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ARRET CARDIAQUE EXTRA-HOSPITALIER (ACEH)

ARRET CARDIAQUE EXTRA-HOSPITALIER (ACEH). Chrystelle SOLA DESC Réa-Med Montpellier Fév 2009. Recommandations. Algorithme universel : ILCOR 2005 (International Liaison Committee on Resuscitation) Recommandations internationales de l’ERC 2005 (European Rescucitation council)

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ARRET CARDIAQUE EXTRA-HOSPITALIER (ACEH)

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  1. ARRET CARDIAQUE EXTRA-HOSPITALIER(ACEH) Chrystelle SOLA DESC Réa-Med Montpellier Fév 2009

  2. Recommandations • Algorithme universel : ILCOR 2005 (International Liaison Committee on Resuscitation) • Recommandations internationales de l’ERC 2005 (European Rescucitation council) Inconvénients : recommandations internationales non adaptées aux contingences du système de soin français Nécessité d’une adaptation franco-française • Travail commun : SFAR - SRLF – SFUM – Samu de France SFC – Croix Rouge et Conseil Français de Réanimation Cardiopulmonaire de OCT 2005 à SEPT 2006 • Recommandations Formalisées d'Experts SRLF / SFAR 2007 • Prise en charge de l’arrêt cardiaque: Réanimation 2008

  3. Épidémiologie • Mort subite de l’adulte problème MAJEUR de santé publique • En Europe: 700 000 cas par an • En France 55 ACEH/100 000 hab. par an 80% D’ORIGINE CARDIAQUE 50% des décès d’origine coronarienne 40 à 50 000 morts par an

  4. Épidémiologie • Age moyen: 67 ans • 2 fois sur 3 chez un homme • ¾ à domicile • Devant témoin dans 70% des cas MAIS moins de 20% débutent la RCP • 14% de survie immédiate 4% de survie à un an avec issue neurologique favorable 

  5. Gagner du temps… En l’absence de RCP, la survie diminue de 10% chaque minute

  6. Évolutions majeures… • Chaîne de survie: Conditionne le pronostic!!! • Réanimation cardio-pulmonaire de base • Défibrillation PAR TOUS • Réanimation spécialisée • Réanimation post ressuscitation

  7. Diagnostic et ….Alerte! Simplification en 2005 : LIBÉRÉ LES VOIES AÉRIENNES en attirant le menton vers le haut Si la VENTILATION EST ANORMALE APPELER LE 15 FAIRE CHERCHER UN DEFIBRILLATEUR PRÉCOCE La prise du pouls carotidien, trop imprécise, doit être abandonnée. "gasps" agoniques erreurs d’appréciation de l’absence de ventilation Eberle B 1996, Bahr 1997, Brennan 1998 , Ochoa 1998, Moule 2000, Chamberlain 2002 Hauff 2003, Bang 2003

  8. Massage cardiaque externe IMMEDIAT • Compressions thoraciques 100 /min, au CENTRE du thorax Dépression 4-5 cm/relaxation complète. 1/1 • 30 compressions / 2 insufflations • Le plus CONTINU possible • PRIORITAIRE sur la ventilation Yannopoulos D Resuscitation 2005; Fenici P Curr Op Crit Care 2005 Yannopoulos D Crit Care Med 2006 Fenici Current Opinion in Critical Care:2005 Eftestol, Circulation 2002 Yu, Circulation 2002

  9. ET LE BOUCHE à BOUCHE ? Fait peur au public Fait perdre du temps Interrompt les Compressions thoraciques VT souvent trop important effet Hémodynamique très délétère SOS-KANTO study group. Lancet 2007;

  10. Donc à ce stade… DÉFIBRILLATION PRÉCOCE Insufflation: Durée: 1 s Callans DJ NEJM 2004;351;632-4

  11. DÉFIBRILLATION Reperfuser le myocarde pour rendre la défibrillation + efficace. En préhospitalier: précédée de 2 minde RCP Salve de 3 CHOCS remplacée par CHOC UNIQUE Succès du 1er choc réalisé avec un défibrillateur à ONDE BIPHASIQUE >70 % Eftestol circulation 2004; Jacobs IG Emerg Med Australas 2005; Wik JAMA 2003

  12. Un acte citoyen…mais SOLUTIONS! • Lieux publics peu équipés • Grand public non formé 2008

  13. 2 MILLIONS€ pour développer l’installation de défibrillateurs dans les structures sportives 

  14. RCP médicalisée • Ventilation: • O2à tous prix: • Masque facial, Guédel, Ballon auto-remplisseur • IOT= référence française • Masque laryngé ou Fastrach® • VM: 6-7 ml/kg X 10/mn Fi O2 = 1 • Interruption CT • MAX 30 sec. Voie d’administration: VVP(cave sup)=VVC Gain de temps et RCP continue Intra-Osseuse, Endo-Trachéale

  15. CHERCHER ET TRAITER UNE CAUSE REVERSIBLE THROMBOSE (coronaire ou pulmonaire) PNEUMOTHORAX SOUS TENSION TAMPONNADE INTOXICATIONS HYPOXIE HYPOVOLEMIE HYPO/HYPER K+ Autres TBLES METABOLIQUES HYPOTHERMIE

  16. Le massage cardiaque instrumentale • La valve d’impédance • inspiratoire • EN association • avec la CDA Wolcke et Al Circulation.2003 • Veste pneumatique • Circonférentielle Vest-CPR ® • Compression-Décompression Active • CardioPump® Méta analyse: • 10 études préhosp , 4162 pat. • PAS DE BENEFICES! • Lafuente-Lafuente C, Cochrane 2004 • Lucas® CDA mécanique • Pose dans les 15’ • RCP prolongée • hypothermie, • ACR d’origine toxique, • transport vers un hôpital • Rubertsson S, Resuscitation 2005 june • Steen S, Resuscitation 2005 Oct • Bande constrictive • •Compression circonférentielle du thorax • •Permet un massage cardiaque automatisé • •Fonctionne sur batterie Halperin HR et al. JACC. 2004 • La compression phasique abdomino-thoracique associe • la CDA et la compression abdominale intermittente • Le Lifestick ®

  17. Des études prometteuses… • La COMPRESSION/DECOMPRESSION ACTIVE augmente l’efficacité du MCE et la survie • L’AUTO-PULSE® améliore le retour à une circulation spontanée. • Aucune technique recommandée à TITRE SYSTEMATIQUE • Équipes entraînées • en nombre suffisant

  18. Les médicaments de L’ACEH

  19. VASOPRESSEURS ADRÉNALINE = Référence historique dans l’AC • Si FV ou TVSP : 1ère injection • – après 2 min de RCP • – immédiatement avant 2-3ème choc • Non choquable, Adré dès accès vasculaire • - 1 mg Adré i.v. toutes les 4 min • - Tous les 2 cycles de RCP • 5 mg si asystolie réfractaire • VASOPRESSINE ??? • Méta-analyse (vasopressine seule vs épinéphrine)Aung, ArchIntern Med 2005 PAS DE BENEFICE quel que soit le tracé initial • Association à l’épinéphine en cas d’asystolie ? Wenzel, NEJM 2004

  20. Y compris l’analyse en sous-groupes • Gueugniaud 2008 • 31 SAMU-SMUR français • 2894 ACEH

  21. Anti-Arythmiques • Amiodarone • Si FV/TV sans pouls avant le 3ème ou 4ème CEE:300mg • Si FV persistante ou récidivante: 150mg +/-suivie de 900mg/j IVSE Dorian, NEJM 2002 (vs Lidocaïne) Amélioration survie à l’admission hospitalière Lidocaïne: SSI Amiodarone indisponible Magnésium: 2g IVD hypomagnésémie suspectée torsade de pointe intox Digitalique

  22. THROMBOLYSE Böttiger B Lancet 2001 AC d’origine cardiaque n =40 Groupe contrôle historique n= 50 Pas de ROSC après 15 min ACLS TT : 5000 U hep + 50 mg rt-PA 8 études (dont 7 rétrospectives et 7 avec tPA) Restauration rythme cardiaque OR 2,57 [1,76-3,74] Survie à 24 h OR 2,08 [1,40-3,08] Survie à la sortie de l’hôpital OR 2 [1,23-3,27] Saignement sévère OR 2,20 [1,25-1,88]

  23. Déception pour TROICA ! 827 patients 10 pays européens la fibrinolyse n'améliore pas le pronostic de l'arrêt cardiaque

  24. THROMBOLYSE • OUIsi l’on pense que l’arrêt cardiaque est dûe à une embolie pulmonaire • Peut être envisagée au cours des arrêts cardiaques de l’adulte au cas par cas après échec de la réanimation standard chez des patients pour lesquels une CAUSE THROMBOTIQUE de l’arrêt cardiaque peut être suspectée. • Le fait que la RCP soit en cours n’est pas une contre indication à la thrombolyse. • Il faut continuer la RCP pendant 60 à 90 minutes si un agent thrombolytique a été injecté pendant la RCP.

  25. Hypothermie N Engl J Med 2002 • Qui? • ACR réanimés d’origine cardiaque • Hémodynamique stable, coma persistant • Quand? Combien de temps? • 12 à 24 heures • Dès que possible: PRE-HOSP • Comment? 32-34° • Surv. température invasive (SU, CAP) • Curarisation, sédation • Couverture refroidissante, • packs de glace, endovasculaire • Attention à… • Hémodynamique, rythme, kaliémie Kim Circulation 2005 Bernard Resuscitation 2003

  26. Savoir … Arrêter DÉCISION MÉDICALE 1- Volonté de ne pas être réanimé: directives anticipées, personne de confiance 2- 3- Information et assistance Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Laurie J. Morrison, NEJM August 2006, 355:478-87

  27. CPR ROSC No Flow Low Flow Post-CPR L’AVENIR… ? Cardiac Arrest Metabolic phase > 10 min. Electrical phase 0 – 4 min. Circulatory phase 4 – 10 min.

  28. FACTEURS PRONOSTICS ESSENTIELS: PRECOCITE et RAPIDITE SCA = cause la plus fréquente d’ACEH 1 coronarographie DOIT être évoquée dès la prise en charge préhospitalière. Sur quels critères ??? Cliniques, électriques, Chaine de survie… « Traquer les meilleurs candidats à l’ATL »

  29. Garot P et coll. Circulation 2007 Étude rétrospective 1995-2005 Multicentrique: 5 centre français 182 ACEH récupéré avec - ST sus-déc - coro immédiate 54 % survie à six mois 48 % sans déficit neurologique Spaulding C et coll. NEJM 1997 Étude prospective, 1994-1996 Tous ACEH récupérés sans cause extra-cardiaque évidente Coronaro immédiate quelque soit la clinique et l’ECG pré-hospitalier 48% avaient une occlusion coronaire récente 38% de survie (32/84) dont 30 patients sans séquelles neuro majeures ECG pré-hosp: valeur prédictive MEDIOCRE angioplastie réussie= FACTEUR INDEPENDANT DE SURVIE 

  30. 2005 • Etude pilote,prospective, randomisée • Etude bi-centrique:Cochin, Saint-Denis • Mai 2000 – Mars 2002 • Faisabilité et bénéfices potentiels de l  ’HFHV +/- hypothermie à 32°C au décours d ’un ACR extra-hospitalier 61 ACR FV ou asystole Cause cardiaque apparente No-flow < 5’ Low-flow<50’ HF + HT 32° 24h HF 8h 200ml/kg/h Améliore la survie à 6 MOIS MOINS DE DECES PAR CHOC REFRACTAIRE Contrôle p Survie à 6 mois 32 % (7/22) 45 % (9/20) 21 % (4/19) 0,28 Survie à l'hôpital 45 % (10/22) 45 % (9/20) 26 % (5/19) 0,16 Décès sur choc 14 % (3/22) 10 % (2/20) 42 % (9/19) 0,009

  31. Assistance circulatoire Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractairesAuteur(s): CFRC, SFAR, SFMU, SRLF6 décembre 2008

  32. CurrentOpinion in Crit Care. 2005 Christophe Adrie, Ivan Laurent, Mehran Monchi Un maladie complexe s’approchant du SEPSIS: - Sd d’ischémie reperfusion - Réponse inflammatoire - Dysfonction myocardique en partie réversible - Coagulopathie - Insuffisance cortico-surrénalienne

  33. Conclusion EARLY INTENSIVE CARE Autant de questions qui ouvrent le champ à de multiples études cliniques ! • Évolution des référentiels = PHÉNOMÈNE CONSTANT. • révision pour 2010 déjà en cours • Place de la réanimation cardio-pulmonaire seule ? • Place de la défibrillation automatisée? • Formations optimales pour le grand public et les professionnels? • Lieux d’implantation optimaux des DAE ? • Quel avenir pour les machines à massage cardiaque ?

  34. Merci de votre attention…

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