Les plaies de pied chez le diabétique , cela peut être:

1. Les plaies de pied chez le diabétique , cela peut être:

2. Ou cela:

3. Mais avant , il y a eu cela:

4. Ou cela:

5. Ou cela:

6. Pour éviter de passer aux stades avancés • N’attendons pas que les diabétiques nous parlent spontanément de plaies éventuelles • Caractère indolore des plaies • Gène vis-à-vis de pieds souvent déformés , d’ongles dystrophiques, d’odeur mycosique

7. Il faut regarder régulièrement les pieds et les examiner , afin de détecter les lésions initiales qui sont au nombre de 4: Durillon Intertrigo Érythème des bords latéraux du pied Onychodystrophie

8. Un examen clinique attentif doit permettre au malade d’abord et à son généraliste ensuite de prendre immédiatement des mesures de protection et/ou de désinfection biquotidiennes de toutes lésions débutantes

9. Il faut regarder régulièrement les pieds et les examiner , à la recherche des facteurs de risque « le temps que le patient consacre à examiner ses pieds est probablement proportionnel à celui que le médecin y a consacré

10. Les facteurs de risque • La neuropathie • L’artérite • Les déformations

11. A la recherche d’une neuropathie • Car le risque de lésion est alors multiplié par 5 voire plus • Car cela débouchera sur une éducation du patient • Car cela justifiera souvent la prescription de semelles thermoformées

12. Éléments de la neuropathie: • Le monofilament: • L’appliquer perpandiculairement à la surface de la peau , avec suffisamment de force pour le courber • En regard de la pulpe de l’hallux , de la tête du 1er et du 5éme métatarsien et ce 3 fois • 2 fausses réponses sur 3 au même site signe l’existence d’une neuropathie

13. Autres éléments de la neuropathie: • Les ROT • Le diapason

14. Éléments de la neuropathie:

15. Éléments de la neuropathie:

16. A la recherche d’une artérite • Par la palpation des pouls tibiaux postérieurs et pédieux • Par l’auscultation à la recherche d’un souffle fémoral • Par l’appréciation du temps de recoloration de la pulpe digitale • (normale inférieure ou égale à trois secondes) • Par l’étude du temps de décoloration de la semelle plantaire • pour une surélévation à 30°(normalement supérieure à 60 s) • de prévention renforcée

17. Critères diagnostiques de l’artérite • Abolition de deux pouls au même pied • Existence d’une claudication intermittente • Antécédent de chirurgie vasculaire artérielle sur le membre inférieur

18. A la recherche de déformations • Hallux valgus ou quintus varus • Orteils en griffe ou en marteau • Callosités • Proéminence de la tête des métatarsiens • Chevauchement d’orteil • Pied de charcot

19. Risques de plaie et d’amputation fonction des facteurs de risque Facteurs déclenchants:déformation 63%,hyperkératose 15%; trauma mineur 80%;soins d’autopédicurie:5%;oedeme 10 à 30%

20. C’est ainsi que l’on pourra intervenir avant que ne se constitue une plaie profonde

21. Sachons ne pas arriver à l’infection , en prévenant en amont

24. Photo de semelle, de chaussure de série haute , de soins d’hyperkératose De chaussette; De soins d’œdème Les dix commandements

25. Mais une fois que la plaie est survenue

26. Il faudra faire un examen attentif de la plaie et de son pourtour , du pied et du malade pour préciser Le degré de sepsis La part artériopathique Profondeur de la plaie ; éventuelle ostéite L’équilibre du diabète et d’éventuelles comorbidités

27. Dès lors que la plaie n’est pas uniquement superficielle , qu’il y a des signes cliniques d’infection ,il faudra y associer un bilan paraclinique de base qui comporte • Nf, crp • Radio de pied • Prélèvement bactériologique(cf) • Doppler artériel

28. 1: évaluation du degré de sepsis • Recueil des signes locaux d’inflammation, et leur extension • Température locale et générale • NF, CRP • Dès lors qu’il y a infection , il faudratoujours réaliser un prélèvement et ce avant mise en route de toute antibiothérapie

29. Réalisation du prélèvement de plaie • Aussi profond que possible • Après nettoyage superficiel au sérum physiologique de la lésion • Selon la place du prélèvement on utilisera écouvillon , aspiration ,curetage • Avant mise en route d’antibiothérapie++ • en faisant en sorte que l’examen bactériologique soit réalisé aussi rapidement que possible après le prélèvement • NB:il est recommandé actuellement d’éviter les antibiothérapies locales

30. Onclasse les plaies • selon la gravité de l’infection

31. Quelle est la profondeur de la plaie , y a-t-il ostéite? • NB: une plaie neuropathique est souvent beaucoup plus profonde que ne le laiserait présager le pertuis • NB: une plaie neuropathique fistulise fréquemment vers une articulation

32. Y a-il ostéite? • Contact osseux +++ • Radio • +/- scaner, IRM, • scintigraphie technetium-gallium

33. Les incidences thérapeutiques sont les suivantes

34. Les incidences thérapeutiques sont les suivantes • Sepsis implique antibiothérapie probabiliste, après prélèvement • Artérite implique probabilité de guérison faible si tcpo2 inférieure à 20;nécessité de démarche de revascularisation en parallèle • Ostéite impliquera antibiothérapie documentée (analyse d’un prélèvement osseux), prolongée (au moins trois mois),avec antibiotiques à pénétration osseuse; souvent résection osseuse

35. Les incidences thérapeutiques sont les suivantes • Il pourra rentrer à domicile si • inflammation modérée , pas de signes généraux • En cas de plaie artéritique ,il n’y a pas de nécrose • A domicile la décharge est certaine • Le malade a compris le mécanisme de la plaie et la corrigera • Il faudra hospitaliser si • Signes infectieux généraux • Cellulite étendue • Nécrose • Décharge se révèle être impossible à domicile

36. Les buts du traitement • Mise en décharge • Antibiothérapie après prélèvement • Contrôle glycémique strict • Faire bilan vasculaire • Guider les pansements • HBPM,VAT

37. 1:la décharge • « La première urgence , c’est la décharge » • Elle peut se faire de différentes façons: • Alitement • Fauteuil roulant • Canes • Chaussures de décharge • Bottes en résine

38. 1:la décharge • « La première urgence , c’est la décharge »

39. 1:la décharge • « La première urgence , c’est la décharge »

40. 1:la décharge • « La première urgence , c’est la décharge »

41. 2:Faut-il antibioser? • Oui ,si signes inflammatoiresde taille supérieure à 2 cm • Après prélèvement • Probabiliste • Les germes les plus fréquents sont les • Cocci gram+:orbénine,augmentin,dalacine,pyostacine(ces deux derniers pouvant cependant être génants en cas de biopsie osseuse dans un second temps)

42. 3: soins locaux • Exérèse mécanique de hyperkératose (et jamais chimique) • Enlever à la curette la fibrine • Soigner mycose

43. 3: soins locaux • Exérèse mécanique de hyperkératose (et jamais chimique)

44. 3: soins locaux • Soins locaux:le choix du pansement

45. 4:la démarche vasculaire • En cas d’argument clinique ou par doppler d’une artérite, faire tcpo2 • si tcpo2 inférieure à 20, nécessité autant que faire se peut, d’un geste de revascularisation • Avant réalisation de ce geste, nécessité d’une artériographie ou d’une angioIRM(éventuellement couplé au geste chirurgical) • Le geste vasculaire (avec en parallèle antibiothérapie efficace ) précèdera le plus souvent le geste orthopédique

46. Quelle est la part artériopathique • Pouls • Auscultation fémorale • Temps de recoloration • +/- Doppler artériel • +/- Tcpo2 • +/- Artériographie, si geste envisagé

47. 5:apport du chirurgien orthopédiste • Rarement en urgence (choc septique , gangrène gazeuse) • Pour draîner et débrider une plaie • Pour éxérèse d’os infecté et tout particulièrement arthrite septique • Pour à distance corriger les déformations