réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

1. réseau gérard cunyCoordonner la prise en charge des personnes âgéesfragiles s

2. Modalités d’interventionLes « mots-clés » - prise en charge individuelle cohérente, coordonnée et globale - dans les situations de risque de rupture du maintien à domicile - à la demande de la personne elle- même, des aidants naturels ou professionnels -après accord du médecin traitant et de la personne concernée (entourage)

3. Objectifs principauxLes « mots-clés » • Évaluation gérontologique • Relais, lien interprofessionnel • Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  • Accèsaux soins et aux aides de qualité et de proximité • Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  • Partage d’informations, actions de prévention

4. Objectifs principaux But : maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales des personnes âgées fragiles, élaboration d’un plan d’intervention (projet de vie/projet de soins)

5. Données quantitatives(au 31 décembre 2006) - Nombre de personnes âgées incluses depuis juin 2005 : 569 • prises en charge : 478 • Orientation, information : 91 • Inclusion : interpellation à propos de la situation d’une personne âgée • Prise en charge : visite à domicile, évaluation gériatrique • Orientation/information : réorientation vers les services concernés, pas de nécessité de visite à domicile ni d’évaluation gérontologique dans un premier temps EN MOYENNE, 30 nouvelles inclusions par mois

6. Données quantitatives(au 31 décembre 2006) Donc : Prises en charge : 478 - Sorties du réseau : 36 - décès : 12 au domicile (37,5 %) / 20 à l’hôpital (62,5%) - déménagement : 4 - Entrées en institution : 21 Soit une file active de 421 personnes (Objectif fixé sur 3 ans : 500 Résultat actuel : 84,2 %) File Active : Suivis toujours en cours : - la situation n’est pas stabilisée (dossier en cours) - nécessité de surveillance active - la situation est stable, des nouvelles sont prises régulièrement

7. Données quantitatives(au 31 décembre 2006) • Travail avec : • 196 médecins traitants - 42 infirmières libérales • Nombre de personnes sans médecin traitant : 35 • Nombre de visites de pré-admission en foyer pour personnes âgées : 18 • « Réunions de coordinations » = recherche d’un consensus autour du projet de vie et de soins de la personne :  Nombre total : 31, dont 13 réunissant plusieurs partenaires : • Médecins : 28 - Services sociaux : 3 • Famille : 10 - IDE : 7 • Tutelle : 2 - Aide à domicile : 6 • Conseillère en gérontologie : 5  Lieux des réunions de coordination : - au domicile : 24 - Hôp. de jour : 2 - en EHPAD : 4 - en FPA : 1

8. Données quantitatives(au 31 décembre 2006) Adhérents par collège : Collège 1 : Établissements de santé - Publics : 2 - Privés : 0 - PSPH : 2 Collège 2 : cf. infra Collège 3 : Associations prof. d’aide et de soins à domicile - SSIAD : 3- Associations : 6 Collège 4 : Établissements d’hébergement  - EHPAD : 13 - FPA : par les communes Collège 5 : Associations d’Usagers : 5 Collège 6 : Collectivités territoriales - Communes : 19 - CG - Comm. De Communes

9. Actions réalisées(année 2006) • Formations • Gériatrie : Équipe soignante des urgences, de médecine H • Douleur : EHPAD : équipe soignante, directeur, MC • Semaine médicale de Lorraine (médecins libéraux) • « Nutrition chez les seniors » : conférences grand public présentées avec une nutritionniste : 4 communes • Sensibilisation des médecins libéraux : 3 réunions de 15 médecins chacune environ • Rencontres partenariales • ALMA 54, Alzheimer 54, ONPA, ASP-accompagner, Petits frères des pauvres, association Valentin HAUY • Ville et services • ICALOR, MADLOR, UTIP • Centre J. Parisot, CHU (méd. H, méd. B, équipe de liaison gériatrique) • Assistantes sociales : CRAM

10. Actions réalisées(année 2006) • Travail des commissions : • Formation : journée sur la nutrition (21/11/06) • Éthique : 4 réunions • Enquête « regards croisés : personne âgée, médecin traitant et urgences » présentée le 23 septembre (Mme S. BLIQUE, société gérontologique de l’est) • Préparation de l’annuaire médico-social (tome 2) rencontre avec les 20 communes de la CUGN • Conventions dans le cadre d’évaluation de pré-admission en foyer-résidence : 3 communes

11. Actions réalisées(année 2006) • Réunions de travail régulières : • Hôpital de jour St Charles • Équipe de géronto-psychiatrie (CPN) • Pôle gérontologique de la ville de Nancy • Collège des Gériatres Lorrains groupe « réseaux » • Travail avec les collectivités territoriales : • Groupes vie à domicile et hébergement du CG, commissions APA • Centres Médico-sociaux, TAMS (CG) • Commission senior (Nancy), Café des âges, colloque ONPA • Forum senior de Laxou • Collaboration active avec : • AMCELOR - E.FOR.VIE • Pôle européen de santé

12. Actions réalisées(année 2006) • Dossier de santé : • Partie médicale : 2 réunions de travail avec des médecins libéraux • Fiche administrative : groupe vie à domicile du CG • Validation par la Commission éthique du réseau • « Santé bucco-dentaire et nutrition » : Action de prévention pour des seniors, des dentistes et des médecins libéraux (collaboration entre 7 réseaux gérontologiques lorrains) • Partenaire dans le montage d’un projet européen : Apport des technologies dans le maintien à domicile (RGC/EFORVIE) • Montage d’un dossier d’agrément « FMC-EPP » auprès de la Haute Autorité de Santé

13. Merci pour votre attention s