Nadzór i monitorowanie

1. Nadzór i monitorowanie

2. Wstęp • Cel – wczesne rozpoznanie zaburzeń równowagi fizjologicznej i szybkie ich leczenie • Cechy nadzoru – ukierunkowany, systematyczny, dokładny i pewny, dostosowane do potrzeb pacjenta • Najważniejsze – układ oddechowy i krążenia • Stopnie nadzoru – podstawowy, specjalny, wszechstronny – wybór zależy od czynników ryzyka dotyczących danego pacjenta (podstawowy zawsze) • Narzędzia potrzebne do nadzoru – różne monitory, stetoskop, pulsoksymetr, aparat z mankietem do pomiaru RR, termometr elektryczny oraz zmysły anetezjologa

3. Stopnie nadzoru • Podstawowy (rutynowy) – głębokość znieczulenia i stopień zwiotczenia, czynność serca i układu krążenia, oddychanie, temperatura ciała. Zastosowanie – proste zabiegi, bez dużego urazu i z utratą krwi <500ml, jeśli nie wystąpią dodatkowe czynniki ryzyka • Specjalny – pomiar OCŻ, ciągły bezpośredni pomiar RR i gazometria z cewnika tętniczego, pomiary parametrów laboratorynych, kontrola diurezy. Zastosowanie: większe zabiegi i utrata krwi (nieraz tylko częściej pomiary) • Wszechstronny – pomiar ciśnienia i ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, wszechstronne bad. Lab., pomiar ICP. Zastosowanie: zabiegi kardiochirurgiczne, kraniotomie, operacje po rozległych urazach

4. Czynniki ryzyka • Choroby układu krążenia • Choroby płuc • Choroby nerek • Nadwaga >40% idealnej mc • Cukrzyca • Ekstremalne grupy wiekowe

5. Kliniczny nadzór głębokości znieczulenia • Najważniejsza jest reakcja pacjenta na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne • Różne zapotrzebowanie na leki u zdrowych i chorych Intensywność bodźców: • Silne: intubacja, nacięcie skóry, mostka, manipulacja otrzewną, operacja kości, drażnienie pęch. mocz. itp; • Słabe: usunięcie martwiczych tkanek, op. mięśni i ścięgien, łyżeczkowanie macicy. • Bez szczególnych bodźców: op. płuc, mózgu, jelit, tk. łącznej

6. Kliniczny nadzór głębokości znieczulenia • Obiektywne: EEG – choć nie wykorzystywany bo różne zmiany w zal. od anestetyku, uciążliwe technicznie Ocena znieczulenia na podstawie obrazu klinicznego: • Oddech: znieczulenie zbyt płytkie – oddech płytki i szybki, dalej – regularny, głęboki wdech, pauza, długi wydech, śr. głębokie- reg, płytszy oddech, bez pauzy, głębokie – depresja (spłycony, przysp.), dalej- zadyszka. Opioidy – wolniejsze, głębsze oddychanie. Ograniczona przydatność – spontanicznie oddychający • Ciśnienie tętnicze – spadek w głęb. znieczuleniu wziewnym, opioidy mają niewielki wpływ • Wpływ bodźców na oddech i ciśnienie - mniejsza depresja i wzrost ciśnienia

7. Kliniczny nadzór głębokości znieczulenia Ocena znieczulenia na podstawie obrazu klinicznego, cd.: • Akcja serca: halotan – bz lub zwalnia, enfluran i izofluran – przysp., opioidy – zwalnia lub bz. Wiele innych czynników wpływa na AS – hipoksja, stres przedop, pobudzenie n.X, choroby serca i leki nasercowe • Rytm serca: halotan – dod. skurcze komorowe, rytm węzłowy, a adrenalina zwiększa wrażliwość serca, izofluran i enfluran – adrenalina bez wpływu. • Oczy: reakcja źrenic, ruchy gałek, odruch rogówkowy, łzawienie – zniesiona w głęb. znieczuleniu, ich występowanie świadczy o zbyt płytkim znieczuleniu • Mięśnie: wziewne potęgują zwiotczenie, opioidy zwiększają sztywność mięśni, zwł. kl.p. • Potliwość: płytkie zniecz, ale głównie:gorączka, hipoksja, hiperkapnia

8. Kliniczny nadzór głębokości znieczulenia Stadia znieczulenia: • Przedchirurgiczne • Chirurgiczne • Zbyt głębokie Lub • Zbyt płytkie • Wystarczające • Zbyt głębokie Zbyt głębokie znieczulenie zdarza się głównie przy znieczuleniu wziewnym

9. Temperatura • Wahania temperatury podczas zabiegu – zawsze • Groźne: spadek <34 lub wzrost >38 stopni Miejsca pomiaru: • Przełyk, część dolna - temperatura centralna wnętrza • Odbyt – nie odpowiada temp centralnej (stolec izoluje, zależy od przepływu krwi przez śluzówkę) • Zewn przewód słuchowy – temp krwi mózgu, wosk izoluje • Tchawica i górna część przełyku – temp gazów oddech • Pacha – nieprzydatny, zależy od przepływu • Skóra – wpływ przepływu, pocenia się, promieniowania; nieprzydatny

10. Wydalanie moczu • U każdego przy długotrwałej operacji cewnik • Prawidłowa diureza = prawidłowe nawodnienie, dostateczny rzut minutowy serca • Oliguria i anuria – zatkany cewnik, zbyt niskie ciśnienie (spadek perfuzji nerek), hipowolemia, zatkanie żyły głównej dolnej przez manewry chirurgiczne, głęboka hipotermia • Leczenie: przyczynowe – uzupełnienie płynów, ogrzanie, udrożnienie cewnika, diuretyki

11. Laboratorium anestezjologiczne • Hematokryt i hemoglobina • Elektrolity w surowicy • Gazometria i równowaga kwasowo-zasadowa • Ocena układu krzepnięcia i liczba płytek • Glukoza • Osmolalność surowicy Laboratorium powinno znajdować się blisko bloku operacyjnego

12. Protokół znieczulenia • Powinien zawierać wszystkie ważne dane dotyczące pacjenta • Dokładne, systematyczne notowanie parametrów zwiększa bezpieczeństwo • Dokument o wartości prawnej oraz często służący do gromadzenia danych dotyczących znieczuleń i powikłań • Dane sprzed zabiegu, planowane znieczulenie, dane z zabiegu oraz okresu pooperacyjnego i przekazania chorego na oddział • 2 egzemplarze protokołu!

13. Równowaga kwasowo-zasadowa

14. Fizjologia RKZ • Norma pH = 7,36-7,44 • Układy regulacyjne – bufor osoczowy (białkowy,hemoglobinowy, HPO4--) płucny i nerkowy • Bufor – roztwór słabych kwasów i ich zasad • Najważniejszy bufor: wodorowęglanowy (kwas węglowy i wodorowęglan sodowy): CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ + HCO3- • Regulacja płucna – hiper lub hipowentylacja zależna od pH krwi • Regulacja nerkowa – wydalanie lub oszczędzanie jonów H+ i regeneracja HCO3- • Regulacja płucna – kilka minut, nerkowa - godziny, dni

15. Podział zaburzeń RKZ • Ze względu na przyczynę pierwotną • Kwasica oddechowa • Zasadowica oddechowa • Kwasica metaboliczna • Zasadowica metaboliczna • charakter mieszany Rozpoznanie na podstawie gazometrii krwi tętniczej (pH, PaCO2, PaO2, HCO3, BE)

16. Kwasica oddechowa • Zaburzenie wynikające z hipowentylacji – wzrost PaCO2 • Przyczyny: choroby płuc, depresja oddychania, ch.neurologiczne, nerwowo-mięśniowe • Gazometria: pH<7,36 PaCO2>45mmHg, HCO3- >26mmol/l, BE > +3 • Reakcje – wzrost wydalania H+ w nerkach, wzmożone tworzenie wodorowęglanów, wyrównywane przez wzrost stęż. K,Na i PO4, spadek Cl - niekiedy procesy te prowadzą do częściowego wyrównania pH • Leczenie: ostra kwasica – przyczynowo (zwiększenie wentylacji), w ciężkich przypadkach wodoroweglany; przewlekła – leczy się tylko w razie dekompensacji

17. Zasadowica oddechowa • Następstwo hiperwentylacji – spadek PaCO2 • Przyczyny: hiperwentylacja wyrównawcza w chorobach płuc, tężyczka hiperwentylacyjna, urazy czaszkowo-mózgowe, strach, pobudzenie psychomotoryczne • Gazometria: pH>7,44 PaCO2<35mmHg, HCO3- <21mmol/l, BE < -3 • Reakcje – jeśli trwa dłużej to kompensowana metabolicznie, gł. przez wzrost wydalania HCO3- przez nerki, wyr.przez wzrost Cl i mleczanów, spadek Na, K, PO4 • Leczenie: wymaga usunięcia przyczyny pierwotnej, przewlekła postać nie wymaga leczenia

18. Kwasica metaboliczna • Oznacza niedobór wodorowęglanów, ujemną wartość BE oraz obniżone pH • Przyczyny: nagromadzenie nielotnych kwasów i/lub utrata wodorowęglanów (kwasica mleczanowa w hipoksji, kwasica głodowa, ketonowa, zatrucie alk.metylowym lub etylowym, obfite biegunki) • Gazometria: pH<7,36 BE < -2, HCO3- <21, PaCO2 <35 • Reakcje: wzmożenie wydalania CO2 przez płuca, wyrównawczo rosną Cl, spada K i PO4 • Leczenie: iv wodorowęglan sodu 8,4% (1mmol w 1ml) lub 4,2% (0,5mmol w 1ml) w dawce lub bufor TRIS (0,3mmol w 1ml) • Wyrównujemy do pH ~ 7,2

19. Użycie buforów • Wodorowęglan sodowy: jako substytucja w przypadku niedoboru lub w celu zobojętnienia substancji kwaśnych. Przeciwwskazanie to hipernatremia ->hiperosmolalność • Dawka: BE x 0,3 x kg mc (mmol) • Bufor TRIS (THAM, Trometamol) stosowany głównie w przypadku hipernatremii, działa depresyjnie na układ oddechowy - p/wskaz: niewydoln.u.oddech oraz w anurii, oligurii (niebezp.kumulacji), podanie pozanaczyniowe – ciężka martwica tkanek. • Dawka: BE x kg mc (ml), max 750ml 0,3molarnego roztw z prędkością max 10ml/min

20. Zasadowica metaboliczna • Nadmiar zasad i wodorowęglanów i wzrost pH • Przyczyny: utrata jonów H+ (utrata soku żołądkowego, leczenie moczopędne tiazydami lub d.pętlowymi, ciężki niedobór K, przedawkowanie buforów, stos.GKS) • Gazometria: pH>7,44 BE> +2, HCO3- >25, PaCO2>45 • Reakcje: maleje wydalenie CO2 przez płuca, hipokalemia i hipochloremia wyrównawcza, wzrost mleczanów • Leczenie: wlew KCl, NaCl w łagodnych postaciach • Tylko w bardzo ciężkich jak pH>7,5 - 0,1-0,2 molarny roztwór kwasu solnego przez dojście centralne • dawka kwasu (mmol/l) = BE x 0,3 x kg mc

21. Następstwa zaburzeń RKZ • Zaburzenia równowagi elektrolitowej (by mogła być zachowana równowaga między anionami i kationami) • Skutki kwasicy: • OUN – splątanie, wiotkość, śpiączka • Ukł.krążenia – obniż.RR, rzutu min, zab rytmu • Hiperwentylacja z kw. Metabolicznej • Skutki zasadowicy: • OUN – wzmożona pobudliwość • Tężyczka od mm.przedramienia, twarzy i dalej • Ukł.krążenia – tak jak w kwasicy