara alışkanlığının tedavisi, uzun süreli bırakma başarılıncaya dek sürdürülmelidir. Sigarayı bırakmaya yönelik hekim desteği ne denli yoğunsa, başarı oranı o denli yüksek olmaktadır.

  19. Sorgulayın(Ask): Tüm hastalara sistematik olarak sigara alışkanlığı olup olmadığı sorulmalıdır. Bu bilgi, hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Öğütleyin(Advise): Tüm sigara içenlere, mutlaka, kuvvetle ve net bir ifadeyle sigarayı bırakmaları tavsiye edilmelidir. Değerlendirin (Assess): Hastanın sigarayı bırakmaya ne denli istekli olduğunu değerlendirilmelidir. Yardım edin (Assist): Hastaya bırakmak için bir plan yapmasında yardımcı olun. Bu amaçla, pratik öğütler, ilaç tedavisi seçenekleri konusunda bilgi verin ve uygun tedaviyi başlayın. Planlayın(Arrange): İzlem için bir randevu ayarlayın. Bırakma denemesinin nasıl gittiğini sorgulayın.

  20. Evre I: Hafif - FEV1/FVC <%70 - FEV1 ≥ %80 - Semptomlu ya da semptomsuz • Evre II: Orta • - FEV1/FVC < %70 • - %50 ≤ FEV1 < %80 • Semptomlu ya da • semptomsuz Evre III: Ağır - FEV1/FVC < %70 - %30 ≤ FEV1 <%50 - Semptomlu ya da semptomsuz • EvreIV: Çok ağır • - FEV1/FVC < %70 • FEV1< %30 • ya da • FEV1<%50 + • solunum yetmezliği Evre 0: Risk Altında - Kronik semptomlar - Risk faktörleri altında - Normal spinometri semptomsuz Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Düzenli bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatör Rehabilitasyon Yineleyen alevlenmeler varsa, inhale steroid Sol. yetmezliği varsa uzun süreli O2 tedavisi 2005 GOLD’da Tedavi Şeması 2005 GOLD GOLD Executive Summary, NIH, 2005

  21. Bir bronkodilatatöre ikincisinin eklenmesi

  22. 65 yaşında, 10 yıldır KOAH ve hipertansiyon tanısıyla tedavi gören hasta, dispne, öksürük, balgam çıkarma yakınmalarının artması nedeniyle Acil Servis’ e başvuruyor. FB: Nb: 110/dk SS: 28/dk KB: 170/110 mmHg ekspirium uzun ve yaygın ince ronküsler

  23. Aşağıdakilerden hangisi uygun bir • beta2 agonist tedavisi olurdu ? • Terbutaline PO 4-6 x 2-4 mg • Formoterol inhaler + spacer 2-3 x 1 • Salbutamol inhaler + spacer 6-8 x 2-4 • Salbutamol nebülizatör ile 4 x 2.5 mg • Salbutamol nebülizatör ile 4 x 5 mg

  24. Optimal beta2 agonist dozu (Nair S et al. Chest. 2005 Jul;128(1):48-54)

  25. Akut astma/KOAH’ta nebülizatör kullanımının etkinliği: Meta-analiz (Muers MF et al. Eur Respir Rev 2000;10:511)

  26. Nebülize salbutamolu 2.5 ya da 5.0 mg dozda alan gruplar arasında, PEFR’ in düzelme hızı (p = 0.684), hastanede kalış süresi (p = 0.084) ve yan etkiler açısından (p = 0.506) bir fark yok. Nair S, Thomas E, Pearson SB, Henry MT A randomized controlled trial to assess the optimal dose and effect of nebulized albuterol in acute exacerbations of COPD. Chest. 2005 Jul;128(1):48-54.  

  27. Plasebo kontrollu, çift-kör çalışma (n=43) • 1. MDI/spacer ile • salbutamol 1600mcg + IB 320 mcg / gün • 2. Nebülizatör ile • salbutamol 10 mg + IB 2 mg / gün • 6, 24, 48. saat ve 10. gündeki PEFR, PaO2, PaCO2 düzeylerinde fark yok. (Mirici A ve ark. TRJ 2004; 5: 169)

  28. Nebülizatör ile bronkodilatatör kullanımı • Meta-analizin eksikleri: • SFT dışındaki parametrelere etki • değerlendirilmemiş (dispne düzeyi, • semptomların süresi, hastanede kalma süresi) • ÖDİ ile standart doz bronkodilatatör • kullanılan çalışmalarda, nebülizatör kullanımının • sonuçları daha iyi. • (Turner MO ve ark. Arch Intern Med 1997;157:1736 • Muers MF ve rak. Eur Respir Rev 2000;10:511)

  29. Nebülizatör kullanımı için öneriler • Hafif/orta şiddetteki alevlenmelerde • gerek yok • ÖDİ kullanamayan / spacer edinemeyen • ya da kullanma tekniğinin yakın izlenemediği • olgularda önerilebilir.

  30. Orta-ağır alevlenmelerde bronkodilatatörler (TD önerileri) Beta2-agonist: 6-8 sıkım / 1.5-2 saat 2.5 mg / 1.5-2 saat İpratropium bromid: 6-8 sıkım / 3-4 saat 0.5 mg / 4-8 saat

  31. Bu hastaya teofilin verilmeli midir ? • Verilecekse hangi doz uygun olur ? • 0 • PO 2 x 200 mg • IV 2 x 200 mg • IV 0.5 mg/kg/saat • IV 5-6 mg/kg/20 dk 0.5 mg/kg/saat

  32. İnhale bronkodilatatörlere teofilin eklenmesi İki çalışmada, FEV1 düzeyinde ve semptom skorunda ek düzelme yok. (Rice KL et al. Ann Intern Med 1987;107:305 Seidenfeld JJ et al. Ann Emerg Med 1984;13:248) Acil Servis’e başvuran hastalarda yapılan bir çalışmada, IV aminofilin uygulanan hastalarda hospitalizasyon oranı daha düşük (ama KOAH + astmalı hasta grubu). (Wrenn K et al. Ann Intern Med 1991;115:241)

  33. İlk 5 gün boyunca, aminofilin ve plasebo grupları arasında, post-BD FEV1, FVC, dispne düzeyi, hastanede kalış süresi açısından fark yok. Aminofilin grubunda, pH düzeyinde anlamlı ama küçük bir artış ve PaCO2 düzeyinde anlamlı bir azalma var. Bulantı aminofilin grubunda daha sık (46% v 22%; p<0.05). Çarpıntı ve baş ağrısı sıklığında fark yok. Duffy N et al. Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital with non-acidotic exacerbations of COPD: a prospective randomised controlled trial. Thorax. 2005 Sep;60(9):709.

  34. Orta-ağır alevlenmelerde bronkodilatatörler (TD önerileri) Teofilin: Yükleme: 5-6 mg/kg/20 dk İdame. 0.5 mg/kg/saat

  35. Hastanın dispnesinin çok şiddetli olması • nedeniyle steroid tedavisi uygulanması • düşünülüyor. Hangi tedavi şekli bu hasta • için uygun olurdu ? • Metil prednizolon IV 4 x 40 mg • Metil prednizolon IV 1 x 40-60 mg • Metil prednizolon PO 1 x 32-48 mg • Budezonid nebülizatör ile 4 x 1-2 mg • Flutikazon diskus 2 x 250 μg

  36. Alevlenmelerde inhale steroidler Budezonid 2000 g / 6 saat x 3 gün (n = 71) Prednizolon 30 mg / 12 saat x 3 gün (n = 62) Plasebo (n = 66) (Maltais F ve ark. AJRCCM 2002;165:698)

  37. 72. Saatte tedavi başarısı (%) BUD PRED PLCB FEV1 artışı>0.15 lt %34 * %48* %18 PaCO2  > 5 mmHg %13 %27* %9 PaO2  (mmHg) 4 7 3 Klinik bozulma %3 %5 %5 Borg skalası  1.9 2.6 1.8 Ort.yatış süresi (g) 7 6 8 Hiperglisemi (n) 1 7 0

  38. KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavisi: Kime ? Plasebo Antibiyotik Gr 1 Gr 2 Gr 3Gr 1 Gr 2 Gr 3 Başarı (%)43 60 70 63 70 74 Kötüleşme (%) 31 11 12 14 5 11 (Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196)

  39. KOAH alevlenmelerinde etkenler En sık etken olan bakteriler: S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis Ama, ciddi havayolu obstrüksiyonu, hipoksemisi, malnütrisyonu, sık hospitalizasyon öyküsü olan olgularda Gram (-) basiller artan sıklıkta izole ediliyor. (Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481)

  40. FEV1 (Eller J. Chest 1998; 113: 1542)

  41. KOAH alevlenmelerinde etkenler % FEV1 (ml) (Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481)

  42. 52 yaşında, yaklaşık beş yıldır giderek belirginleşen öksürük, balgam çıkarma, hırıltılı solunum ve eforla gelen nefes darlığı yakınmaları olan hasta, üç gündür bu yakınmalarında artma tanımlıyor. Fizik inceleme: Göğüs ön-arka çapı artmış Ekspirium uzun ve ronküsler duyuluyor

  43. Aşağıdakilerden hangisi bu hastada olası • etken – uygun antibiyotik ikilisidir ? • S. pneumoniae – amoksisilin+klav. asid • H. influenzae – eritromisin • M. catarrhalis – sefuroksim • E. coli – amikasin • C. albicans - flukonazol

  44. 67 yaşında erkek hasta, on yıldır dispneve balgam çıkarma, yaklaşık bir haftadır süren öksürük, balgam çıkarma, hırıltılı solunum ve halsizlik yakınmalarıyla başvuruyor. Özgeçmiş: 10 yıldır hipertansiyon, 20 paket-yıl sigara Kullandığı ilaçlar: ACE inhibitörü + diüretik Son yıl içinde beş kez alevlenme ama hospitalizasyon yok. Fizik inceleme: KB: 150/80 mmHg Nb: 110/dk, ritmik, SS: 25/dk Ateş: 37.6°C Ekspiriumda tek tük ronküsler, sol alt zonda az sayıda raller FEV1: %40 FVC: %65

  45. Hastanın klinik özellikleri ve balgamının Gram boyalı • preparatının incelemesine göre, aşağıdakilerden • hangisi olası bir etkendir ? • S. pneumoniae • S. aureus • M. catarrhalis • C. pneumoniae • P. aeruginosa

  46. Hastanın Gram boyalı preparatının incelemesi • mümkün olmasaydı, böyle bir klinik tabloda • aşağıdakilerden hangisi uygun bir ampirik • antibiyotik seçimi olurdu ? • Penisilin + gentamisin • Klaritromisin • Moksifloksasin • Tetrasiklin • Klindamisin + sefazolin

More Related