Rehabilitering etter multilevel kirurgi hos gående barn med CP

1. Rehabilitering etter multilevel kirurgihos gående barn medCP Elaine Møller spesialist i barnefysioterapi Barnehabilitering Østerlide Fagkonferanse om nyere behandling av barn med CP Fredag 30 januar 2009

2. DOSERING - TRENING multilevel kirurgi hos gående barn med CP Uke 1: flere ganger daglig Uke 2-3: daglig • stillingsvariasjon/tøyninger flere ganger daglig uke 12: fysioterapi 3 ganger pr uke eller oftere • daglig tøyning/stillingsvariasjon • svømming, ridning fra uke 6 3-6 mnd: 2-3 ganger fysioterapi ukentlig fram til 6 mnd.+ fysisk-aktiviteter Fra 6 mnd: fysioterapi 1 gang pr uke + fysisk- aktiviteter og sport

3. MÅL FOR REHABILITERING multilevel kirurgi hos gående barn med CP • redusere smerte • redusere stivhet • beholde muskellengde etter inngrepet • øke R o M og muskeleffektivitet • etablere nye strategier av postural kontroll og koordinasjon • redusere bruk av "gamle" bevegelsesmønstre • øke/lære funksjonelle ferdigheter

4. POSTOPERATIVT FORLØP multilevel kirurgi hos gående barn med CP 3 ulike stadier • tilhelingsstadiet (0-6 uker) • styrketreningsstadiet (6-12 uker) • reinnlæring (3-12 mnd)

5. OPTIMALT POSTOPERATIVT RESULTAT ER AVHENGIG AV: multilevel kirurgi hos gående barn med CP • forståelse av barnets gangmønster før kirurgi • forståelse av selve inngrepet og av kirurgiske teknikker – type fiksering • Rehabiliteringsbehovet er individuelt! • samarbeid med lokalt hjelpeapparat • Barnets/familiens forventninger og motivasjon

6. NON OPTIMALT RESULTATKAN VÆRE PGA.: multilevel kirurgi hos gående barn med CP • for lang immobiliseringsperiode • ikke aggressiv nok styrketreningsperiode • overlating til lokale instanser uten veiledning • lite tilgjengelig fysioterapi-tilbud

7. STILLINGER multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Fra dag 1 postop: kneimmobilizers hele døgnet etter hamst.tenotomi og rectus transposisjon. • Fra dag 2: mageleie etter psoastenotomi, 3-4 gr.daglig • Fra dag 2: langsittende med kneimmobilizers 3-4 ganger daglig etter hamstringsstenotomi • Fra 2-3 dag: forflytningsteknikk fra seng til rullestol • Fra dag 7: sitte med knærne ned - kan trenge lenger tid etter rectustransposisjon (2-3) uker.

9. BEVEGELIGHETSTRENING multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Arr behandling • Quadriceps trening +++ • Etter rectustransposisjon –forsiktig mobilisering fra dag 2 • 30 gr. uke 1, 60 gr. uke 2, 90 gr. uke 3 • Tøye knefleksjon i mageleie forsiktig fra uke 3 • Full fleksjon fra uke 6 • Hamstrings og ”rectus” kan tøyes fra uke 3/4 • Ergometersykkel fra uke 3 • Basseng etter gipsfjerning • Begynnende hofterotasjon, først passiv, så aktiv spesielt utadrot. fra uke 6 etter osteotomier

11. SMERTER multilevel kirurgi hos gående barn med CP Orientering før operasjon til foreldre Sykehus – epidural 3 dager Mulighet/tilgjengelighet for smertestillende ved behov

12. INFORMASJONBARN, FORELDRE OG NÆRPERSONER multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Forløp, pre- og postoperative prosedyrer • Smertestillende • Tilrettelegging i barnehage/skole ved fysioterapeut • Trening • Ortoser • Målsetting • Kontakt med Habiliteringstjenesten • Postoperativ intensiv trening – hvor???

13. GIPS - ORTOSER multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Achilles/fotkirurgi plastgips til under kne i 3-6 uker • Kneimmobilizers etter hamstrings/rectus fra dag 1. • Brukes i alle stillinger hele døgnet (tas av ved mobilisering av kne) • Stå uten fra uke 3 dersom adekvat kne ekstensjon • Brukes om natten dersom det er fortsatt tegn til fleksjonskontraktur og dersom de tolereres

15. ORTOSER multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Måltaking til dagortose før /under operasjon eller ved evt gipsskifte • Brukes i minst 1 år • Type ortoser: • GRAFO -motvirker crouch • AFO -solid/åpen • IKKE nattortoser

17. HJELPEMIDLER multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Rullestol • Ganghjelpemiddel

18. VEKTBÆRING multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Etter bløtdelskirurgi: vektbæring fra dag 5 med kneimmobilizers (stå, gå, prekestol/gangbane) • Fra uke 3: vektbæring uten kneimmobilizers dersom nok kneekstensjon • 3-6 uke: gangtrening uten kneimmobilizers men med hjelpemiddel dersom nødvendig (seponeres 6-12 uke) • Etter benkirurgi: vektbæring fra uke 6 • 6-12 uke: vektbæring/gangtrening med/uten kneimmobilizers avhengig av kneekstensjon

20. STYRKETRENING - REINNLÆRING multilevel kirurgi hos gående barn med CP • Styrketrening med motstand 6-12 uker (agonist/antagonist) stand/sving fase • Sykling,ridning fra uke 6 • Reinnlære gangfunksjon parallelt med styrketrening fortsatt 3-12 mnd • prinsipp fra motoriskl læring vedr.: • variabel context • ulike aktiviteter • feedback • Styrke,utholdenhet,hastighet,balanse og postural kontroll fra 6-12 mnd.

22. EVALUERING multilevel kirurgi hos gående barn med CP • DBA preoperativt (3 mnd før) • DBA postoperativt (1 år etter) • Evaluering/ortosejustering ved Habiliteringsteam hver 3. mnd • Andre måleinstrumenter??? • GMFM • Video • Leddmål • Funksjon • Intervju

23. LOKALISERING AV POSTOPERATIV REHABILITERING multilevel kirurgi hos gående barn med CP • 1 uke sykehus – RSO • 2-3 uke: mulighet for trening på BNS • Stavern evt 3-4 uke eller hjem så 5-6 uke • Postoperativ intensiv fysioterapi kan også foregå lokalt om det finnes ressurser (i samarbeid med Barnehabiliteringen) • Søk Stavern, BNS lokal habiliteringsenhet og bassengtrening samtidig som søknad om operasjon sendes

24. NYE RETNINGER INNENFOR FYSIOTERAPI Tredemølle/oppheng Elektrisk stimulering Continuous Passive Motion Postural biofeedback Isokinetic Exercise

27. Tidlig effekt av multilevel kirurgi på kinematic, muskelstyrke og motorisk funksjon hos gående barn med CP • Innledning: effekt av multilevel kirurgi på muskelstyrke er fortsatt uklart. Kjent at forlengelse av muskler gir ledd ”alignment”, og at det reduserer kraft produksjon. • Hypotese: kan multilevel kirurgi ha en negativ virkning på muskelstyrke?

28. Metode: • 15 barn (mean age 12,5 år) med spas. dip. • Alle hadde bløtdels- og benkirurgi, samme kirurg og samme fysioterapeut postoperativt. • Alle testet 3 måneder preoperativt og 6 måneder postoperativt. DBA, GMFM og muskelstyrke testet med digitalt dynomometer.

29. Resultater: • DBA – forbedring ved 6mnd postop. testing. • Muskelstyrke – markert forverring av alle muskelgrupper. Hofte fleksorene og mediale hamstrings viste størst reduksjon – 48% og 60%. Hofte ekstensorene hadde minst reduksjon – 18%. • GMFM – 10.6% forverring.

30. Konklusjon/diskusjon: • Multilevel kirurgi korrigerer komplekse muskuloskeletale deformiteter og gangparametere, men samtidig reduserer muskelkraft og motorisk funksjon i tidlig postoperativ fase. Muligens mer enn det som så langt er dokumentert.

31. Klinisk erfaring har vist at langvarig opptrening etter multilevel kirurgi er nødvendig (opptil 18 mnd.) men litteratur antyder at reduksjon av muskelstyrke er kortvarig, og vanligvis er gjenvunnet etter 6-12 uker. • Studiet her viser at barnas gange forbedret seg, men ved 6 mnd postoperativ testing er det betydelig reduksjon av muskelkraft og funksjon.

32. Implikasjon: • Rehabilitering ved multilevel kirurgi krever at muskelstyrke regimer må utarbeides og prioriteres, og at de må også være langvarige. (Oxford Gait laboratory)