CASO CLÍNICO: Encefalomielite difusa aguda (ADEM)

CASO CLÍNICO: Encefalomielite difusa aguda (ADEM) Isabela Novais Medeiros HRAS - Pediatria ESCS/FEPECS/SES Maio/2007 www.paulomargotto.com.br

História Clínica Identificação: YTB, 4 anos, sexo feminino, raça branca, natural de São Gonçalo-PI, procedente de Luziânia-GO. Informante: mãe QP: “Febre há 4 dias”.

História Clínica HDA: Mãe relata que há 6 dias criança, previamente hígida, vinha apresentando febre diária, não aferida, principalmente à noite, a qual cedia parcialmente após uso de Paracetamol (10gotas). No 5º dia após o surgimento da febre, iniciou, ao acordar pela manhã, quadro súbito de dificuldade para deambular, com perda de força em MMII, associado à tremores finos de ação nas extremidades, nistagmo, hiporexia e apatia. Diante dos sintomas, procurou Posto de Saúde perto de sua casa, sendo em encaminhada para HRAS. A criança continuou evoluindo, nesse mesmo dia, com perda de força na cintura pélvica e MMSS, sendo que à admissão no Pronto Socorro deste Hospital não conseguia deambular ou manter-se sentada sozinha.

História Clínica HDA continuação: Nega náuseas, vômitos, cefaléia, convulsões, alterações visuais e alterações de consciência e de comportamento no período. Nega episódios semelhantes anteriormente. Criança foi, então, internada sendo solicitado hemograma, TC de crânio, feito punção lombar e iniciado aciclovir. Evolui no dia seguinte à internação com melhora parcial da força, conseguindo manter-se sentada, e com diminuição do nistagmo, sendo encaminhada para DIP onde permanece em investigação diagnóstica.

História Clínica Revisão de Sistemas: Nega tosse, expectoração, dispnéia e outros quadros infecciosos anteriores ao inicio dos sintomas. Nega lesões cutâneas. Nega alterações urinárias. Nega alterações de hábito intestinal. Nega alucinações. Consegue deglutir alimentos. Nega ter tomado vacinas próximo ao inicio dos sintomas

História Clínica Antecedentes Fisiológicos Mãe: G3P3C0A0 Nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer. Peso de 3900g, Comprimento de 50 cm, Apgar 9 e 10. Alta com 24h de pós-parto. SME até 6 meses. Desmame com 1 ano. Dieta habitual da casa com todos os grupos alimentares. Vacinação completa para a idade.

História Clínica Antecedentes Patológicos Varicela há 9 meses, sem necessidade de internação e sem complicações. Nega outras doenças da infância Nega internações anteriores. Nega cirurgias, alergia medicamentosa e hemotransfusões.

História Clínica Antecedentes Familiares: Pai, 29 anos, pedreiro, nega tabagismo e etilismo, saudável. Mãe, 26 anos, Do Lar, nega tabagismo e etilismo, hipertensa. Irmã, 10 anos, saudável. Irmão, 6 anos, saudável. Avó materna com DM. Tia paterna com DM. Nega outras patologias na família Antecedentes socioeconômicos e epidemiológicos Reside em casa com 4 cômodos, 6 moradores com condições adequadas de saneamento básico. Animais no peridomicílio

EXAME FÍSICO FC: 98 bpm FR: 27 irpm Peso: 10kg Temperatura axilar: 36,5 ٥C Ectoscopia Fácies de apatia, bom estado geral, consciente, eupneica, acianótica, anictérica, afebril, hipocorada(+/4+), hidratada, hipoativa, prostada no leito, movimentando-se pouco, nistagmo horizontal e vertical, não consegue manter-se sentada; disartria, com dificuldade de articulação de alguns fonemas e diminuição na velocidade da fala.

EXAME FÍSICO Cabeça e pescoço Dentes em mau estado de conservação, com cáries extensas em praticamente todos os dentes. Não apresenta linfonodos palpáveis. Tórax eAparelho Respiratório Tórax simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios

EXAME FÍSICO Aparelho cardiovascular RCR, em 2T, BNF, sem sopros. Abdome Plano, RHA +, indolor, flácido, fígado não palpável, Traube livre, sem visceromegalias ou massas palpáveis. Extremidades: Perfundidas, sem edema

EXAME FÍSICO Exame Neurológico: Pares craneanos sem alteração. Romberg cerebelar positivo: queda com olhos ainda abertos. Distasia (se mantém em pé com dificuldade) e alarga a base de sustentação afastando os pés para se manter de pé. Incapacidade de deambular. Tremores finos ao tentar pegar objetos com as mãos. Não consegue concluir o movimento pela falta de força em extremidades. Disdiadococinesia. Sensibilidade, reflexos e tônus preservados. Manobra de Mingazzini de MMII: não consegue manter MMII elevados. Manobra de Mingazzini de MMSS: Não consegue manter MMSS elevados. Sem sinais meníngeos (Kernig, Brudzinski, Laségue).

Resultado de exames 05/05/07 HM= 4,99 HG= 12,0 HT=36,7 Plaquetas= 280.000 Leucócitos= 12.000 (Seg=70 Bastões= 1) Na=136 K=4,1 LDH=512 Líquor: glicose= 56 mg% Proteínas=24mg% Cl=116mEq/l Leucometria=05/mm3 Hematimetria=180/mm3

Resultado de exames TC de crânio: ausência de massa ou lesões isquêmicas. Eletroencefalograma: sem alterações. Não foi realizado RNM, pois não consegui-se vaga.

Evolução Criança fez uso de aciclovir durante toda a internação ( 7 dias) e recebeu alta sem uso de medicação domiciliar. À alta apresentava-se bem, conseguindo deambular com marcha alargada e discreto nistagmo horizontal. Retorno para avaliação ambulatorial em 7 dias. Hipóteses diagnósticas: Ataxia cerebelar? ADEM? Encefalite?

Encefalomielite Difusa Aguda- ADEM Isabela Novais Medeiros 01/0038 HRAS - Pediatria ESCS/FEPECS/SES Maio/2007

Encefalomielite Difusa Aguda Sinônimos: Encefalomielite pós-infecciosa Encefalomielite pós-vacinal. Conceito: Doença inflamatória difusa do sistema nervoso central, monofásica, que geralmente ocorre após infecção ou vacinação.

Encefalomielite Difusa Aguda Idade: Crianças: idade média é 7 anos 3% dos casos relatados são em adultos (sobreposição diagnóstica com MS) Relação homens e mulheres é 1.3:1 O suscetibilidade à doença é produto de múltiplos fatores: genética, a exposição à agentes desencadeantes e idade.

Encefalomielite Difusa Aguda Infecções Sarampo Rubéola Varicela Caxumba Influenza Parainfluenza Mononucleose infecciosa Febre tifóide Micoplasma Trato respiratório superior Fatores desencadeantes • Vacinas • Varíola • Sarampo • Caxumba • Rubéola • Influenza • Raiva

Encefalomielite Difusa Aguda Vacinação contra varíola é a causa mais freqüente de ADEM. Freqüência:1/100 à 1/100.000 por vacina Vacina anti-rábica preparada com tecido nervoso: 1/600 Vacina anti-rábica preparada com embrião de pato: 1/33.000 Sarampo: 1/1 milhão

Encefalomielite Difusa Aguda Patogenia Resposta inflamatória imuno-mediada provocada pela infecção por um vírus, vacina viral, ou do outro agente infeccioso. Destruição da mielina do SNC, com inflamação perivascular, edema e, conseqüente, desmielinização. Há semelhança entre a proteína da mielina e antígenos virais ou outros agentes infecciosos (mimetismo molecular).

Encefalomielite Difusa Aguda Histopatológico: Infiltração celular mononuclear e linfocitária perivenular e desmielinização. Células microgliais fagocitárias podem ser encontradas nas lesões e espaços perivasculares de vasos adjacentes.

Encefalomielite Difusa Aguda Acometimento pode ocorrer na substância branca, cerebelo, tronco cerebral ou medula espinhal. Menos comum na substância cinzenta. Quadro clínico vai depender do local acometido.

Encefalomielite Difusa Aguda Quadro clínico 1-20 dias após uma doença infecciosa. Febre ocorre em mais de 94% dos casos. Pródromo: semanas de febre de origem desconhecida. Há geralmente uma melhora dos sintomas da doença desencadeante quando do início do ADEM. Pacientes apresentam melhora da febre quando do início do ADEM.

Encefalomielite Difusa Aguda Quadro clínico Os primeiros sinais incluem início súbito de irritabilidade e do letargia (94%). Alterações neurológicas geralmente tem início abrupto (95%); Na maioria, em alguns dias. Em uma minoria, em horas. Alteração de consciência (88%); Convulsões no início da doença (25%);

Encefalomielite Difusa Aguda Quadro clínico Neurite óptica bilateral; Nistagmo. Diminuição de reflexos; Cefaléia: 45-65%; Depresão, mudança da personalidade, psicose (10%); Alteração de pares craneanos (35-60%); Sinais menígeos são raros, exceto em crianças pequenas com doença severa.

Encefalomielite Difusa Aguda Diagnóstico Sinais neurológicos 1 a 20 dias após o aparecimento de exantema agudo ou infecção do trato respiratório superior ou vacinação; Baseado na história clínica.

Encefalomielite Difusa Aguda Laboratório HMG inespecífico VHS ↑ PCR ↑ Liquor: ↑ dos leucócitos (15 a 250 células/mm3) com linfocitose. Proteínas normais ou ↑ (35ª 150mg/dL) Glicose normal ↑ da proteína básica de mielina Pode vir sem alterações.

Encefalomielite Difusa Aguda TC: Pouca sensibilidade para doenças desmielinizantes; Alguns dias após o quadro pode haver lesões de baixa densidade, difusas ou esparsas na substancia branca (contraste); Menos sensível que RNM.

Encefalomielite Difusa Aguda RNM: Lesões são indistinguíveis da esclerose múltipla exames seriados; Resolução quase completa das lesões, não havendo entretanto um tempo determinado para que isso ocorra. Esclerose múltipla: aumento do número de lesões, sem desaparecimento das anteriores.

Encefalomielite Difusa Aguda EEG: Freqüência lenta (4-6 Hz). Alta voltagem. Geralmente, anormalidades generalizadas e simétricas. Persistem por várias semanas após recuperação clínica. Anormalidades persistentes: dano neurológico ou convulsões permanentes.

Tratamento • Metilprednisolona por 3-5 dias 20mg/Kg • Diminui progressão e tempo de hospitalização, principalmente se iniciado precocemente. • Imunoglobulina IV • Neutraliza anticorpos circulantes contra mielina. • Diminui citocinas pró-inflamatórias, incluindo o TNF-gamma. • Pode promover a reminielização. • Plasmaférese.

Encefalomielite Difusa Aguda • Prognóstico e Evolução • 90% recuperação neurológica total; • Sarampo: seqüela em 20% a 50% (convulsões, síndromes mentais e hemiparesia); • Morbidade: alterações visuais, motoras, déficits intelectuais e epilepsia (35%). Maioria reverte em 1 ano.

Encefalomielite Difusa Aguda • Prognóstico e Evolução • Mortalidade: • Estudos antigos: 10% (época em que o sarampo era prevalente); • Estudos mais recentes: menos de 2% (Crianças menores de 2 anos);

Encefalites Agudas Isabela Novais Medeiros 01/0038 HRAS - Pediatria ESCS/FEPECS/SES Maio/2007

Encefalites agudas • Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências clínicas de disfunção cerebral • 18 a 29% das infecções neurológicas agudas • Síndrome • Febre • Cefaléia • Alteração do nível de consciência • Desorientação • Distúrbios comportamentais • Sinais focais ou difusos (convulsão, déficits sensorial ou motor, perda visual, afasia, etc)

Encefalites agudas • Raramente • Status epilepticus não convulsivo • Hemibalismo • Distonia focal • Diplegia facial • Disautonomia • Diabetes insipidus • SIADH

Encefalite aguda • Infecciosas • Viral (90% casos) • Não viral • Bactéria: (TB, Sífilis, Listeria, Endocardite, Leptospirose, Micoplasma, Meningite bacteriana parcialmente tratada, doença da arranhadura do gato, brucelose) • Fungos: (Criptococose, Blastomicose, Histoplasma) • Parasitas: (Malária, Toxoplasma, Chagas, Esquistossomose, Cisticercose) • Ricketisias • Não infecciosas

Encefalite aguda • Viral • Grupo herpes (têmporo-parietal) • Arbovírus • Enterovírus (mais comum) • Sarampo, Caxumba, Rubéola • Coriomeningite linfocítica • Raiva • HIV • Adenovírus • Influenza

Diagnóstico Alteração de consciência Mudança do status mental Irritabilidade,letargia, coma ou Sinais neurológicos focais Com ou sem evidência de meningite

Diagnóstico • LCR: • ↑ de leucócitos • PCR do Liquor (sempre pesquisar herpes) • TC ou uma RM para excluir abscesso cerebral, acidente vascular cerebral, hematoma, aneurisma ou tumor. Eminentemente Clínico

Tratamento • Não requer isolamento, exceto as exantemáticas. • Cuidados Gerais: • Hidratação adequada • Correção de eletrólitos e distúrbios metabólicos • Manutenção de bom estado nutricional • Manutenção da Respiração e ritmo cardíaco • Prevenção de contraturas e Úlceras de decúbito • Prevenção de aspiração – Pneumonias • Prevenção infecções bacterianas • Prevenção de sangramentos GI

Tratamento • Controle de complicações neurológicas associadas: • HIC • Convulsões • Distúrbio de sódio (Monitorar eletrólitos e função renal) • Se baixo nível de consciência – UTI • Reabilitação

Tratamento • Acyclovir (apenas para Herpes) • Crianças: 20mg/Kg 21 dias • Infusão lenta e hidratação adequada para reduzir risco de nefrotoxidade com precipitação da droga. • Efeitos adversos da droga: hematúria, uremia e neutropenia e flebites • Monitorizar hemograma e creatinina e função hepática

Tratamento • Corticóide – se edema vasogênico, devido a processo inflamatório causando efeito de massa e risco de herniação. Curta duração 3 a 5 dias. • Metilpredinosolona ou dexametaxona • Benefício quando combinado com antiviral ? • Não administrar corticoide • Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76 • Pior prognóstico • Mais velhos; • Menor escore de Glasgow ao iniciar acyclovir.

Referências Bibliográficas. • Rowland LP -Tratado de Neurologia. 10 edição. Rio de Janeiro: Editora Lewis P. Rowland, 2002; 128-129. • Robert S Rust, Jr, MD. Acute Disseminated Encephalomyelitis. Virginia. 2007. • Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines fo management. European Journal of Neurology. 2005, 12:331-43. • Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76

CASO CLÍNICO: Encefalomielite difusa aguda (ADEM)