Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Mestrado Integrado em Medicina Bioquímica II

1. Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraMestrado Integrado em MedicinaBioquímica II Grupo 15: Susana Silva Tatiana Peralta Susana Pereira Teresa Queirós Tânia Madeira Tiago Branco Tânia Valente Tiago Brites SO 23 Desidratação (distúrbio electrolítico)

2. Água • Constituinte fundamental dos seres vivos • Organismo humano  70 a 80% H2O • Distribuição variável entre os tecidos • Varia com a idade, sexo e grau de obesidade • Compartimentos celulares • Intracelular (28 L) • Extracelular (14 L) • Fluídos • Fluído intersticial (11 L) • Plasma sanguíneo (3 L)

3. Água - Funções

4. Electrólitos • Electrólito é toda a substância que, dissociada ou ionizada, origina iões (positivos e negativos). Desta forma torna-se um condutor de electricidade. • Importantes na manutenção da homeostase do organismo. É através da manipulação das suas concentrações que as células (especialmente muscular, cardíaca e nervosa) conseguem manter o seu potencial de membrana e propagar impulsos eléctricos (e.g. impulso nervoso, contracção muscular).

5. Órgãos envolvidos no controlo hidroelectrolítico Absorção e Excreção Hormonas • Pele • Rim • Intestino • Rim • Glândulas Supra-Renais • Fígado • Pulmões • Hipófise

6. Pele • A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 16% do seu peso. • Algumas das suas funções relacionam-se com o facto de ser uma barreira contra perdas hídricas e de estar envolvida na termorregulação. • Associados à pele existem os anexos cutâneos, nomeadamente glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.

7. Epiderme • É a camada mais superficial da pele e é constituída por vários estratos. • O mais superficial é o estrato córneo  Células mortas com queratina • Mesmo mortas as células impedem a perda de água das células que se encontram abaixo delas, devido à queratina que é uma proteína dura que confere impermeabilidade à pele. Ep= epiderme C= estrato corneo da epiderme S= gl sebácea

8. Derme • Camada que se encontra abaixo da epiderme. • Possui as glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas

9. Derme • Glândulas sudoríparas • Porção secretora: células segregam cloro, sódio, água • Porção excretora: reabsorção de sódio e cloro (aldosterona) • Suor é constituído maioritariamente por água, tendo alguns sais dissolvidos

11. Rim Função: • Manter a concentração destes electrólitos no sangue constantes • Regular o volume de líquido corporal (manipulando a excreção dos electrólitos e de água do organismo)

12. A Aldosterona é importante, principalmente no duodeno, para evitar grandes perdas de H2O e Na+ Intestino • O Intestino absorve e segrega água por osmose. • Cerca de 9L de água são reabsorvidos por dia. • A acção do cólon faz com que apenas sejam eliminados pelas fezes cerca de 100mL de água por dia.

14. Hormonas • Sistema renina-angiotensina-aldosterona • Renina Rim • Angiotensiogénio Fígado • ACE  Pulmões • Aldosterona  Glândulas Supra-Renais • Cortisol  Glândulas Supra-Renais • ADH  Hipófise

15. Distúrbios Hidroelectrolíticos variações de volume Hipervolémia variações de [electrólitos] Hipovolémia

16. Variações da Concentração de Electrólitos

17. Sódio • Principal ião do fluídointersticial • PressãoOsmótica • O sódio é usado a nível do rim parapermitir regular da quantidade de água que é reabsorvida  Desidratação • Potencial de Acção  SNC • Hiponatrémia Edema Cerebral H2O

18. Potássio • Principal ião do fluídointracelular • PressãoOsmótica • Polarização da Membrana  Impulso Nervoso • Previne a contracção muscular • Arritmias Cardíacas • Tetania

19. Cálcio • Segundo Mensageiro • Enzimas reguladas pelo Cálcio (e.g. PKC ou PLA2) • Interfere nos processos de regulação génica, divisão celular e apoptose • Tecido Ósseo  Osteoporose • Contracção Muscular • Impulso Nervoso • SNC  Confusão / Depressão • Tetania • Regulação do pH sanguíneo

20. Magnésio • Elemento químico essencial para • Actividade de muitas enzimas, entre as quais todas as que usam ou produzem ATP • Estrutura dos Ácidos Nucleicos • Promove o Relaxamento Muscular • Taquicardia • Bradicardia • Essencial para a fixação de cálcio • Calcificação nas cartilagens, articulações e válvulas cardíacas e artérias • Osteoporose

21. Desidratação • Diminuição da quantidade de fluídos corporais devido a perdas hidroelectrolíticas. • Gravidade variável (reservas corporais, déficit de água e de electrólitos). • Causas: • Perda de liquidos: sudorese excessiva, vómitos, diarreia… • Perda de sangue ou plasma: hemorragia , queimadura • Poliúria: defeciência de ADH, tratamento excessivo com diuréticos • Sobrecarga de solutos (hiperormolariadade):diabetes, insuficiência renal

23. Desidratação

24. Desidratação Hipotónica • Caracterizada por Na+ sérico menor que 135 mEq/l. • Há uma depleção de Na+ e H2O, porém com uma perda proporcional excessiva de Na+ em relação à perda hídrica.

25. Desidratação Hipertónica • Caracterizada por Na+ sérico maior que 145mEq/l. • Há uma depleção de Na+ e água, porém com uma perda proporcional maior de H2O.

26. Desidratação Isotónica • Caracterizada por Na+ sérico entre 135 mEq/l e 145 mEq/l. • Há uma depleção de Na+ e H2O, com uma perda proporcional à concentração do fluído extracelular. • Não há, portanto, gradiente osmótico entre os compartimentos intra e extracelular.

27. Tratamento • Independentemente da etiologia da desidratação os princípios gerais de tratamento são os mesmos. • Deve ter-se em conta o grau de perdas de água (gravidade), o nível de Na+ (tipo de desidratação) e a presença de outros distúrbios electrolíticos e metabólicos (equilíbrio ácido-base e os níveis de K+, especialmente) • A desidratação leve e moderada pode ser tratada através da via oral (terapia de rehidratação oral, TRO) • A via parenteral é utilizada para os casos mais graves, distúrbios electrolíticos severos e para aqueles com vómitos incoercíveis ou com perdas continuadas muitos intensas (>100 ml/kg/h)3

28. Caso clínico • Individuo de 41 anos do sexo masculino, com robusta constituição física. • Entrada nas urgências com: • Fraqueza muscular; • Confusão mental; • Sudação abundante; • Com cãibras.

29. Caso clínico • Exame Objectivo • Pressão arterial: 58/45 mmHg (N: 120/70 mmHg) • Bradicardia : 43 bat/mint (N:60-90 bat/mint) • Hipotermia: 35,7ºC • Respiração acelerada • Hematoma na coxa direita • ECG: arritmia, redução do intervalo T/U aumento da amplitude da onda U e depressão S-T 20 mint. Soro fisiológico Recuperação

30. Caso clínico Antecedentes pessoais • Jogging matinal • Em jejum • Quando chega a casa vê o carro da amante à porta→ ficou apavorado e fugiu • Durante a fuga bateu com a coxa direita num carro tendo provocado um hematoma • Cansado e com tonturas • Diarreia durante a noite

31. Caso clínico • Hipóteses de diagnóstico Insuficiência renal

32. Caso clínico • Exames complementares • Hematócrito aumentado(69% ; N:45-52%) • Hemoglobina(22g/dL; N:14-18g/dL) • Presença de corpos cetónicos (1,4mg/L, N:0) • Hiperuricémia (7,6 μmol/L; N: 1,6-6,7 μmol/L) • Hiperlactémia (2,1mEq/L; N:0,5-1,5mEq/L) • Hiponatrémia(127mEq/L; N:135-145mEq/L) • Hipocalémia (2,8mEq/L; N:035-4,8mEq/L) • pO2 ↓(63 mmHg; N: 90-110mmHg) • ALT e AST: 4,3 g/dL (N:3,5-5,0g/dL) • Creatininémia: 80 μmol/L (N:35-105μmol/L )

33. Caso clínico ? • Diagnóstico • Desidratação • 6h de perfusão com soro fisiológico • Consultar nefrologista futuramente • … • Resolver imbróglio com amante

34. QUESTÕES

35. 1. Na história clínica de ART, o que poderá ter contribuído para o seu estado de marcada desidratação? • Diarreia durante a noite perda aumentada de K+ • e perda extrarrenal de Na+ (hiponatremia) ART não tomou pequeno-almoço: aporte baixo de K+ Sudorese excessiva durante a corrida matinal, num dia de grande calor: perda aumentada de K+

36. Hematoma retenção de líquido total desidratação

37. 2. Explique a razão para cada um dos sintomas de ART (fraqueza muscular, confusão mental, diminuição da pressão arterial, hipotermia, respiração acelerada, modificações electrocardiograma? • O que leva à fraqueza muscular? • Deficiência de ATP; • Incapacidade de propagação do estímulo nervoso através da membrana celular; • Acumulação de ácido láctico.

38. Diarreia Desidratação : ↓ reservas de água ↓ reservas de sais minerais (Na+ e K+) Hiponatrémia(127 mEq/L, N: 135-145 mEq/L) Hipocalémia( 2,8 mEq/L, N: 3,5-4,8 mEq/L) • K+ catião mais abundante no meio intracelular • Na+ catião mais abundante no meio extracelular • Distúrbios em múltiplos órgãos e sistemas; • Alterações na polarização das membranas que afectam a função dos tecidos neuronal e muscular. Fraqueza muscular e confusão mental

39. ↓ Volume de sangue circulante (desidratação) • ↓ Débito cardíaco (a quantidade de sangue que o coração envia para a rede vascular) Efeito secundário: Hipotensão

40. Mediado pela ALDOSTERONA!!! Respiração + + + ↑ [epinefrina] ↑[norepinefrina] Estimulação das glândulas sudoriparas por nervos colinérgicos simpáticos Aumento sudorese + Prática de exercício físico Perda de calor quando a água é removida do organismo - reabsorção Na+ e Cl- Desidratação Incapacidade de controlo temperatura HIPOTERMIA

41. abrandamento da actividade enzimática; • vasoconstrição periférica; • ineficiência das vias metabólicas de oxigénio (redução de 6% no consumo de oxigénio para cada diminuição de 1ºC); • inicialmente pode existir taquipneia mas à medida que a hipotermia se torna mais pronunciada ocorre depressão do centro respiratório com redução da ventilação alveolar e consequentemente da PO2; • a diminuição da perfusão tecidular e do aporte de oxigénio leva ao sofrimento celular e pode progredir para uma falência multiorgânica.

42. Acidose metabólica • Causas: • acidose láctica • cetoacidose • diarreia (perda de bicarbonato) Diminui Compensação Respiratória Hiperventilação

43. “O electrocardiograma mostrou sinais de arritmia, redução do intervalo T/U aumento de amplitude da onda U e depressão S-T.” • Hipocalémia leva a um atraso na repolarização ventricular. • Achatamento do segmento ST • Redução na amplitude da onda T A • Aumento da amplitude da onda U (representando a repolarização das fibras de Purkinje). Alterações eletrocardiográficas da hipocalemia.

44. As arritmias cardíacas estão entre as complicações mais graves induzidas pela hipocalémia. • Maior risco se associada ao uso de diuréticos, à liberação de epinefrina induzida pelo stress e à hipomagnesiémia. ↓ Permeabilidade da membrana celular a K+ Atraso na repolarização da membrana ↓K+ ↑ Período refractário da célula Maior predisposição a arritmias

45. 3- Explique a razão subjacente ao aparecimento de valores bioquímicos anormais. Obtenção de energia

47. 4. Qual a importância de mencionar a creatinina e as actividades de ALT e AST plasmáticas?

49. 5. Se tivesse tomado o pequeno almoço, ART evitaria esta desidratação? • Pequeno-Almoço • Tipo de diarreia • Severidade da diarreia Depende

50. 6. Esperaria que ART apresentasse algumas modificações hormonais? Quais e porquê? • Sistema renina-angiotensina-aldosterona