CHUTES ET PERSONNES AGEES

1. CHUTES ET PERSONNES AGEES Docteur Augé Elodie Service de Soin de Suite et de Réadaptation, site Mittan IFSI, mercredi 17 septembre 2008

2. Pensez sécurité ! Il y a 14 dangers dans cette image...Pouvez-vous les trouver ? D’après l’agence de santé publique du Canada

3. Une chute, ce n’est pas banal • PA = 16% pop française càd 10 millions de pers en ↑ • 450 000 chutes chez PA/an avec recours au SAU, 50 000 fractures col fémur • 9 000 à 12 000 décès par an dans les suites d’une chute (10% à 20% de mortalité) • 1/3 des PA> 65 ans vivant à domicile chute chaque année, 1/2 PA en institution ou > 80 ans • 3e cause hospitalisation, 40% orientation en institution après chute • chute = facteur de surmortalité hospitalière ; 25% des patients admis pr chute décèdent ds l ’année contre 6% pour autres motifs • risque récidive : X 20 après 1ere chute • coût 1 milliard €/an

4. Attention ne pas négliger une chute • Chute accidentelle, mécanique, svt négligée, banalisée • Chute précédée ou non de malaise ou perte de conséquence, grave, svt bien explorée médicalement • Chutes rarement fortuites chez PA • Csq d’une perte progressive des mécanismes d’adaptation à l’équilibre, affection aigue, effet II des mdcts • Resp de provoquer la hantise d’une nouvelle chute avec limitation spontanée de la marche et la spirale de la dépendance Tte chute chez PA  cause ne doit pas être prise comme un simple accident mais comme maladie potentiellement grave

5. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

6. DETERMINANTS DE LA FONCTION D ’EQUILIBRE ET DE LA MARCHE • Voies motrices : système pyramidal et extrapyramidal • voies cérébelleuses : équilibre statique et dynamique • voies vestibulaires : tonus postural, info sur direction et vitesse du mvt • afférences proprioceptives : position articulation et mbre ds espace, (origine sur face plantaire des pieds et circulation de cordons post de la moelle)

7. LA MARCHE (1) = activité alternée des MI permettant le déplacement du corps tout en assurant l ’équilibre et l ’orthostatisme activité motrice automatique nécessitant apprentissage dès enfance (automatisme acquis) 3 systèmes impliqués : • système antigravitaire • système de la production du pas • système de l ’équilibre et l ’adaptation posturale

8. LA MARCHE (2) • Système antigravitaire : sert au maintien de la position érigée en s ’opposant à l ’effet de la pesanteur, sous l ’effet des muscles antigravitaires (extenseurs MI et muscles paravertébraux) chez l ’Homme afférences provenant de la plante du pied, labyrinthe de l ’oreille interne et récepteurs musculotendineux réflexe d ’afférence podal explique la nécessité d ’un stimuli plantaire pour l ’activité du tonus antigravitaire

9. LA MARCHE (3) • Système de production du pas : marche = suite de rupture d ’équilibre conduisant à la chute suivie d ’une réaction parachute activité rythmique avec alternance du poids du corps d ’un MI à l ’autre par appui monopodal

10. LA MARCHE (4) • Système d ’équilibre et d ’adaptation posturale : la posture = la station debout l ’équilibre maintien la posture système complexe intégrant la vue, le système vestibulaire, les voies sensitives proprioceptives et épicritiques il existe un système statique (la posture) et dynamique (la marche) réactions d ’équilibration = ensemble de mouvements compensatoires automatiques permettant l ’adaptation posturale (mvt oscillatoire du centre de gravité)

11. Les chutes : les causes ou facteurs favorisants Attention causes souvent multiples

12. CAUSES : svt multiples • Facteurs intrinsèquesliés au vieillissement normal, prise mdct, processus path divers (dt CV) • Facteurs extrinsèquesliés à l’environnement, essentiellement l’habitat

13. LES CAUSES CAUSES LIEES AU VIEILLISSEMENT NORMAL

14. Facteurs liés au vieillissement normal • Modification de la marche et de l’équilibre • ↓ exercice physique et faiblesse musc • limitation des amplitudes articulaires • ↓ capacités sensorielles et proprioceptives : équilibre, pb vision, audition, ↓ sensibilité profonde • ↑ tps de réaction • ↓ attention et mémoire • Tendance dépressive et anxieuse • Moins bon équilibre nutritionnel

15. Modifications de la marche liées à l ’âge • Diminution longueur du pas • moindre déroulement du pas • élargissement du polygone de sustentation • diminution vitesse de marche • diminution vitesse et capacités d ’adaptation aux situations extrêmes qui nécessitent attention accrue de la PA sous l ’effet des sollicitations extérieures

16. LES CAUSES MEDICAMENTS

17. Médicaments • Sédatifs :barbituriques, BZD, hypnotique, anticonvulsivants • Σd extrapyramidal : NLP incisifs ou masqués (primperan) • hTA orthostatique :antiHTA (BB, diurétiques), L-DOPA, agonistes dopaminergiques, antidépresseurs • Trbl conduction et rythme cardiaque :anti arythmiques (digitaliques), diurétiques hypokaliémiants (torsades de pointe), BB

18. Torsade de Pointes = troubles du rythme ventriculaires (forme particulière de Tachycardie Ventriculaire) peu fréquents, favorisés par un allongement de l’intervalle QT (quelle qu’en soit la cause) et graves car potentiellement mortels Description d’une « Torsade de Pointe » (TdP) : succession de complexes QRS larges dont l’amplitude varie progressivement dans le temps, paraissant ainsi « s’enrouler » autour de la ligne isoélectrique fréquence entre 200 et250/min survenue habituellement associée à des facteurs favorisants tels que la prolongation marquée de l’intervalle QT, la présence d’une onde U pathologique, une bradycardie prononcée, l’administration d’un médicament interagissant avec certains canaux potassiques membranaires

19. LES CAUSES LES PATHOLOGIES

20. Causes cardiovasculaires • Trbl conduction et rythme cardiaques: (tachy ou bradycardie) parX IIaire à une hyperthyroidie ou IDM • hTA(au lever, après repas, alitement prolongé, mdct, anémie, déshydratation, hémorragie interne), attention parX 1er Sg EP ou IDM • Syncope d’effort du RA serré • EP, IDM, IC, • sténose artérielle sous clavière, vertébrale, carotidienne • HTA, cardiomyopathie obstructive

21. Une augmentation du niveau de thyroxine secrétée par la glande thyroïde stimule le coeur qui bat alors plus vite et plus fort Des palpitations peuvent être causées par une hyperactivité de la glande thyroïde, cela ne signifie pas nécessairement qu'il existe une grave maladie cardiaque sous-jacente. Chez certains patients une stimulation prolongée du coeur à l'aide de la thyroxine peut causer un manque de coordination de la conduction des impulsions électriques à l'intérieur du coeur et il peut s'ensuivre une fibrillation auriculaire. Cela se produit lorsque les impulsions venant de l'oreillette droite, au lieu d'être acheminées normalement dans les ventricules, forment un court-circuit dans les oreillettes et tournent rapidement en rond, causant ainsi une contraction auriculaire inadéquate, une perte de stimulation régulière des ventricules et des pulsations cardiaques irrégulières.

22. Causes neurologiques • Origine centrale : AVC, démence, atteinte vestibulaire, atteinte cérébelleuse, tumeur, convulsion, HPN, Parkinson, HSD, paralysie supra nucléaire progressive……….. • origine périphérique: neuropathie médicamenteuse, OH, amylose, métabolique (diabète, carence en vitB12), compression médullaire, affection radiculaire, canal lombaire étroit

23. Autres causes (1) • Affection neuromusculaire : myopathie thyroïdienne, cortisonique • affections ostéoarticulaires : cyphose, arthrose vertébrale, gonarthrose, coxarthrose, déformations des pieds, prothèses • atteinte visuelle : baisse acuité visuelle et champ visuel (path rétinienne, cataracte, pb mobilité œil, glaucome, DMLA….) • atteinte vestibulaire : vertige paroxystique bénin, névrite vestibulaire toxique (aminoside…)

24. Autres causes (2) • Hypoglycémiessurtt iatrogènes • Trbl ioniques : dyskaliémies, hypoCa, hyperCa, hypoNa, diabète, déshydratation • Anémie, hypoxie • Syncope vagale(instrumentale, miction, ictus laryngé lors effort de toux) • intoxication OH • malnutrition, • dysthyroïdie • dépression et anxiété • Malaise d’origine psychogène

25. LES CAUSES FACTEURS EXTRINSEQUES Les chutes des ainés surviennent dans 50% des cas à la maison dont 15% dans la salle de bain et les escaliers.

26. Facteurs extrinsèques (1) : à ne pas négliger surtt au domicile Facteurs liés à l’habitat et environnement, svt resp chutes accidentelles • Habillement : vêtements trop longs, chaussures inadaptées • mobilier : lit, chaise, fauteuil trop bas baignoire ou douche glissante, encombrement, toilette inadaptée • Obstacles au sol : petit tapis ou moquette mal ou non fixé, fils, marches entre pièces

27. TENUE VESTIMENTAIRE >Pantalon

28. POSE DES BAS DE CONTENTION > Maintien efficace

29. BON PIED BON OEIL >Chaussures fermées et adaptées

30. HAUTEUR DE LIT > Avoir les pieds sur terre

31. Facteurs extrinsèques (2) ds 30 à 50% des chutes • conditions locales dangereuses ou inadaptées : descente de lit glissante, pasde porte verglacé ou mouillé, escalier ou logement mal éclairé, parquet trop ciré, carrelage ou revêtement de sol irréguliers ou décollés • Animaux domestiques • Changement environnement(déménagement, hospitalisation….) Chutes escaliers, toilettes, salles de bain, chambre et cuisine

32. BOSSES > Anticiper et agir > Rester toujours attentif

33. TROUS > Signaler les dégradations observées

34. ESCALIERS > Eclairage > Repère visuel > Nez de marche > Main courante

35. Le syndrome post chute Y penser Car csq parfois dramatiques

36. DEFINITION : Diminution activités et autonomie physique survenant dans les jours suivant une chute Examen physique +/- Rx = pas de cause neurologique, mécanique ou traumatique Ensemble de trbl psychologiques, de l’équilibre et de la marche suite à une chute Sidération des automatismes de l ’équilibre et de la marche = appréhension de retomber par perception de la persistance du risque de chute + anxiété + sur plan moteur, une position debout non fonctionnelle rendant la marche impossible

37. CLINIQUE • Phase aigue : peur, anxiété, perte initiatives, refus mobilisation, rétropulsion en position assise, marche à petit pas,  polygone de sustentation, flexion des genoux, pas de temps unipodal ni de déroulement du pas, appui talonnier • Forme vieillie : Σd régression psychomotrice, confinement domicile, peur de sortir et tomber, rétropulsion station debout, « agrippage » aux meubles • Pronostic :réversible si prise en charge rapide (URGENCE GERIATRIQUE) pluridisciplinaire rééducative et psychologique, sinon perte d’autonomie jusqu’à la grabatisation irréversible • Facteurs Pc défavorables : imposs de relever du sol, tps passé au sol> 1h, ATCD de chutes

38. Position de rétro pulsion au fauteuil

39. CONSEQUENCES DES CHUTES Conséquences médicales et psychosociales

40. CONSEQUENCES MEDICALES • Surtt traumatiques • Fractures : 5% des chutes; col fémur 20 à 30%; autres : avt bras (poignet), bras (extr sup humérus), cheville, rachis (fracture tassement), bassin cotes, crâne • Traumatismes sans fractures : 10%, plaies, érosions, hématomes, rhabdomyolyse (risque IR) • Complications immobilisation : escarres, déshydratation, bronchopneumopathie, confusion • Syndrome post chute, qui en absence de prise en charge spécifique évolue vers un syndrome de régression psychomotrice

41. CONSEQUENCES PSYCHOSOCIALES • Perte d’autonomie1/3 en post chute sans fracture • Placement: svt par crainte récidive, 40% des PA hospitalisées pour chute sont orientées vers institution • Csq psychologiques gravespar perte de confiance en soi, sentiment d’insécurité, restriction d’activité, dépression dévalorisation et parfois excès de surprotection de l’entourage, augmentant dépendance et restriction activité

42. FACTEURS DE RISQUES PREDICTIFS DE RECIDIVE

43. Age avancé (seuil critique 80 ans) • Sexe féminin • Ttt : sédatifs, barbituriques ou hypotenseurs • Instabilité station monopodale • Trbl équilibre et marche (path neuro, rhumatismale comme arthrose et ostéoporose, ou orthopédique) • Pb visuel

44. hTA • Dépression, détérioration intellectuelle • Atrophie cérébrale, dilatation ventriculaire, anomalie substance blanche hémisphérique (imagerie) • Inactivité • Impossibilité de se relever seul : 40% de décès à 6 mois • Vie en institution ou vie seule

45. Les 7 principaux signes à rechercher • Nb de chutes ant • Temps passé au sol > 3 h : si > 2 heures, 40% de décès à 6 mois • Test de Tinetti < 20 • Arrêt de la marche qd l’examinateur pose question (double tâche) • Exécution du Timed get up and go test > 20 sec • Maintien de l’appui monopodal < 5 sec • Altération des réactions d’adaptation posturale, réaction d’équilibration et réaction parachute

46. PREVENTION

47. HYGIENE DE VIE • Bon état général : suivi et bilan réguliers • Nutrition équilibrée, pas de carence • Supplémentation vitCa si ostéoporose • Activité physique • Activité intellectuelle régulière • Rupture isolement

48. AUTRES : • Ttt douleur • Dépistage et correction trbl visuel et auditif • Identification et ttt des trbl de la marche et équilibre : kiné, canne +/- déambulateur, voire FR, chaussures confortables et stables, • Réévaluation régulière des ttt • Aménagement de l’habitat :correction ou suppression des FDR de chutes, pb de la contention ds prévention chutes

49. Problème de la contention : cad empêcher les déplacements du patient contresa volonté pour prévenir les chutes • 7,4 à 17% des patients; 18 à 22% > 65 ans et 19 à 84,6% MR • D’après de nb études,  risque de chute et traumatisme • Induction agitation et trbles du comportement à court terme • À lg terme, aggravation de la perte d’autonomie et des complications d’immobilisation • 12% infections nosocomiales, 22% escarres • Décès par strangulation, asphyxie, traumatismes; 1/1000 dcd en institution pour PA

50. Problème de la contention (2): • Pb éthique : dignité du patient, consentement au soin • Recommandations HAS : octobre 2000 10 critères ds le référentiel de pratique pour la contention : prescription médicale, avis pluridisciplianire, réévaluation, surveillance, consentement, information • Utiliser des moyens adaptés : ceinture pelvienne • Contention à mettre en œuvre en cas d’échec des autres alternatives mises en place