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U.O. Anestesia e Rianimazione

U.O. Anestesia e Rianimazione. Az. O.U. S. Martino- GE ANESTESIA IN CHIRURGIA TORACICA 2006 P. De Bellis. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA -1. VALUTAZIONE DELLA RISERVA RESPIRATORIA Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L notevoli limiti attivita’ quotidiane

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  1. U.O. Anestesia e Rianimazione Az. O.U. S. Martino- GE ANESTESIA IN CHIRURGIA TORACICA 2006 P. De Bellis

  2. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA -1 VALUTAZIONE DELLA RISERVA RESPIRATORIA • Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L notevoli limiti attivita’ quotidiane • Pazienti COPD con FEV1 = 0.8 L seriamente ipercapnici

  3. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 2 • 1) Primo stadio: • PaO2: valore predittivo poco attendibile: • Occlus. bronco+corrisp. flusso emat. non disturba rapp.Vent/Perf (V/Q=0.8) • Occlus. solo bronco= zona shunt (V/Q=0) che abbassa PaO2 (destinata a migliorare dopo chirurgia) • EGA: se PaCO2 > 45mmHg= pazienti a rischio: passaggio a 2° stadio

  4. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 3 • 2) Secondo stadio: spirometria dinamica: FEV1 e FEV1 / FVC; se FEV1 < 2 L o se FEV1/FVC <50%: rischio elevato e passaggio al terzo stadio

  5. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 4 • 3) Terzo stadio: valutare il FEV1 atteso post-operatorio • a) FEV1 postop= Tecnezio 99 • (quasi mai disponibile, non di routine) • b) FEV1 postop= Con metodo segmenti polmonari (tot = 42)

  6. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 5 • no. % % resid • Polmone dx 22 52 48 • lobo sup 6 14 86 • lobo med 4 9 91 • lobo inf 12 29 71 • Plomone sx 20 48 52 • lobo sup 10 24 76 • lobo inf 10 24 76

  7. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 6 • 3° stadio • FEV1postop >0,8 L operabile • “ “ >40% operabile • FEV1postop <0.8 L inoperabile • “ “ <30% inoperabile • FEV1postop 30-40 incerto (passare al 4°stadio)

  8. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 7 • 4) Quarto stadio: studio della diffusione del monossido di carbonio (DLCO) che definirà il grado di operabilità del paziente • DLCO < 30 =paziente inoperabile • DLCO > 30 =paziente ancora operabile

  9. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 8 • INOPERABILTA’: • PaCO2 > 45 mmHg • FEV1 < 0,8 L o FEV1/FVC < 40% • FEV1 postop < 30% • DLCO =diffusione mon carb<30%

  10. VALUTAZIONE RISERVA RESPIRATORIA - 9 • La valutazione eseguita per una lobectomia deve essere uguale a quella per pneumonectomia. Spesso una lobectomia equivale a pneumonetomia funzionale perche’: • 1) Nel postoperatorio la funzione parenchima residuo puo’ ridursi per atelectasia e infezioni. • 2) Il polmone non operato puo’ peggiorare • nel postoperatorio per compressione da decubito laterale durante lintervento • 3) In corso di intervento puo’ rendersi necessaria una resezione piu’ allargata del previsto

  11. VALUTAZIONE RISERVA CARDIOVASCOLARE -1 • I pazienti neoplastici : • presentano BPCO di grado variabile • Nel tempo: 1) aumento delle PVR (resistenze vascolari polmonari) per distruzione anatomica letto vascolare e per vasocostrizione ipossica; 2) ipertensione polmonare; 3) dilatazione e ipertrofia cuore dx (cuore polmonare cronico); 4)scompenso cardiaco dx

  12. VALUTAZIONE RISERVA CARDIOVASCOLARE -2 • Circolo polmonare normale: • Puo’ accogliere + sino 250% CO senza modif. press. art. polmon. • Circolo polmonare ridotto: • Piccoli aum. CO= grandi aum pressione art. polm.= aumento lavoro cuore dx= scompenso dx=interfer. funzione ventr. sx

  13. Segni radiologici di ipertensione polmonare • 1)Dilataz. rami princip. art.polm • 2)Attenuaz. Disegno vascol.perif • 3)Segni COPD: iperespans p., coste orizz,+spazi interc,app-abb.diafr • 4)Riduz. Spazio aereo retrostern • 5)Ipertrofia ventric.dx (difficile, per distens.polm e rotaz.cuore (che appare spesso piccolo)

  14. Segni ECG di cuore polmonare cronico • ONDA P: aumento volt (>=2.5 mm) II,III, aVF (dilatazione atriale) • QRS: R+ inV1, V2 (ipertr.parete libera VD); R/S >1 inV1(ipert. parete libera DD); BBD compl o incompl (ipertr. VD); • ASSE QRS: rotaz. dx.piano frontale (>+90°) (ipertr.paretelibera VD); rot. oraria p. orizz. (rotazione cuore, ipetr parete libera VD); • ST-T: depressione ST e inversione T nelle precordiali dx (dilatazione VD)

  15. Reperti ascoltatori di ipertensione polmonare • Click di eiezione polmonare • Soffio sistolico di eiez. polm.sx (IIs.i) • Soffio olosistolico da insuff.tricuspide • 2° tono sdoppiato (ritard.chius.polm.) • Soffio protodiastolico da insuff.polm. • 4°tono o tono atriale dx(<complian.VD) • 3°tono da rigurgito tricusp.(ins.VD) • Soffio mesodiastolico e presistolico da stenosi relativa tricuspide (dilataz.VD) • Schiocco di apertura (valvolare tricuspid.)

  16. PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO • 1) interruzione fumo (4-8 sett.prec) • 2) broncodilatazione (beta agonisti) • 3) fluidificaz. secrezioni (idratazion) • 4) rimozione secrezioni (postura, vibratori elettrici) • 5) esercizi respiratori,O2, esercizio fisico,adeguata alimentazione

  17. INTUBAZIONE SELETTIVA BRONCHIALE • TRE RAGIONI GENERALI • 1) prevenire contaminazione polmone sano (sangue o pus polmone control) • 2) controllare la distribuzione della ventilazione ad 1solo polmone (fistola) • 3) lavaggio polmonare unilaterale • RAGIONI CHIRURGICHE maggiori:aorta tor.pneumect, lobect sup.– minori: esofago, lobect medio-infer.

  18. TUBI ENDOTRACHEALI A DOPPIO LUME • Composti da 2 tubi saldati insieme, di cui • A) UNO più piccolo, termina in trachea • B) IL SECONDO, più lungo, entra nel bronco principale dx o sx

  19. TUBI A DOPPIO LUME 1 • 1) Tubo di Carlens (bronco principale sx): uncino, lume a“D” 35, 37, 39, 41 French, gomma rossa o materiale plastico (PVC) • 2) Tubo di White (bronco principale dx); stesse misure del Carlens

  20. TUBI A DOPPIO LUME 2 • 3) Tubo di Robertshaw, dx o sx, senza uncino, lume piu’ ampio, a forma di D, in materiale plastico (PVC), anche n. 28 (UNICO per PEDIATRIA), oltre soliti 35-37- 39- 41, cuffia alto volume e bassa pressione (utile anche per la TERAPIA INTENSIVA)

  21. SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 1 • 1) Intubazione bronco antigravitario, che va al polmone operato • 2) Intubazione bronco gravitario, controlaterale al polmone operato • 3) Intubazione bronco principale sx, IDIPENDENTEMENTE dalla sede dell’ntervento (scelto dalla gran parte degli anestesisti

  22. SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 2 • La maggior parte degli anestesisti preferisce l’intub. BRONCO PRINC.SX per due ragioni principali • 1)Br.Sx più lungo del Dx (49 vs 19 mm nei m.; 44 vs 15 nelle f.): più facile posizionare il tubo senza occlusione Bronco sup; più difficile la dislocazione per movimenti collo

  23. SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 3 • 2) La ventilazione monopolmonare è più facile con intub. Bronch.Sx in quanto la cuffia sx si gonfia in maniera concentrica e occlude il bronco con più efficacia rispetto a dx. • In corso di toracotomia sx il Carlens consente la ventilazione e l’esclusione del polm.sx, così come per toracot. dx

  24. SCELTA DEL TUBO ENDOTRACHEALE 4 • Le indicazini per l’intubazione del Bronco principale DX solo solo tre: • 1) Ostacolo anatomico a livello carena o parte prossimale br.princip.sx • 2) Compressione estrinseca br.pr. sx • 3) aneurisma arco aortico che provoca distorsione e compressione br.pr.sx (rottura aneurisma durante intubaz.)

  25. DIAMETRO DEL TUBO • NEL MASCHIO: • 41 French, con preferenza 39 French nei soggetti di altezza inferiore a 165 cm • NELLA FEMMINA: • 37 French, o 35 French nei soggetti di altezza inferiore a 160 cm • NEL BAMBINO: 28 Fr. Robertshaw

  26. Tecnica di inserimento del Tubo di Carlens -1 • Inserire il tubo, privo di mandrino, con la concavità rivolta verso l’avanti e l’uncino posizionato posteriormente (in modo da evitare lesioni alle corde vocali). Superato il piano glottideo, viene impressa al tubo una rotazione antioraria di 90° in modo da orientare l’estremità bronchiale verso il bronco principale di sx.

  27. Tecnica di inserimento del Tubo di Carlens -2 • Il tubo viene spinto progressivamente sino a che non si arresta per ancoraggio dell’uncino sulla carena tracheale. • Una variante di questa tecnica: inserire all’interno del lume bronchiale (canale sx) un mandrino , in modo da rendere rettilineo il tubo e inserirlo tra le corde vocali (sempre con l’uncino in posizione posteriore). Superate le corde vocali, il mandrino viene tolto, si effettua la solita rotazione ed il resto dell’operazione come in precedenza.

  28. Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 1 • 1) Verifica della corretta posizione del tubo in trachea. • 2) Verifica della corretta espansione del polmone sinistro. • 3) Verifica della corretta espansione del polmone destro. • LA CORRETTA POSIZIONE DEL TUBO VA ACCERTATA SUBITO DOPO ILSUO INSERIMENTO E CONTROLLATA A POSIZIONE DEFINITIVA DEL PAZIENTE

  29. Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 2 • Verifica posizione tracheale • 1) gonfiare SOLO la cuffia tracheale • 2) ventilare manualmente il polmone • 3) verificare che ambedue i polmoni si espandano • 4) in caso contrario, ritirare di 2-3cm • 5) ripetere le operazioni

  30. Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 3 • Verifica del settore sinistro • 1) Gonfiare ANCHE la cuffia bronchiale • 2) ventilare manualmente il polmone • 3) verificare che ambedue i polmoni si espandano • 4) clampare il canale destro del tubo • 5) accertare che si espanda correttamente solo il polmone sinistro

  31. Verifica della corretta posizione tubo di Carlens 4 • Verifica del settore destro • 1) clampare il canale sinistro del tubo • 2) ventilare manualmente il polmone • 3) accertare che si espanda correttamente solo il polmone destro

  32. Posizione tracheale 1 • Inserito il tubo nella presunta corretta posizione si gonfia la SOLA CUFFIA TRACHEALE. • Quindi si ventila maualmente il paziente tenendo gonfia la SOLA CUFFIA TRACHEALE

  33. Posizione tracheale 2 • Si verifica che ambedue gli emitoraci si espandano simmetricamente. Se ciò non accadesse e l’espansione fosse asimmetrica o, peggio, unilaterale (dx o sx), IL TUBO E’ STATO INSERITO TROPPO IN PROFONDITA’ ED E’ PROGREDITO (parzialmente o totalmente) IN UNO DEI DUE BRONCHI PRINCIPALI (GENERALMENTE IL DESTRO). • Ritirare il tubo, 2cm, e ripetere l’operazione

  34. Espansione del polmone Sx • Se il tubo di Carlens, con tutte e due le cuffie gonfiate, e’ correttamente posto in trachea, la ventilazione manuale durante la chiusura del del canale destro (tracheale) del tubo deve essere accompagnata dall’espansione del solo emitorace sinistro

  35. Espansione del polmone Dx • Se il tubo di Carlens, con tutte e due le cuffie gonfiate, e’ correttamente posto in trachea, la ventilazione manuale durante la chiusura del del canale sinistro (bronchiale) del tubo deve essere accompagnata dall’espansione del solo emitorace destro

  36. Malposizionamento del tubo di Carlens • Quando ambedue i lumi del tubo si trovano a) nel bronco principale sx; b) in posizione alta, tracheale; c) nel bronco principale dx, LA CUFFIA BRONCHIALE OSTACOLA IL MOVIMENTO DELL’ARIA PROVENIENTE DAL CANALE DESTRO DEL TUBO

  37. TUBO DI CARLENS

  38. Diagnosi differenziale di malposizionamento T. Carlens

  39. Malposizione tubo di Carlens

  40. Caratteristiche del tubo a doppio lume (dx e sx)

  41. Posizioni non corrette tubo Carlens

  42. Varie posizioni tubi Carlens e White

  43. TUBO DI WHITE

  44. TUBO DI WHITE

  45. Presentazione fibreottica

  46. Diversa distribuzione del gas inspirato ( da volume super. e infer. alla FRC)

  47. Stesso fenomeno nel soggetto supino (inspiraz. inizia da volume sup. o inf. al 50% della Capacità PolmonareTotale)

  48. Soggetto sveglio, in respiro spontaneo. Posizione eretta e sul fianco sx. Diversa distribuzione (%) del flusso ematico a dx e sx

  49. Soggetto anestetizzato, sul fianco dx ed in respiro spontaneo (flusso ematico= frecce rette; volume inspirato= frecce curve)

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